結腸多發息肉漏診相關因素分析

丁聰 周益峰 王霞 沈紅璋 顧頁 楊建鋒*

結腸息肉尤其腺瘤性息肉是結腸癌癌前疾病，在良性息肉階段即進行內鏡下治療，不僅創傷小預后好，且降低結腸癌發病率，減少經濟負擔。結腸鏡檢查不僅是診斷結腸息肉的金標準，并可行內鏡下微創治療。結腸息肉漏診可導致癌前疾病不能及時得到治療，嚴重威脅人們的健康。本文探討結腸鏡檢查中結腸多發息肉漏診相關因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021 年7 月至2022 年6 月本院226 例首次腸鏡檢查發現息肉，并3 個月內再次行腸鏡檢查有新息肉發現患者的臨床資料。其中男146 例，女80 例，年齡15～84（59.22±12.38）歲；兩次腸鏡檢查間隔1～87（12.71±12.81）d。納入標準：①兩次腸鏡均到達回盲部；②3 月內≥2 次接受結腸鏡檢查（2 次以上者，取最早的2 次檢查結果）。排除標準：①結腸鏡報告中信息不完整；②炎癥性腸病；③息肉＞15 顆；④有結直腸部分切除史。

1.2 方法 收集患者年齡、性別，息肉大小、部位、形態、病理、腸道清潔度、退鏡時間、是否麻醉、醫師經驗等資料。根據一次性活檢鉗口張開直徑估計息肉大小，分為≤5 mm、＞5～10 mm 和＞10 mm。根據結腸鏡插入長度以及結腸的解剖形態確定息肉部位，可分為右半結腸、左半結腸。息肉形態分為有蒂息肉和無蒂息肉。病理類型分為腺瘤和非腫瘤性息肉，腺瘤包括管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤及絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤；非腫瘤性息肉包括增生性息肉、炎性息肉等。第一次腸鏡檢查發現息肉為非漏診息肉，第二次腸鏡檢查新發現息肉為漏診息肉。息肉漏診率=第二次腸鏡新發現息肉數/兩次腸鏡檢查發現息肉總數×100%。醫師經驗根據醫師此研究前操作例數是否＞1,000 例分為較高經驗內鏡醫師和初級經驗內鏡醫師。根據波士頓腸道準備標準，3 區域為右側結腸（盲腸、升結腸）、橫結腸（肝區、橫結腸、脾區）、左側結腸（降結腸、乙狀結腸、直腸），采用4 分制評分系統（0 分：腸道清潔度差，腸腔固體糞渣殘留，黏膜不可見，嚴重影響觀察；1 分：腸道清潔度一般，部分黏膜殘留糞渣難以觀察；腸腔部分黏膜可見；2 分：腸道清潔度良好，腸腔少量糞質殘留，黏膜可見，不影響觀察；3 分：腸道清潔度滿意，全腸腔黏膜清晰可見，無糞質殘留）。全結腸清潔度評分最高9 分，0～5 分腸道準備不充分，6～9 分腸道準備充分。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料用卡方檢驗；影響漏診的獨立因素多因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 226 例患者共751 枚息肉，第一次腸鏡檢查發現腺瘤性息肉、非腫瘤性息肉（炎性或增生性息肉）分別為304 枚、105 枚；第二次腸鏡檢查分別為212 枚、130 枚；腺瘤漏診率28.23%，息肉總漏診率45.54%。首次檢查發現1 枚、2 枚、3 枚及以上息肉的例數為114 例、72 例、40 例，對應人群第二次新發現息肉數為160 枚，109 枚，73 枚；對應漏診為1.4 枚/例，1.5 枚/例，1.8 枚/例。

2.2 漏診相關因素分析 單因素分析顯示，小息肉、無蒂息肉、非腫瘤性息肉、初級醫師經驗、非麻醉狀態、退鏡時間短存在較高漏診率（P＜0.05）。多因素分析顯示，息肉小、初級醫師經驗、退鏡時間短為漏診的獨立危險因素（P＜0.05）。見表1。

