艾司氯胺酮聯合丙泊酚應用于宮腔鏡下子宮內膜息肉電切的安全性及有效性

周丁香

(廣州市番禺區中心醫院麻醉科,廣東 廣州 511488)

子宮內膜息肉的臨床癥狀以異常子宮出血為主,部分患者會出現下腹痛,嚴重者可引發不孕癥。宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術是臨床治療該病的常見術式,術中宮頸擴張、牽拉等操作也會給患者造成疼痛,引起反射性迷走神經功能興奮,使患者出現應激反應。麻醉是該術式不可或缺的環節,安全、有效的麻醉方法,能夠保證手術順利完成,也能減輕患者疼痛與應激反應,對保證手術治療效果具有顯著意義。全身麻醉是該術式的常用麻醉方式,可滿足手術的麻醉需求,艾司氯胺酮是一種N-甲基-D-天冬氨酸受體非選擇性拮抗劑,低劑量給藥即可達到較好的鎮痛效果,其應用或能提高全身麻醉效果,減輕患者疼痛及應激反應。本研究將艾司氯胺酮應用于宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術麻醉中,觀察其與丙泊酚聯合應用對麻醉相關指標、術后疼痛程度、認知功能、應激反應指標以及不良反應的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2021年2月～2022年2月在廣州市番禺區中心醫院收治的100例宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術患者,按照完全隨機數字表研究法分成對照組和試驗組,每組50例。對照組:年齡23～59歲,平均(43.46±8.49)歲;體重指數21～29 kg/m2,平均(25.17±2.03)kg/m2;孕次1～4次,平均(2.20±0.56)次;產次1～3次,平均(1.35±0.40)次;已婚43例,未婚7例;放置宮內節育器39例,未放置宮內節育器11例。試驗組:年齡23～59歲,平均(43.49±8.45)歲;體重指數21～29 kg/m2,平均(25.20±2.05)kg/m2;孕次1～4次,平均(2.23±0.54)次;產次1～3次,平均(1.38±0.39)次;已婚43例,未婚7例;放置宮內節育器40例,未放置宮內節育器10例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2納入標準:①年齡23～59歲;②經臨床癥狀、婦科檢查、影像學檢查等證實,滿足子宮內膜息肉診斷規定,臨床上出現不同程度的異常子宮出血、白帶增多、月經不調、下腹痛等癥狀;③擇期行宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術治療,符合手術指征;④美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為I～II級;⑤對研究內容知曉、同意。

1.3排除標準:①精神病;②惡性腫瘤;③宮頸疾病;④心肝腎等主要臟器疾病;⑤孕產婦;⑥凝血功能障礙;⑦近1個月服用止痛藥;⑧對研究藥物過敏。

1.4方法:兩組術前均禁食禁飲,入室后建立靜脈通路,面罩吸氧(氧流量3 L/min),監測生命體征。對照組應用2.5 mg/kg丙泊酚(北京費森,國藥準字HJ20160671)進行麻醉誘導;試驗組應用0.5 mg/kg艾司氯胺酮(江蘇恒瑞,國藥準字H20193336)+1.0 mg/kg丙泊酚進行麻醉誘導。兩組均靜脈全身麻醉,術中泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)進行麻醉維持,同時根據患者的體動(皺眉、呻吟、肢動)發生情況酌情追加丙泊酚用量,體動則靜推丙泊酚0.5 mg/kg。術中收縮壓降低水平>20%基礎值,則靜注麻黃堿(成都倍特,國藥準字H32021530)6 mg;術中收縮壓上升水平>20%基礎值,則靜注烏拉地爾(Takeda,進口藥證號H20160363)10 mg;術中心率<50次/min,則靜注阿托品(湖北興華,國藥準字H42020590)0.5 mg;術中血氧飽和度<90%,則予以手動托下頜或面罩加壓給氧輔助通氣。術后于恢復室觀察0.5 h,患者意識清醒且無不適癥狀后送至病房。

1.5觀察指標

1.5.1麻醉相關指標:包括麻醉起效時間、呼之睜眼時間、定向力恢復時間、意識恢復時間。

1.5.2丙泊酚用藥情況:丙泊酚用量、丙泊酚追加率。

1.5.3術后疼痛程度:于術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h,應用視覺模擬評分法(VAS)進行評估,該方法借助長度10cm的標尺,標尺上標注0～10數字,0代表無痛,10代表最劇烈的疼痛,指導患者根據自己感覺的疼痛程度將滑動游標放于相應的數字處。

1.5.4認知功能:于術前、術后1 d,運用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)進行評估,滿分30分,<26分表示存在認知功能障礙。

1.5.5應激反應指標:包括血清皮質醇(FC)、心鈉素(ANP)、血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE),于術前、術后1 d采集靜脈血進行檢測,FC、ANP采用非平衡放免法,E、NE采用改良熒光法。

