復方丙酸氯倍他索軟膏聯合卡泊三醇軟膏治療甲銀屑病療效觀察

倪曉靜 王坤

銀屑病是一種免疫介導的慢性炎癥性疾病，不僅累及皮膚，還包括甲、關節和內臟等。多達80%的銀屑病患者中可見甲損害［1］，且為部分銀屑病患者的唯一表現。銀屑病患者甲損害不僅影響患者美觀和功能受損，且因其可見性造成患者心理及情緒困擾，其與銀屑病面積和嚴重程度指數（PASI）、體表面積評分（BSA）等均呈正相關，出現銀屑病關節炎（PsA）風險更高，住院率亦較高，嚴重影響患者的生活質量［2］。目前甲銀屑病臨床研究較為少見，診斷、評價標準不統一、治療效果欠理想。本研究觀察復方丙酸氯倍他索乳膏聯合卡泊三醇軟膏治療甲銀屑病的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021 年6 月至2023 年1 月本院甲銀屑病患者32 例，診斷標準：符合2018 年版中國銀屑病診療指南中銀屑病臨床診斷標準［3］：累及甲母質和甲床的銀屑病特征性甲損害。納入標準：①年齡≥18歲，②輕、中度甲銀屑病伴或不伴輕度皮膚損害，無關節受累的銀屑病患者。排除標準：①連續性肢端皮炎、甲真菌病、創傷性甲改變、二十甲營養不良、甲良惡性腫瘤及甲溝炎、甲周疣、特應性皮炎、斑禿、扁平苔蘚、系統疾病等其他甲病及皮膚病可能導致甲損害；②真菌鏡檢陽性；③對復方丙酸氯倍他索軟膏、卡泊三醇軟膏及其成分過敏；④4 周內有系統應用阿維A、甲氨蝶呤、環孢素、生物制劑等藥物治療銀屑病患者。其中男17 例，女15 例；年齡（33.94±9.01）歲。隨機分成觀察組與對照組。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組病甲采用卡泊三醇軟膏外涂，1 次/晨，聯合外涂復方丙酸氯倍他索軟膏，1 次/晚。對照組病甲予外涂卡泊三醇軟膏，2 次/d。外用藥物前病甲無需特殊處理。

1.3 觀察指標及療效評價 分別在治療前及12周后采用NPASI 評分評估療效，觀察不良反應。該評分將甲分為4 個象限，每個象限有甲母質受損型（點狀凹陷、甲脊樣變、白甲、甲脆裂）或甲床受損型（甲剝離，油滴樣改變、甲下角化過度、裂片樣出血等）的臨床表現時評1 分，4 個象限都有損害則評價為4 分。總分值80 分［4］。療效判定：NPASI 分值下降率=（基線NPASI分值-治療后NPASI 分值）/基線NPASI 分值×100%。痊愈：NPASI 分值下降≥70%，顯效：50%≥NPASI分值下降＜70%，好轉：25%≥NPASI 分值下降＜50%，無效：NPASI 分值下降＜25%。有效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；偏態分布計量資料以M（Q1，Q3），用非參數Mann-Whitney U 檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現 甲銀屑病最常見的是點狀凹陷（68.8%），其次是甲剝離（37.5%）、甲下角化過度（21.9%）、油滴樣改變（12.5%）等，見表1。

