小劑量艾司氯胺酮對(duì)不同靶濃度瑞芬太尼術(shù)后痛覺(jué)敏化的預(yù)防效應(yīng)

王嘉煒,紀(jì)宏新,黃 靜,高 軍

(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 香港中文大學(xué)(深圳)附屬第二醫(yī)院麻醉科,廣東 深圳 518172)

麻醉是臨床手術(shù)治療必須實(shí)施的措施,通過(guò)麻醉藥物對(duì)人的中樞神經(jīng)和(或)周圍神經(jīng)系統(tǒng)起到抑制作用,這種功能抑制屬于可逆性的,目的是使人的痛覺(jué)喪失[1]。據(jù)調(diào)查顯示,多數(shù)患者在手術(shù)中會(huì)接受瑞芬太尼,由于瑞芬太尼起效快和維持時(shí)間短的特點(diǎn),常被用于術(shù)中麻醉維持[2]。瑞芬太尼是一種常用的麻醉藥物,具有麻醉效果快的特點(diǎn),但其持續(xù)時(shí)間較短,需持續(xù)用藥才可以持續(xù)發(fā)揮麻醉效果[3]。瑞芬太尼的副作用為惡心、心動(dòng)過(guò)緩等。相關(guān)研究認(rèn)為:瑞芬太尼長(zhǎng)時(shí)間、大劑量的應(yīng)用,很容易產(chǎn)生痛覺(jué)敏化表現(xiàn)[4]。痛覺(jué)敏化是神經(jīng)系統(tǒng)致敏的結(jié)果,其機(jī)制非常復(fù)雜,可能與下行易化系統(tǒng)、內(nèi)源性神經(jīng)肽的產(chǎn)生和釋放、中樞谷氨酸能系統(tǒng)的激活和遺傳因素有關(guān)[5]。痛覺(jué)敏化的發(fā)生是患者術(shù)后誘發(fā)惡性心血管事件主要原因,嚴(yán)重影響到患者預(yù)后,因此避免瑞芬太尼術(shù)后痛覺(jué)敏化顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1一般資料:以隨機(jī)抽樣法為分組依據(jù),將本院抽取的120例全身麻醉?yè)衿谑中g(shù)患者分為研究1組(誘導(dǎo)及維持瑞芬太尼靶濃度2 ng/ml)、研究2組(靶濃度4 ng/ml)、研究3組(靶濃度6 ng/ml)各40例,均于2020年1月～2021年1月期間在本院接受治療,本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(批準(zhǔn)文號(hào):IRB-2020-019)。納入標(biāo)準(zhǔn):①ASAⅠ或Ⅱ級(jí);②未對(duì)本文藥物過(guò)敏;③所有患者均符合手術(shù)指征;④病歷資料完整,中途未退出者。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心肺功能疾患以及肝腎功能異常;②伴有不同程度認(rèn)知障礙者;③對(duì)本文藥物過(guò)敏者;④精神認(rèn)知功能異常者。患者知情同意,本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。各組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 一般資料對(duì)比

1.2方法:麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈注射艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336,規(guī)格:2 ml∶50 mg)0.25 mg/kg,連接麻醉深度監(jiān)測(cè)(BIS)閉環(huán)靶控儀(BCP-100),采用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037;規(guī)格:2 ml∶2 mg)0.05 mg/kg和舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H 20054171;規(guī)格:1 ml∶50 μg)0.4 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),同時(shí)丙泊酚血漿靶濃度4 μg/ml,研究1組、研究2組、研究3組瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197;規(guī)格:1 mg/支)血漿靶濃度分別為2 ng/ml、4 ng/ml、6 ng/ml,當(dāng)BIS降至75以下時(shí)開(kāi)啟丙泊酚閉環(huán)模式,患者意識(shí)消失后給予上海恒瑞醫(yī)藥有限公司提供的阿曲庫(kù)銨(批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298;規(guī)格:25 mg/支)0.2 mg/kg,3 min后行氣管插管。丙泊酚和瑞芬太尼TCI維持至手術(shù)結(jié)束。

1.3觀察指標(biāo):①選擇三組研究對(duì)象的麻醉藥效持續(xù)時(shí)間、麻醉后睜眼反射恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間等三項(xiàng)內(nèi)容作為觀察指標(biāo)。②監(jiān)測(cè)并記錄患者血壓和心率:其中T0表示誘導(dǎo),T1表示插管即刻,T2表示切皮即刻,T3表示手術(shù)開(kāi)始30 min,T4表示縫皮,T5表示手術(shù)結(jié)束,記錄T0～T5各時(shí)間點(diǎn)患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、BIS,比較分析三組患者各時(shí)間點(diǎn)的心率、舒張壓以及收縮壓,以此評(píng)價(jià)三組患者應(yīng)激反應(yīng)情況。③記錄與評(píng)定兩組患者VRS評(píng)分:根據(jù)患者口述評(píng)定拔除氣管時(shí)、拔除后15 min、半小時(shí)的疼痛情況[6]、VAS評(píng)分(根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)定氣管拔除后、2 h、4 h、8 h疼痛情況,分?jǐn)?shù)越大,說(shuō)明疼痛越劇烈)[7]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1麻醉相關(guān)指標(biāo)對(duì)比:研究3組在麻醉藥效持續(xù)時(shí)間、麻醉后睜眼反射恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間均顯著短于研究1組、研究2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 各組麻醉相關(guān)指標(biāo)