1.5.6術中體動與呼吸抑制發生率。

1.5.7不良反應發生情況:不良反應包括惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、嗜睡,計算總發生率。

2 結果

2.1麻醉相關指標比較:試驗組麻醉起效時間、呼之睜眼時間、定向力恢復時間、意識恢復時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 麻醉相關指標比較

2.2丙泊酚用藥情況比較:試驗組丙泊酚用量與追加率少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3術后疼痛程度比較:試驗組術后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術后疼痛程度比較分,n=50)

2.4認知功能比較:試驗組術前MMSE評分(28.59±2.15)分,對照組(28.53±2.18)分,兩組差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組術后MMSE評分[(27.11±1.34)分]高于對照組[(25.20±1.57)分],差異有統計學意義(t=6.532,P<0.05)。

2.5應激反應指標比較:試驗組術后1 d的FC、ANP、E、NE低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 應激反應指標比較分,n=50)

2.6術中體動與呼吸抑制發生率比較:試驗組術中體動發生率[2.00%(1/50)]低于對照組[14.00%(7/50)],差異有統計學意義(χ2=4.891,P<0.05),兩組呼吸抑制發生率相近,差異無統計學意義(χ2=0.154,P>0.05)。

2.7不良反應發生情況比較:試驗組不良反應發生率[惡心嘔吐1例(2.00%),頭暈1例(2.00%),4.00%(2/50)]低于對照組[惡心嘔吐4例(8.00%),頭暈2例(4.00%),皮膚瘙癢1例(2.00%),嗜睡1例(2.00%),16.00%(8/50)],差異有統計學意義(χ2=4.000,P<0.05)。

3 討論

子宮內膜息肉多采取手術治療,其中宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術為微創術式,效果好,且并發癥少,術后恢復較快,在臨床中獲得了廣泛應用。但是,因為女性宮頸部位的神經豐富,術中操作可導致患者出現明顯的應激反應,嚴重時會影響手術進程。另外,術后疼痛是手術的常見并發癥,疼痛會加重應激反應,也會影響患者的身心舒適與術后恢復,鎮痛效果不佳者甚至會遺留后遺癥而形成慢性疼痛,繼而影響生活質量。因此,為患者選擇一種安全、有效的麻醉方法非常重要。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥,具有起效快、半衰期短、毒性小、可控性好的優點,可獲得充分的麻醉深度,能夠滿足手術的麻醉需求,其良好的藥理學特點使其成為臨床一種應用廣泛的靜脈麻醉藥物;但不足的是單用丙泊酚進行麻醉誘導所需的劑量較大,而大劑量丙泊酚的不良反應發生率較高,也可能導致自由基釋放、鈣離子流失,嚴重者會出現心肌損傷,這對患者術后恢復非常不利。艾司氯胺酮是一種新藥,有較好的鎮痛作用,可通抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體,降低中樞敏化與痛覺過敏,繼而減輕疼痛。該藥同時也是一種抗抑郁藥,可抑制大腦韁外側神經元來激發N-甲基-D-天冬氨酸受體依賴性突觸的活性,使抑郁情緒得到改善;該藥還可作用于海馬體,影響腦源性神經營養因子水平,繼而對患者的認知功能起到一定的改善作用。因此推斷,將艾司氯胺酮應用于宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術麻醉中,能夠在一定程度上提高鎮痛效果,且能預防術后認知功能障礙的發生。

本研究分析發現,加用艾司氯胺酮不僅能夠減少丙泊酚用量,還能提高麻醉效果,分析原因,與該藥的鎮痛作用有關,還與該藥靜脈注射30s起效、清除半衰期短、蘇醒快有關。艾司氯胺酮具有較好的鎮痛效果,可減輕術后疼痛,有利于患者術后恢復,具有一定的現實意義。麻醉會影響認知功能,而認知功能障礙會影響患者的生活質量及術后恢復,所以減輕麻醉對患者認知功能的影響非常重要。本文顯示,艾司氯胺酮對海馬神經元有抑制作用,可減少植物神經損傷,因此能保護認知功能不受損,與Tu、Wang的報道基本一致。應激反應雖是一種正常的生理特征,但強烈的應激反應會刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統,導致E、NE分泌增加。本研究說明艾司氯胺酮可有效減輕患者的應激反應,減少機體創傷。艾司氯胺酮聯合丙泊酚麻醉的術中鎮靜鎮痛完全,可預防患者術中體動,且不增加呼吸抑制發生率。而安全性方面,不良反應發生率較低,安全性更好。

綜上所述,艾司氯胺酮聯合丙泊酚應用于宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術麻醉中的效果較好,可減少丙泊酚用量,減輕患者術后疼痛,且對患者認知功能與應激反應指標的影響小,術中體動與呼吸抑制發生率低,不良反應少,安全性及有效性高,值得應用。