急性腦炎腦膜炎癥候群監測在流行性乙型腦炎監測中的應用

張曉宇,杜紅忠,張進保,任萬良

流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經媒介蚊蟲叮咬引起的中樞神經系統損傷的急性傳染病,是一種人獸共患的自然疫源性疾病, 嬰幼兒和老年重型患者病死率較高,約5%～20%的幸存者留有失語、肢體癱瘓、視神經萎縮、意識障礙等后遺癥[1]。1952-1971年,我國乙腦的平均發病率為11.90/10萬,乙腦疫苗納入免疫規劃后,乙腦年平均發病率為0.12～0.16/10萬[2]。陜西省是我國乙腦高發省份之一,寶雞市歷史上曾連續6年乙腦發病居陜西省前3位,約6年1個發病高峰期[3]。急性腦炎/腦膜炎癥候群(Acute Meningitis/Encephalitis Syndrome,AMES)監測是全球疾病監測中的一個重點目標,寶雞市于2013年啟動AMES監測項目后,乙腦年發病率均高于全省平均發病率[4-5],有54.43%(86/158)的乙腦確診病例住院期間診斷為非疑似乙腦病例。本研究基于AMES監測,對監測病例的臨床特征進行分析,探討AMES在乙腦監測中的作用。

1 資料與方法

1.1 AMES監測方法 選取門診量較大的6所市級和3所縣級綜合醫院作為AMES監測試點醫院。省、市、縣區疾病預防控制中心(CDC)、監測醫院各有AMES專管人員,具體職責如下:省CDC負責項目總技術指導,制定監測方案,負責目標菌株聚合酶鏈反應(PCR)核酸檢測和病例最后分類。寶雞市CDC負責病例報告審核、標本收集和保存、乙型腦炎病毒IgM(Japanese encephalitis virus, JEV)檢測和結果錄入、向省CDC運送PCR檢測和乙腦JEV陽性復核標本等工作。縣區CDC負責轄區監測醫院報告病例的個案調查、個案庫錄入、標本的收集和上送。各監測醫院負責病例報告、血清和/或腦脊液標本收集、血和腦脊液生化檢測。

1.2 AMES監測 病例定義以“急性起病,發熱、頭痛、嘔吐等癥狀,伴不同程度意識障礙或腦膜刺激征”等臨床表現的病例作為AMES監測病例[5]。

1.3 生化檢測監測 醫院采集病例血液和腦脊液標本,由醫院檢驗科開展常規生化檢測,包括腦脊液蛋白質定性、白細胞定性、葡萄糖定量、氯化物含量。

1.4 確診乙腦病例來源與分組 寶雞市于2004年建立了“流行性乙型腦炎監測信息報告管理系統”,疫情報告人按規定的時限通過全國傳染病報告信息系統報告所有的乙腦病例或疑似病例,并盡快完成血清和/或腦脊液標本乙腦IgM檢測和病例最終分類等。對AMES監測中的乙腦疑似病例按照“全國流行性乙型腦炎監測方案”要求,對每一例乙腦疑似病例按照統一的個案調查表完成調查,并在4日內完成乙腦IgM檢測,對非疑似乙腦病例均開展乙腦IgM 檢測,但無嚴格的時限要求,對檢出的陽性乙腦IgM病例后期進行補報。2013-2021年寶雞市乙腦數據來源于AMES監測,2005-2012年寶雞市乙腦數據和全省乙腦數據均來源于全國傳染病報告信息系統。對確診的158例乙腦病例按照入院診斷分為乙腦疑似病例組和非乙腦疑似病例組,對兩組病例臨床特征進行分析。

1.5 質量控制 根據AMES監測方案,省疾控中心對所有項目監測點管理員和實驗室相關人員進行了統一培訓,腦脊液和血清標本均在冷藏條件下轉運至市疾控實驗室。JEV IgM檢測試劑盒(上海貝西生物有限公司),均在有效期內使用,陽性判斷標準參照檢測試劑盒說明書,省CDC對所有的JEV IgM陽性標本進行復核,并每年抽取10%的JEV IgM陰性標本進行復核。

