全科診療模式結合度洛西汀治療對纖維肌痛綜合征患者心理狀況、睡眠質量及血清細胞因子的影響

周志安 邊樹偉 李洋 李明 孟愛霞 張文慧

承德市中心醫院全科醫學科（河北承德 067000）

纖維肌痛綜合征（fibromyalgia syndrome，FMS）好發于女性，以20～70歲為主，病因不明，典型特征為全身疼痛、軀體不適，多伴睡眠異常、抑郁等精神問題，患者較為痛苦，生活質量差［1-2］。目前臨床處理FMS多采取抗抑郁藥物、心理治療等，度洛西汀屬于抗抑郁藥物，除抗抑郁效果明顯外，還能減輕軀體疼痛［3］。國外一項Meta分析表明度洛西汀能改善FMS患者纖維肌痛癥狀，其用量需依據患者實際確定［4］。由于FMS多伴焦慮抑郁、睡眠障礙等問題，為此從生物-心理-社會多個維度給予FMS全面干預十分必要［5］。有研究稱，運動等非藥物干預在FMS治療中有重要作用，能有效緩解FMS癥狀，且經濟安全［6］。李陽等［7］研究表明FMS診斷不容樂觀，需與頸腰椎疾病、心理科疾病等鑒別診斷，建議加強宣教，提高各科醫師，特別是疼痛科、骨科等專業醫師對FMS的認識。全科醫師被稱為健康守門人，涉及到生物、行為、社會等多個醫學，將其用于慢病診治更具科學性與針對性，有報道稱全科診療模式能更好地控制糖尿病患者血糖，促其生活質量改善［8］。但目前關于全科診療模式用于FMS的國內鮮有報道。對此本文擬行隨機、單盲、對照臨床試驗，分析全科診療模式結合度洛西汀在FMS患者中的應用效果，以發揮全科醫師在慢病診治中的優勢，這是本研究的創新之處，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以承德市中心醫院2019年1月至2021年12月診治的FMS患者為對象。納入標準：（1）符合FMS診斷標準［9］，全身疼痛出現至少3個月，多點按壓疼痛，伴睡眠障礙、焦慮抑郁癥狀；（2）年齡18～75歲；（3）均為原發性FMS；（4）認知正常，可配合填寫問卷、治療、采血；（5）知情并同意參與本研究。排除標準：（1）合并系統性紅斑狼瘡等疾病；（2）肝腎、凝血系統異常；（3）妊娠期或哺乳期；（4）合并精神科疾??；（5）度洛西汀過敏、近期有精神類藥物干預史。剔除標準：（1）依從性差；（2）療效難以評估；（3）資料不全；（4）中途退出。依據公式取α=0.05，β=0.1，Zα/2=1.96，Zβ=1.28，p=（p1＋p2）/2，c即兩樣本比值，考慮到樣本誤差、剔除、脫落等，最終確定樣本量105例。行隨機、單盲、對照臨床試驗，未對隨機方案進行隱藏，隨機數字表法將105例FMS患者分為研究組53例與對照組52例。研究組男20例，女33例，年齡20～70歲，平均（53.36 ±10.02）歲；病程5～100個月，平均（32.61 ± 6.75）個月；體質量指數18～27 kg/m2，平均（23.28 ±2.85）kg/m2；視覺模擬評分法（VAS）3～9分，平均（6.80 ± 1.46）分。對照組男17例，女35例，年齡18～68歲，平均（52.74 ± 9.60）歲；病程6～105個月，平均（33.00 ± 7.02）個月；體質量指數18.5～28 kg/m2，平均（23.34 ± 2.69）kg/m2；VAS評分3～10分，平均（6.67 ± 1.43）分。性別、VAS評分等上述一般資料兩組差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲取承德市中心醫院倫理委員會批準。

