人感染豬鏈球菌致II 型細菌性腦膜炎1 例報道并文獻復習

劉猛，孫曉萍，姜壽峰

豬鏈球菌感染為一種人畜共患疾病，該致病菌廣泛存在于生豬體內，感染該致病菌通常有飼養、屠宰、售賣生豬等接觸史，也可通過破損皮膚黏膜、消化道方式感染[1]。人感染豬鏈球菌可導致敗血癥、心內膜炎及腦膜炎，有一定的致死率。2007 年寧波發現1例人感染豬鏈球菌致II 型細菌性腦膜炎病例[2]，2020年3 月寧波市鎮海區人民醫院醫療集團收治1 例人感染豬鏈球菌致II 型細菌性腦膜炎患者，報道如下。

1 病例

患者男，60 歲，公司職員，否認豬肉屠宰販賣及生豬接觸史。因“發熱1 d，胡言亂語3 h”于2020 年3 月23 日就診于寧波市鎮海區人民醫院醫療集團發熱門診，無咳嗽、咽痛等呼吸道癥狀，予“對乙酰氨基酚片、復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊、連花清瘟膠囊”退熱對癥處理后離院。回家后出現胡言亂語，對答不切題，精神差，再次來院并住院治療。入院時體溫（T）39.2℃，血壓（BP）169/96 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。查體：精神軟，對答不切題，頸強直，四肢肌力、感覺等檢查不合作，病理征未引出。血常規檢查：白細胞計數12.1×109/L，中性粒細胞絕對數11.60×109/L，中性粒細胞比例89.1%，血小板計數98×109/L，超敏C 反應蛋白162.2 mg/L。血D-二聚體5 712 ng/ml，余化驗基本正常。行腰穿檢測腦脊液壓力為270 mmH2O（1 mmH2O≈9.8 Pa），腦脊液白細胞計數304×106/L，潘氏試驗陽性。

結合患者發熱、腦膜刺激征陽性及腦脊液白細胞計數升高，考慮細菌性腦膜炎，予甘露醇減輕顱內壓力，頭孢曲松鈉、萬古霉素注射液及利福平抗感染，地塞米松磷酸鈉注射液抗炎。但患者意識障礙加重，躁動不安，予咪達唑侖注射液持續鎮靜并轉入ICU 治療。

完善頭顱MRI檢查結果未見明顯異常，見圖1。腦脊液培養及血培養報告豬鏈球菌II 型，藥敏結果對當前抗生素敏感。入院第4 天復查腰穿，腦脊液壓力降至210 mmH2O，腦脊液常規檢查白細胞計數明顯升高，達到3 091×106/L，但患者神志轉清，有遵囑動作，繼續當前治療方案。入院第4 天復查腰穿，腦脊液壓力為190mmH2O，白細胞計數降至28×106/L，血常規白細胞計數正常，復查血培養、腦脊液培養結果陰性。入院第15 天復查腰穿，腦脊液白細胞計數無明顯變化，腦脊液生化基本正常，患者病情好轉出院。入院第17 日查房患者訴自覺左耳聽力下降，完善神經電測聽檢查提示左耳感音神經性聾。出院3 年對患者進行電話隨訪，其左耳聽力下降無明顯改善。

圖1 頭顱MRI 檢查

本研究獲得寧波市鎮海區人民醫院醫學倫理委員會審查通過。

2 討論

目前國外人感染豬鏈球菌的最早報道為丹麥[3]，國內最早可查詢的人感染豬鏈球菌病例報道在2005年[4]。我國共出現過2 次較大規模人感染豬鏈球菌事件，1998 年江蘇省及2005 年四川省[5]。十余年來在我國河南[6]、廣州[7]、江西[8]、廣西[9]、四川[5]及浙江少數地區有零星報道，未顯示流行趨勢。從相關流行病學調查數據看，發病年齡50 ～60 歲，男性明顯多于女性，絕大部分患者均有生豬飼養屠宰史或生豬肉接觸史，發病地區無明顯地域性，無明顯數據顯示其具有傳染性。從以上報道中的病例來看，腦膜炎型患者占比約43%。

人感染豬鏈球菌病的臨床分型主要有普通型、腦膜炎型、休克型及混合型，還可引發心內膜炎、凝血功能障礙、關節痛、肝功能異常及休克等多種臨床表現。綜合分析膜炎型患者的臨床表現分析，除發熱、頭痛、惡心及嘔吐等全身癥狀外，主要表現昏迷、意識障礙、聽力減退、癲癇樣發作、小便失禁，伴有頸項強直、腦膜刺激征等體征。腦膜炎型患者中昏迷、聽力減退患者占比較高，提示病情兇險，預后不理想。

腦膜炎型豬鏈球菌感染臨床表現多急性起病，全身癥狀明顯，腦影像學檢查可見腦膜、皮質信號增強，中期可伴有皮質及皮質下腦梗死，后期可出現腦積水、腦萎縮等，可參照衛生部2006 年制定的《人感染豬鏈球菌病診療方案》進行診斷。一旦考慮中樞神經系統感染，應盡快完善腰椎穿刺檢查，留取腦脊液培養，明確診斷。本病患者多有活豬、病豬及生豬肉接觸史，皮膚黏膜破損情況下易感染。

細菌性腦膜炎的治療包括病因治療和并發癥治療兩大方面。（1）對因治療：《2016 年歐洲臨床微生物和感染病學會急性細菌性腦膜炎診治指南》[10]強烈建議在臨床懷疑診斷時立即開始經驗性治療，在致病菌未明確前可選擇易透過血腦屏障的廣普抗生素，多選擇三代頭孢菌素聯合氨芐西林，包括萬古霉素或利福平。明確病原菌后應積極選取針對致病菌敏感有效的抗生素治療。（2）對癥治療：在抗生素治療的同時，靜脈應用地塞米松磷酸鈉注射液可減少腦積水、顱內粘連和腦膜增厚，但是關于激素的選擇及時機尚無明確統一的論斷，歐洲版指南推薦抗生素治療的同時使用地塞米松磷酸鈉注射液，《人感染豬鏈球菌病診療方案》建議腦膜刺激征陽性的患者可用琥珀酸氫化可的松，200 ～300 mg/d 靜滴，連續7 d。Samkar 等[11]對35 年間英文雜志上報道的人感染豬鏈球菌腦膜炎病例進行薈萃分析后發現，53%的患者有聽力喪失，這提示在選擇抗生素時應盡量避免可能會導致聽力損傷的抗生素藥物。除盡早合理的選擇抗生素和應用糖皮質激素外，甘露醇降低顱內壓可改善癥狀，疾病后期若出現繼發交通性腦積水、阻塞性腦積水可予腦室引流。

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