不同入路髂筋膜阻滯對髖關節骨折手術患者行椎管內麻醉體位擺放的鎮痛效應

劉廣海

(鹽城市第一人民醫院麻醉科,江蘇 鹽城 224000)

髖關節骨折在中老年群體中非常常見,多由于直接或間接暴力引起,患者主要表現為疼痛、畸形、活動受限等癥狀,對其正常生活帶來極大困擾,威脅身體健康[1]。髖關節置換術為治療此病的有效方法,椎管內麻醉為常用麻醉方法,可保證手術的順利進行,改善患者預后,降低術后并發癥[2]。但椎管內麻醉患者需呈側臥位,患者配合難度大,若體位擺放不正確,會增加椎管內穿刺困難,增加麻醉失敗率,影響手術效果。報道顯示,髂筋膜阻滯方式有助于緩解患者術后疼痛,但關于采取何種入路方式進行髂筋膜阻滯的鎮痛效果更好報道鮮見,且探討并不深入[3]。本文選擇行椎管內麻醉的髖關節骨折手術患者作為研究對象展開分析。

1 資料與方法

1.1一般資料:于我院2021年1月～2021年12月行椎管內麻醉的髖關節骨折手術患者中抽取80例,以抽簽法分為對照組和觀察組各40例。對照組男23例,女17例;年齡65～80歲,平均(72.50±6.45)歲;體重指數(BMI)18～24 kg/m2,平均(21.00±2.12)kg/m2;美國麻醉醫師協會(ASA)分級:Ⅱ級28例,Ⅲ級12例。觀察組:男21例,女19例;年齡66～80歲,平均(73.00±6.40)歲;BMI 17～25 kg/m2,平均(21.00±2.15)kg/m2;ASA分級:Ⅱ級29例,Ⅲ級11例;兩組資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。診斷標準:參考《髖骨骨折診治臨床指南》[4],確診為髖關節骨折。納入標準:符合診斷標準;具有疼痛、畸形、活動受限等癥狀;年齡65～80歲;ASA分級Ⅱ～Ⅲ級;患者知曉且簽署協議書,經過本院醫學倫理委員會批準。排除標準:合并惡性腫瘤疾病;肝、腎功能障礙;嚴重心、腦、血管疾病;具有椎管內麻醉禁忌證;麻醉藥物過敏史;外周神經病變、深靜脈血栓;具有精神類疾病或病史;資料不完整;配合度差。

1.2方法:對照組給予腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯:取仰臥位,于腹股溝韌帶中點下方1～2 cm、平行腹股溝韌帶處,放置超聲探頭,將探頭位置進行滑動,尋找股動脈,滑動探頭至外側,可見縫匠肌、髂肌間的髂筋膜間隙。以平面內法,由外側至內側進行穿刺,針尖至髂筋膜間隙時回抽,并注入2 ml生理鹽水,詳細觀察擴散情況。若擴散良好,給予30 ml的0.33%羅哌卡因。阻滯20 min后,擺放患者為側臥位,取L3～4間隙,行椎管內麻醉,于蛛網膜下腔、給予2.5～3 ml的0.5%羅哌卡因,于頭端、將硬膜外導管置入,將阻滯平面控制在T6～8左右。觀察組給予腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯:患者取仰臥位,應用便攜式超聲線陣探頭,將探頭放置于患側髂前上棘、肚臍之間,滑動探頭,至顯示圖像較佳,以平面內法,由外側進針、針尖至髂筋膜間隙時回抽,注入生理鹽水2 ml,仔細觀察擴散情況,若擴散良好,給予30 ml的0.33%羅哌卡因。

1.3觀察指標:對比兩組阻滯前、阻滯20 min后、擺體位時鎮痛效果[疼痛視覺模擬評分法(VAS)],麻醉操作成功率、股外側皮神經阻滯成功率,術后0～<6 h(T0)、術后6～<12 h(T1)、術后12～<24 h(T2)、術后24～<36 h(T3)、術后36～48 h(T4)自控鎮痛次數(PCA),不良事件發生率。鎮痛效果評分標準:采用VAS評分,0分表示無痛,10分表示劇痛,分值高低與疼痛程度正相關[5]。分別于T0、T1、T2、T3、T4時,記錄兩組患者進行自控鎮痛的次數。不良事件發生率=(譫妄+惡心嘔吐+焦慮+思維紊亂)/總例數×100%。