1.6 分析方法 2013-2018年7月的監測數據采用Epidata數據庫錄入和導出,2018年8月-2021年的數據直接錄入AMES監測管理系統,運用描述流行病學方法,使用SPSS 22.0進行數據分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 監測概況 2013-2021年寶雞市累計報告AMES病例2 636例,各年分別報告84例、191例、233例、347例、427例、319例、313例、308例、414例。

2 636例監測病例中,入院診斷為病毒性腦炎/腦膜炎占51.78%、細菌性腦膜炎占24.05%。其它腦炎/腦膜炎和其它診斷占24.17%。其中疑似乙腦(5.92%)、病毒性腦炎(41.16%)、化膿性腦膜炎(23.75%)、病毒性腦膜腦炎(2.24%)、病毒性腦膜炎(2.47%)、結核性腦膜炎(0.30%)、其它腦炎(4.82%)、其它診斷(19.01%)、其它腦膜炎(0.34%)。

對2 636例監測病例均進行了實驗室乙腦IgM抗體檢測,乙腦IgM陽性158例,陽性率為5.99%,其中72例(45.57%)從疑似乙腦病例中檢出,86例(54.43%)從病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、病毒性腦膜腦炎/腦膜炎、結核性腦膜炎、其它腦炎/腦膜炎、其它診斷中檢出。血清和腦脊液乙腦IgM抗體雙陽性97例 (61.39%),血清中乙腦IgM抗體陽性32(20.25%),腦脊液中乙腦IgM抗體陽性29例 (18.35%),見表1。

表1 寶雞市2013-2021年AMES監測病例乙腦IgM抗體檢測情況

2.2 乙腦確診病例臨床特征和生化檢測結果 158例乙腦確診病例中,72例入院診斷為疑似乙腦病例,86例為非疑似乙腦病例,其中市級三級醫院的非疑似乙腦病例數多于縣級醫院 (χ2=13.15,P<0.05)。臨床表現為頭痛、惡心、嘔吐、抽搐比例在疑似和非疑似乙腦病例中無統計學意義 (均P>0.05)。發熱、意識障礙、頸項強直、腦膜刺激征在疑似乙腦病例組高于非疑似乙腦病例組 (均P<0.05)。

158例確診病例腦脊液生化檢測顯示,73.42%的病例腦脊液透明、80.38%蛋白定性升高、 61.39%的白細胞升高, 60.12%的病例葡萄糖正常,59.49%的病例氯化物正常。入院診斷為乙腦的疑似病例和非乙腦疑似病例的腦脊液形狀、蛋白含量、白細胞計數、葡萄糖和氯化物含量無統計學差異(均P>0.05) (表2)。

表2 158例乙腦確診病例臨床特征和腦脊液生化檢測結果分析

2.3 2005-2021年寶雞市和陜西省乙腦的發病率概況 啟動監測項目前的2005-2012年寶雞市共報告乙腦病例134例,年平均發病率為0.40/10萬,陜西省乙腦年平均發病率為0.41/10萬,乙腦發病與全省發病率水平一致(χ2=0.235,P>0.05)[6]。啟動監測項目后的2013-2021年全市乙腦發病161例,年平均發病率為0.48/10萬,陜西省年平均發病率為0.23/10萬,明顯高于全省年發病率水平(χ2=26.05,P<0.05)。2005-2012年寶雞市乙腦病例數占全省病例數為10.65%(134/1 258),2013-2021年為16.58%(161/971) (χ2=12.77,P<0.05)(圖1)。

圖1 2005-2021年寶雞市和陜西省乙腦發病率)

3 討 論

寶雞市乙腦發病歷史上多次出現流行、大流行,上世紀六七十年代,有8個年份發病率比較高,超過10/10萬,其中1975年發生大流行,發病率達23.06/10萬,隨著乙腦疫苗的廣泛推廣和應用,發病率明顯下降,2001年后乙腦年發病率基本上波動在1.00/10萬左右,2007年后更是降至1/10萬以下[3]。Lope等[7]研究發現病毒性腦炎腦膜炎或其他腦炎/腦膜炎的JEV陽性率為3.36%～16.67%,因此,寶雞市乙腦發病下降及病例報告質量值得進一步的驗證。急性腦炎/腦膜炎癥候群主要是由細菌和病毒引起的以中樞神經系統損害為主的傳染病,以實驗室病原學檢測為基礎的AMES監測能夠最大限度地發現乙腦病例,可評價法定傳染病的監測質量,為乙腦監測提供經驗[8]。