表1 甲銀屑病的臨床表現（n）

2.2 兩組患者NPASI 評分比較 見表2。

表2 兩組患者NPASI評分比較［（±s），分］

表2 兩組患者NPASI評分比較［（±s），分］

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

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2.3 兩組患者療效比較 見表3。

表3 兩組療效比較

2.4 不良反應 2 例患者外涂卡泊三醇軟膏及1 例患者復方丙酸氯倍他索軟膏后出現刺痛反應，均自行緩解。

3 討論

甲銀屑病的臨床表現多樣，按累及的甲解剖部位可以分成甲母質受損型和甲床受損型。甲凹陷、白甲、甲脊樣變、甲脆裂為累及甲母質的臨床表現，而病變累及甲床則表現為甲剝離，油滴樣改變、甲下角化過度、裂片樣出血［5］。本研究發現甲銀屑病最常見的表現是甲凹陷，其次是甲剝離和甲下角化過度。甲凹陷通常呈不規則，其長度提示銀屑病甲基質病變的時間長短，寬度提示病變的寬度和深度，反映病變的嚴重程度。凹坑的出現可能與病甲的遠端指間關節的微損傷相關。甲剝離，甲下角化過度等臨床表現缺乏特異性，特別是累及趾甲時表現為甲下角化過度，需行真菌鏡檢及培養以進一步排除甲真菌病。皮膚鏡檢查是輔助甲銀屑病診斷重要方法之一，點蝕征、甲床毛細血管擴張、裂片形出血和油滴征等皮膚鏡征象常提示甲銀屑病診斷［6］。此外還要與甲營養不良、甲良惡性腫瘤、藥物、甲扁平苔癬、特應性皮炎及毛囊角化病等引起的甲損害相鑒別，如難以鑒別，可行病甲組織病理檢查。總之，甲銀屑病診斷應結合患者病史、其他部位皮疹及甲損害表現、相關實驗室檢查等做出綜合判斷。

甲銀屑病治療困難，與甲的生長緩慢、藥物難以滲透甲板物理屏障等有關，治療需至少4 個月后評估效果。局部外用藥是輕、中度甲銀屑病的首選治療方案，如維生素D3衍生物、糖皮質激素、維甲酸、鈣調磷酸酶抑制劑等。重度甲銀屑病可選用系統藥物治療甲氨蝶呤、環孢素、生物制劑如抗腫瘤壞死因子（TNF）-α、抗白細胞介素（IL）-17 和抗IL-12/23 抗體等聯合外用藥治療。卡泊三醇軟膏屬于維生素D3衍生物，是治療甲銀屑病最常用的外用藥，其機制是誘導表皮細胞分化，抑制形成細胞增殖和免疫調節的作用，單一使用可引起皮膚局部刺激癥狀如紅斑、灼痛和瘙癢等，影響患者長期使用的依從性，但安全性好［7］。復方丙酸氯倍他索軟膏的組成成分包括0.05%丙酸氯倍他索和0.025%全反式維A 酸。其中丙酸氯倍他索為外用強效糖皮質激素，其作用機制包括抗炎、止癢、免疫抑制及收縮血管等，但長期使用易出現局部皮膚萎縮、毛細血管擴張及藥物系統吸收導致骨質疏松、高血糖等副作用。全反式維A 酸能調節角質形成細胞分化異常，增加細胞的繁殖，其單獨使用亦存在局部刺激反應，但具有逆轉糖皮質激素引起的副反應［8］。王倩等［9］采用卡泊三醇搽劑聯合鹵米松乳膏外用序貫治療甲銀屑病12 周后發現其有效率為58.3%，而單獨外用卡泊三醇搽劑有效率27.2%，聯合外用治療效果滿意，不良反應小。另有報道口服阿維A 聯合外用復方氟米松、卡泊三醇軟膏治療甲銀屑病有效率93.44%，高于單一外用卡泊三醇軟膏的75.41%［10］。綜合文獻分析可見，用聯合療法比單一治療方案效果理想。本研究采用卡泊三醇軟膏外涂病甲1 次/晨，聯合復方丙酸氯倍他索軟膏1 次/晚的治療方案，在12 周后NPASI 評分值較前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組有效率達64.7%，高于對照組有效率33.3%，差異有統計學意義（P＜0.05）。氯倍他索減輕卡泊三醇、全反式維A 酸的刺激癥狀，而后兩者可緩解氯倍他索的副作用，聯合治療方案能提高效能，減緩不良反應，提高聯合藥物的滲透吸收，起到協同作用，療效、安全性和依從性均顯著提升。

綜上所述，復方丙酸氯倍他索軟膏聯合卡泊三醇軟膏治療甲銀屑病療效滿意，不良反應少，安全性高。