1.4統計學分析:采用統計學軟件SPSS22.0處理數據,采用χ2及t檢驗。

2 結果

2.1兩組鎮痛效果、麻醉操作成功率、股外側皮神經阻滯成功率對比:阻滯前,兩組VAS評分對比,差異無統計學意義(P>0.05);阻滯后20 min、擺體位時,與對照組比較,觀察組VAS評分更低,差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較,觀察組麻醉操作成功率、股外側皮神經阻滯成功率更高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鎮痛效果、麻醉操作成功率、股外側皮神經阻滯成功率對比

2.2兩組術后不同時間點PCA次數對比:T0時,兩組PCA次數對比,差異無統計學意義(P>0.05);T1、T2時,觀察組PCA次數更少,差異有統計學意義(P<0.05);T3、T4時,兩組PCA次數對比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3兩組不良事件發生率對比:與對照組不良事件發生率[20.00%(8/40),譫妄2例,惡心嘔吐2例,焦慮3例,思維意亂1例]比較,觀察組不良事件發生率[2.50%(1/40),焦慮1例]更低,差異有統計學意義(χ2=4.507,P=0.003 3)。

3 討論

髖關節骨折手術可有效緩解患者癥狀,改善病情,具有一定療效[6-7],但值得注意的是,患者術后疼痛劇烈,多因畏懼疼痛不敢進行功能鍛煉,影響手術療效及術后康復[8-10]。椎管內麻醉主要通過將局麻藥注入椎管內的不同腔隙、可對相應脊神經傳導功能進行可逆性阻斷及減弱,但對患者進行椎管穿刺之前,患者需采用側臥位,而變換體位會對患者造成劇烈的疼痛感,導致患者配合度差、還易出現焦慮感,增加穿刺難度,對手術的順利進行造成不利的影響。

髂筋膜主要位于股鞘后方的潛在腔隙,前方為髂筋膜、后方為髂腰肌,髂筋膜阻滯可對患者股神經、股外側皮神經、閉孔神經等進行有效阻滯,從而發揮良好的鎮痛作用[11-13]。但現階段,關于不同入路髂筋膜阻滯對該手術椎管內麻醉患者體位擺放的鎮痛效果有待進一步分析。本研究提示,相較于腹股溝韌帶下髂筋膜阻滯,腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯對患者體位擺放的鎮痛效果更好。研究數據還顯示,與對照組比較,觀察組麻醉操作成功率、股外側皮神經阻滯成功率更高,分析原因可能為,髖關節手術的切口極大部分是受外側皮神經所支配,而腹股溝韌帶下入路的股外側皮神經阻滯成功率較低,從而會在一定程度上影響鎮痛效果;而腹股溝韌帶上入路方式,可對股外側皮神經進行有效的阻滯,從而有助于為手術提供更有效的區域鎮痛,鎮痛效果更好[14]。

本研究提示,兩種入路方式均具有一定的鎮痛效果,可減少PCA次數,但與腹股溝韌帶下入路方式進行比較,腹股溝韌帶上入路的鎮痛效果維持時間更長,鎮痛效果更佳。分析原因為:腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯中,藥物可通過髂腰肌表面、向頭端進行擴散并不斷增加,且注射點與股外側的皮神經距離比較近,對于股外側皮神經分支比較早的患者,可在其分支發出前、及時進行充分阻滯,有助于提高鎮痛效果[15]。此外,本研究提示,腹股溝韌帶上入路的不良事件更少,安全性更高。分析原因可能為腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯,對患者鎮痛效果明顯且維持時間更長,可減少患者麻醉時的焦慮感,提高配合度,有助于促進手術的順利進行。而經腹股溝韌帶下入路阻滯方式,與目標神經相距較遠,阻滯時需要更多的藥量,從而會在一定程度上增加患者不良反應發生風險,影響患者預后。而經腹股溝韌帶上入路,股外側皮神經、股神經之間的距離較近,較小容量注射便可對兩支神經同時進行阻滯,且更易發揮阻滯效果,可減少不良事件的發生。