2.2不同時(shí)間段的MAP、HR、BIS值對(duì)比:T2、T4、T5時(shí)研究2組的BIS值顯著高于研究1組、研究2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),T1、T4時(shí)研究1組的HR顯著高于研究2組、研究3組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),T1、T3、T4時(shí)研究1組的MAP顯著高于研究2組、研究3組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)間段的MAP、HR、BIS值對(duì)比

2.3拔管時(shí)與拔管后VRS評(píng)分:拔管時(shí)研究對(duì)象的VRS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),拔管15 min、拔管半小時(shí)后研究1組、研究2組VRS評(píng)分均低于研究3組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且研究1組與研究2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),拔管2 h、4 h及8 h后研究1組、研究2組VAS評(píng)分均低于研究3組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且研究1組與研究2組之間無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 拔管時(shí)與拔管后VRS、VAS評(píng)分分,n=40)

3 討論

瑞芬太尼屬于芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑之一,藥物劑量和鎮(zhèn)痛效果有直接聯(lián)系。此藥可快速溶解于細(xì)胞組織與血液中,因此,可在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮藥物效果,但持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短,需持續(xù)用藥才可以維持效果[8-9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[10]:患者長(zhǎng)時(shí)間、大劑量的應(yīng)用此藥后會(huì)產(chǎn)生痛覺(jué)敏化表現(xiàn)。臨床對(duì)引發(fā)此種現(xiàn)象的原因還不清楚,認(rèn)為瑞芬太尼借助和機(jī)體中的α-1-酸性糖蛋白結(jié)合,激活機(jī)體內(nèi)的不同μ受體,達(dá)到麻醉效果,停止用藥后,被激活μ受體再次恢復(fù)到麻醉前的狀態(tài),并將神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的N-甲基-D-天冬氨酸受體激活,形成較多脊髓強(qiáng)啡肽,使機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性明顯增強(qiáng)有關(guān)[11-12]。

痛覺(jué)敏化主要有三個(gè)臨床特征[13-14]:①外界刺激可增加的疼痛感覺(jué);②疼痛強(qiáng)度隨著時(shí)間的推移而增加;③疼痛可以擴(kuò)散到其他區(qū)域,而不僅僅是最初的部位。痛覺(jué)敏化的特征性表現(xiàn)為痛閾或耐痛閾的降低。痛覺(jué)敏化可能與大劑量阿片類藥物、長(zhǎng)期使用和濃度突然變化有關(guān)。痛覺(jué)敏化可由臨床常用的阿片類藥物誘發(fā)。瑞芬太尼具有起效快、作用時(shí)間短的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),與其他阿片類藥物相比,瑞芬太尼更容易被持續(xù)輸注誘導(dǎo)。痛覺(jué)敏化一旦發(fā)生,其不僅會(huì)加重患者的疼痛感受,且還會(huì)使其產(chǎn)生一系列不良情緒,如失眠、焦慮、恐懼等,因而對(duì)其術(shù)后恢復(fù)存在不利影響[15-16]。而通過(guò)對(duì)患者于麻醉誘導(dǎo)前使用小劑量艾司氯胺酮,則可對(duì)其痛覺(jué)敏化予以有效預(yù)防。本文研究顯示,表明小劑量艾司氯胺酮可在一定程度上有效預(yù)防痛覺(jué)敏化情況,其原因在于艾司氯胺酮通過(guò)阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體,增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性因子釋放,具有非常高的親和力,能夠以縮短配體門(mén)控通道的開(kāi)放頻率、平均開(kāi)放時(shí)間和降低電壓為途徑,發(fā)揮出拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體作用[17-18]。同時(shí)該藥物可以對(duì)患者的腦干以及其周圍系統(tǒng)產(chǎn)生興奮作用,能夠?qū)ν从X(jué)沖動(dòng)傳導(dǎo)向患者新皮層和丘腦的過(guò)程起到阻斷作用,在小劑量應(yīng)用該藥物情況下,能夠有效提升患者的安全性,獲取到顯著的鎮(zhèn)痛效果[19-20]。本研究還發(fā)現(xiàn),針對(duì)不同靶濃度瑞芬太尼的患者,小劑量艾司氯胺酮對(duì)痛覺(jué)敏化的預(yù)防效應(yīng)受到影響;本研究發(fā)現(xiàn),6 ng/ml瑞芬太尼靶濃度對(duì)手術(shù)患者麻醉效果最好,可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,但相比更低濃度的瑞芬太尼,6 ng/ml術(shù)后痛覺(jué)敏化更為明顯,患者術(shù)后疼痛感相比2 ng/ml、4 ng/ml的患者更高,因此在手術(shù)劑量的選擇上,應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行斟酌。

綜上所述,小劑量艾司氯胺酮對(duì)瑞芬太尼術(shù)后痛覺(jué)敏化具有一定的預(yù)防效應(yīng),但隨著瑞芬太尼濃度的提升,預(yù)防效應(yīng)呈下降趨勢(shì)。