1.2 方法所有患者均接受常規心理、傳統運動等非藥物干預。此外對照組給予度洛西汀（Eli Lilly and Company，批準文號H20150284，規格：30 mg）口服，起初劑量30 mg/次，1次/d，用藥1周后上調到60 mg，1次/d。1療程4周，用藥2療程。研究組則采取全科診療模式結合度洛西汀干預，其中用藥同對照組。另全科診療模式具體操作：（1）建立個人檔案。為FMS患者建立個人健康檔案，第4周、8周對患者進行1次面對面隨訪，為患者提供精神安慰、情志調節、心理疏導，消除其緊張、焦慮情緒，且每次隨訪時間不低于30 min；對于病情相對嚴重的患者，適當增加隨訪次數。（2）建立醫聯體服務制。FMS患者家庭以自愿為原則，與全科醫生、團隊建立服務關系，團隊評估家庭的健康狀況，情感狀態，囑托家人對其身心進行照拂，根據評估結果制定家庭個性化管理方案；借助QQ群、微信、短信等社交平臺、通訊手段，將FMS健康管理、治療及預防知識向患者及家屬進行宣教。（3）一些家庭內部的矛盾沖突，常能引起、加重FMS患者不適癥狀，如酗酒、夫妻關系 、生活壓力等，若存在上述問題，給予家庭勸解，盡量為患者塑造溫馨的居家環境。（4）五禽戲干預。每天清晨在承德市科學技術局指導者的帶領下集體練習由國家體育總局頒布的健身氣功——五禽戲。從起勢調息，按至引氣歸無收功的順序進行練習，練習2～3遍。鍛煉時間為每次30～40 min，心率保持在最大心率的120%左右，以身體輕微出汗、不顯著感覺疲勞為度。如患者在熟練習得五禽戲運動要領后，可在家進行鍛煉，但需在溫度適宜、空氣流通、安靜的環境中進行。1療程4周，干預2療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效治療2個療程后通過癥狀、體征變化評估療效。疼痛癥狀不見，睡眠復常，工作無影響即痊愈；疼痛顯著改善，睡眠提升，日常工作能正常開展即顯效；疼痛及睡眠有所好轉，能進行較輕松工作及好轉；疼痛、睡眠等未緩解或加重即無效。總有效率即100%-無效率。

1.3.2 各項評分通過VAS評分［10］評價FMS患者疼痛情況，共0～10分，分數越高越疼痛。經由漢密爾頓焦慮評估量表（HAMA）［11］、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［11］評估FMS患者焦慮、抑郁情況，均0～4分評分法，＞7分即可能存在焦慮/抑郁，分數越高越焦慮/抑郁。采取匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）［12］評價FMS患者睡眠質量，共19個條目，0～21分，分數越低睡眠質量越好。均于治療前、治療2療程后由同一進行培訓合格醫師發放和指導，患者自評。

1.3.3 血清炎性細胞因子治療前、治療2療程后清晨空腹采血4 mL，以3 000 r/min離心15 min，通過酶聯免疫吸附法測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-1、IL-6水平，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。

1.3.4 安全性評價治療前后行血常規等檢查，記錄用藥出現的不良反應。

1.4 統計學方法應用SPSS 24.0統計學軟件對涉及數據分析。計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（）表示，t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效研究組總有效率96.23%，較對照組的82.69%差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組FMS患者臨床療效對比Tab.1 Comparison of clinical efficacy of two groups of FMS patients例（%）

2.2 各項評分治療前兩組FMS患者VAS等各項評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組FMS患者VAS、HAMA、HAMD及PSQI評分均下降且研究組均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組FMS患者VAS、HAMA、HAMD及PSQI評分對比Tab.2 Comparison of VAS，HAMA，HAMD and PSQI scores between the two groups of FMS patients ±s，分

表2 兩組FMS患者VAS、HAMA、HAMD及PSQI評分對比Tab.2 Comparison of VAS，HAMA，HAMD and PSQI scores between the two groups of FMS patients ±s，分

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別例數VAS治療前6.80 ± 1.46 6.67 ± 1.43 0.461 0.646研究組對照組t值P值治療后5.76 ± 2.13*8.23 ± 2.74*5.163＜0.001 53 52治療后3.00 ± 0.65*4.15 ± 1.02*6.903＜0.001 HAMA治療前26.27 ± 6.30 25.80 ± 7.02 0.361 0.719治療后9.60 ± 2.73*15.24 ± 4.01*8.439＜0.001 HAMD治療前23.00 ± 6.24 22.56 ± 6.91 0.343 0.733治療后9.12 ± 3.45*12.65 ± 3.89*4.922＜0.001 PSQI治療前13.70 ± 4.38 13.81 ± 3.86 0.136 0.892

2.3 血清炎性細胞因子治療前兩組FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平對比差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均下降且研究組均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平對比Tab.3 Comparison of serum levels of TNF-α，IL-1 and IL-6 in two groups of FMS patients ±s，ng/L

表3 兩組FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平對比Tab.3 Comparison of serum levels of TNF-α，IL-1 and IL-6 in two groups of FMS patients ±s，ng/L

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別例數TNF-α治療前53.58 ± 13.67 54.32 ± 13.58 0.278 0.781 IL-1 IL-6研究組對照組t值P值治療后24.96 ± 6.32*31.75 ± 6.08*5.609＜0.001 53 52治療后23.49 ± 5.14*30.14 ± 5.30*6.527＜0.001治療前67.85 ± 11.46 68.06 ± 11.52 0.094 0.826治療后31.40 ± 7.25*40.17 ± 8.93*5.530＜0.001治療前55.86 ± 14.37 56.21 ± 14.58 0.124 0.902