表1 息肉漏診相關因素分析

3 討論

結腸癌是最常見消化道惡性腫瘤，是第3 位癌癥相關死亡病因［1］。腺瘤是最常見結腸癌癌前疾病。結腸鏡檢查是診斷結直腸癌及其癌前疾病的金標準［2］，息肉行內鏡下根除術創傷小。2006 年美國消化內鏡學會已經明確提出把腺瘤檢出率作為結腸鏡質量控制的核心指標。腫瘤性息肉如被漏診，患者短期內可能不再行腸鏡檢查，間期結腸癌發生率明顯增加，嚴重威脅患者健康。

結腸息肉漏診普遍存在， 總漏診率在6.00%～27.00%［3］。本研究顯示，息肉漏診率（45.54%）明顯高于既往研究，主要是由于納入人群差異，本研究人群為第一次腸鏡檢查發現息肉且第二次腸鏡檢查新發現息肉的患者，即為結腸多發息肉發生漏診的患者，而結腸多發息肉未發生漏診人群未納入。既往研究［4］也顯示多發息肉更易漏診，故結腸多發息肉患者需要縮短腸鏡復查間隔時間。

本研究結果顯示，首次檢查發現1 枚、2 枚、3 枚及以上患者，息肉漏診率分別為漏診為1.4 枚/例，1.5枚/例，1.8 枚/例，呈逐漸增加趨勢；與既往研究報道一致［5-8］。BENSEN 等［5］指出首次腸鏡檢查發現息肉每多增加1 枚，漏診率增加33.00%；息肉漏診率與首次腸鏡檢查息肉發現率呈線性關系。首次腸鏡檢查發現息肉越多，漏診越多。發現結腸息肉，尤其是需要處理的息肉，了解患者短期內需要再次內鏡下治療，首次腸鏡時可能放松對其他息肉的關注從而造成上述現象。

本研究顯示，息肉大小為影響漏診的獨立危險因素，小息肉易漏診。既往研究［9］認為＜5 mm 息肉漏診率在19.00%～27.00%，明顯高于＞5 mm 息肉（9.00%～10.00%）。相關薈萃分析［10］指出息肉大小為≤5 mm、＞5～10 mm 和＞10 mm 漏診率分別為26.00%，13.00%，2.00%。研究［10-14］指出＜5 mm 息肉癌變率＜0.1%，高級別瘤變發生率為2.00%～3.00%；因而腸鏡檢查中警惕漏診小息肉。息肉位置與漏診率的關系目前研究觀點不統一。有報道顯示左半結腸易漏診［6，9］，有報道顯示右半結腸易漏診［8，15］。本研究顯示息肉漏診與位置無關。非腫瘤性息肉漏診率高于腺瘤漏診率，與既往報道一致［10］。本研究納入人群為初次發現息肉需要短期內行內鏡下治療，故首次內鏡檢查提示可能為增生性息肉，尤其乙狀結腸及直腸多發者，未作詳細描述；可能導致非腫瘤性病變漏診率增高。平坦無蒂型息肉漏診率較隆起有蒂型顯著上升，有蒂息肉漏診率4.00%，無蒂息肉漏診率達19.00%［9］，與本研究結果一致。特殊內鏡技術如內鏡窄帶成像技術、化學內鏡等可能降低平坦無蒂息肉漏診率。

良好的腸道準備是腸鏡檢查的基礎，腸道準備不充分腺瘤漏診率顯著上升［16］。中國指南指出［17］高質量腸鏡的良好腸道清潔度比例應＞85.00%，本研究兩次腸鏡檢查＞6 分比例為87.60%、90.30%，均達標。但在腸道準備良好的情況下，腸道清潔度一般和較好結腸鏡的腺瘤檢出率相似［18］。本研究腸道清潔度已達良好腸道準備標準，分析顯示清潔度與息肉漏診率無關。BUTTERLY 等［19］指出退鏡時間＞6 min 比退鏡時間≤6 min 者腺瘤檢出率提高。本研究也顯示延長退鏡時間可降低息肉漏診率（P＜0.001）。結腸環形皺褶常阻礙視野，皺褶背側息肉易漏診，延長退鏡時間，充分充氣伸展腸黏膜仔細觀察以防漏診。

綜上所述，結腸多發息肉易漏診，術前充分腸道準備，警惕小息肉漏診；操作醫師經驗豐富、延長退鏡時間可降低息肉漏診率。