本研究基于AMES監測,評估了該地區的乙腦發病情況,2 636例AMES監測病例中確診乙腦158例,陽性率為5.99%,與廣西開展的AMES監測中乙腦陽性率為5.67%的結果一致[9]。項目監測顯示,45.57%的確診乙腦病例最初診斷為疑似乙腦,而54.43%的確診病例住院期間診斷為其他診斷或病毒性腦炎/腦膜腦炎,化膿性腦膜炎中也有乙腦檢出。漏診的乙腦病例中,其他診斷和病毒性腦炎占66.28%,這可能與臨床醫生的判定有關,在沒有支持性的實驗室結果時,醫生一般會將乙腦病例診斷為病毒性腦炎或其他診斷[10]。因此,從常規乙腦監測來看,醫院對疑似乙腦及時填寫臨床傳染病報告卡,錄入乙腦報告信息管理系統,疾控機構按照乙腦監測方案進行疫情處置、血清和/或腦脊液采集、乙腦IgM檢測,而入院期間未診斷為疑似乙腦的病例則會被遺漏。

發熱、抽搐和意識障礙是乙腦病例最常見的臨床表現,許多患者在入院時出現腦膜刺激征[11]。本研究顯示,疑似乙腦病例組和非乙腦疑似病例組患者入院時,大多有頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、強直性痙攣和嗜睡的表現,但發熱、意識障礙、頸項強直和腦膜刺激征表現的患者在疑似乙腦組明顯高于非疑似乙腦組,表明乙腦組癥狀和體征比非乙腦組明顯,易于識別[12]。候玉婷等[13]研究認為,腦脊液細胞學檢查可為乙腦患者的診斷提供實驗室參考依據,腦脊液白細胞數增高、蛋白質升高、葡萄糖和氯化物正常。本研究對住院期間診斷為疑似乙腦和非疑似乙腦病例的腦脊液生化結果進行比較,大多數患者腦脊液外觀清晰、透明。由此提示臨床醫生對所有腦炎患者開展腦脊液生化檢測,可根據腦脊液炎性反應,蛋白、葡萄糖和氯化物含量進行乙腦病例的初步診斷,進而減少乙腦病例漏診和誤診。

癥候群監測與傳統傳染病監測系統的區別之一是數據收集先于臨床診斷,可先于臨床或實驗室診斷進行疫情的報告[14]。目前,乙腦病例的發現主要是被動監測,依靠醫療單位報告。但大多乙腦患者臨床癥狀不典型,腦脊液生化檢測結果與監測方案中描述有所變化,20.73%～29.2%患者腦脊液外觀渾濁,部分患者葡萄糖和氯化物水平升高,導致臨床醫生將這些病例歸為病毒性腦炎/腦膜炎或其它診斷而漏報[15]。本研究顯示,市級三級綜合醫院乙腦漏診比例高于縣級醫院,95%以上的乙腦病例發生在寶雞地區的乙腦流行季節7-9月,說明腦炎腦膜炎的癥狀體征并非特異性,僅靠臨床表現和生化檢測對其診斷的準確性有一定的影響。由此提示醫療單位可結合臨床癥狀,對腦脊液有炎性反應的患者盡早開展乙腦IgM檢測,尤其是在乙腦發病高峰季節。也提示應對市級綜合醫院加強AMES監測項目的培訓,進一步提升臨床醫生對乙腦病例的鑒別診斷能力,從而減少乙腦病例的漏診和誤診。

開展以實驗室病原學檢測為基礎的急性腦炎腦膜炎癥狀監測,可最大限度地發現乙腦病例,揭示真實的乙腦發病規律[16]。寶雞市在2005-2012年乙腦發病率與陜西省發病率水平一致,在2013年啟動AMES監測項目后,對各項目試點醫院每年進行監測方法和實驗室檢測培訓,AMES監測病例數上升,提高了乙腦監測敏感性,對誤診和漏診的乙腦病例及時反饋到醫療機構,并在乙腦監測系統進行補報,致2013年后確診乙腦病例明顯高于全省水平。

綜上,AMES監測有利于提高疾病監測敏感性、幫助臨床醫生提升診斷水平,并對密切醫防合作和疾病監測起到積極地指導作用。

利益沖突：無