2.4 安全性評價研究組不良反應4例（7.55%），較對照組的10例（19.23%）差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組FMS患者不良反應對比Tab.4 Comparison of adverse reactions in FMS patients between the two groups例（%）

3 討論

FMS患者疼痛之余易發生焦慮、抑郁、失眠等心理、精神問題，增加其痛苦，對此建議行心理干預、精神類（如抗抑郁、抗驚厥）藥物綜合處理［13］。有研究發現FMS患者軀體癥狀與抑郁程度、睡眠質量相關，通過干針療法處理能有效緩解FMS患者焦慮抑郁癥狀及疼痛［14］。度洛西汀臨床常用于抗抑郁［15-16］，通過對5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素影響可減輕FMS患者抑郁癥狀；同時該藥物有中樞鎮痛的作用，適用于FMS患者疼痛改善［17］。BIDARI等［18］研究表明相比普瑞巴林，度洛西汀在緩解FMS患者疼痛上有明顯優勢，但其惡心累積風險更大?？隙硕嚷逦魍≡贔MS治療中的價值。本研究對照組經度洛西汀干預2療程（8周）后總有效率為82.69%，雖有效，但未達到理想狀態。且文中度洛西汀用藥后出現惡心嘔吐等不良反應，比例為19.23%，有一定的毒副反應。蔣峰等［19］研究發現相比普瑞巴林+度洛西汀，加以認知行為療法干預后患者疼痛、心理狀況緩解更明顯，能快速降低機體IL-6等炎癥指標。認為藥物聯合心理干預相比單一藥物干預效果更好。

全科診療模式為新型診斷、治療與管理模式之一，全科醫師主導，以患者為中心，涉及到多學科，以患者癥狀為導向，給予生物、心理、社會支持等多學科干預，與生物-心理-社會醫學模式相符，不僅可幫助緩解患者臨床癥狀，而且有利于病患和諧關系構建，具有科學性、持續性、針對性等特點［20-21］。但目前國內關于全科診療模式在FMS患者中的應用鮮見報道，本研究創新性地將全科診療模式應用到FMS藥物治療中，發現相比度洛西汀單一治療，聯合全科診療模式干預后總有效率提高到96.23%。VAS評分能客觀評估FMS患者疼痛情況；HAMA、HAMD用于臨床患者焦慮、抑郁程度評估，信效度均較好；PSQI主要反映患者睡眠質量。本研究發現度洛西汀及其聯合全科診療模式干預后上述評分均明顯下降，且研究組下降更明顯?？梢娙圃\療模式結合度洛西汀能更好地減輕FMS患者疼痛、焦慮抑郁情緒，提高其睡眠質量。究其原因：全科診療模式從心理、社會聯動、運動等多方面入手，根據患者病情給予個體化干預，不僅能緩解患者焦慮抑郁等不良情緒，而且可構建和諧醫患關系，提高患者配合度，協同家人制定有效可行的治療手段，有利于患者癥狀控制。同時5-HT受患者情緒影響，全科診療模式通過情志調節、心理疏導、家庭疏導等緩解患者不良情緒，能刺激5-HT以治療FMS。FMS病機不明，有研究表明FMS患者腦組織中5-HT含量降低，而5-HT關系到深度睡眠與疼痛反應，其含量下降造成患者易失眠，疼痛明顯［22］。KLEMM等［23］研究發現IL-1、TNF-α等細胞因子在FMS患者中異常表達，能反映FMS病情，可用于療效評估。本研究發現治療后兩組FMS患者血清TNF-α、IL-1、IL-6水平均下降且研究組均低于對照組。提示全科診療模式結合度洛西汀相比藥物單一治療能進一步降低FMS患者血清炎性細胞因子。究其可能原因：IL-1等細胞因子通過對吲哚胺2，3-雙加氧酶（能分解5-HT的色氨酸前體）影響造成腦5-HT含量降低［24］，而全科診療模式、度洛西汀從不同機制協同能增多FMS患者腦組織5-HT含量，影響吲哚胺2，3-雙加氧酶以調控IL-1等細胞因子。不良反應上，兩組無顯著差異，這可能與兩組均使用度洛西汀有關。

綜上所述，全科診療模式結合度洛西汀能明顯緩解FMS患者疼痛癥狀，減輕焦慮抑郁情緒，提高其睡眠質量，能明顯降低血清TNF-α、IL-1、IL-6水平。本研究不足：未隨訪觀察其遠期療效，分析其對FMS患者預后的影響。由于全科診療模式用于FMS的報道較少，關于其優勢或效果有待日后通過大樣本、多中心、遠期隨訪進一步研究。