農村醫療服務供給結構對慢性病治療的影響

陳佩奇,靳衛東

(青島大學 經濟學院,山東 青島 266071)

黨的二十大報告提出,要“推進健康中國建設,把保障人民健康放在優先發展的戰略位置”。隨著人口老齡化和生活方式變遷,近年來慢性病在我國農村迅速蔓延,已取代傳染病成為農民健康的主要威脅。尤其是2023年初,新冠疫情沖擊我國農村地區,使農民慢性病高發及其危害再度成為社會關注的焦點。2015年《關于推進分級診療制度建設的指導意見》和2016年《“健康中國2030”規劃綱要》提出,把慢性病治療作為分級診療改革的突破口,推進醫療資源有序下沉,以完善農村醫療服務體系。那么,立足于慢性病治療,怎樣設置農村醫療服務供給結構,防止醫療資源在下沉中“失配”或“錯配”[1],就成為農村醫療服務體系建設的關鍵,但至今尚無相關系統論證。為此,本文分析農村醫療服務供給結構及其對慢性病治療的影響,有利于明晰農村各級醫療機構的功能定位,以推動醫療資源有序下沉和分級診療改革。

服務于分級診療改革,醫療服務供給結構已成為我國醫療衛生研究的重要內容[2-3]。長期以來,我國醫療資源高度集中于城市,造成了城市醫療機構對農村地區的“虹吸效應”;再加上農民居住分散、老齡化嚴重,農村醫療服務供給顯得尤為不足[1,4-7]。所以,城鄉差距一直是我國醫療服務供給結構和農民健康發展研究的焦點。事實上,除了城鄉之間的醫療服務差距,在農村內部同樣存在“虹吸效應”,農村各級醫療機構服務供給差別也會對農民健康造成重要影響(1)根據農村醫療機構設置,農村基層醫療機構是指私人診所、村衛生室和鄉鎮衛生院,縣級醫院是指縣級醫療機構,包括縣域中心醫院、人民醫院、專科醫院和其他二級以上醫院。農村醫療服務供給結構是指農村縣級醫院與基層醫療機構的服務供給差別。其中,縣級醫院代表了縣域醫療服務質量的最高水平,而農村基層醫療機構服務供給的可及性相對更高,包括地理可及性、經濟可及性和可接受性等。[8-9]。從總體上看,與縣級醫院相比,農村基層醫療機構服務能力較差、服務質量較低,在藥品配備、醫療器械和醫技水平等方面都存在明顯不足[5]。這種醫療服務供給結構普遍被認為不利于農民共享優質醫療資源,是農村分級診療和醫療事業發展的主要障礙[4,10-11]。不過,農村各級醫療機構的服務對象不同,其服務供給差別適合于形成不同功能定位,以滿足農民的結構化醫療服務需求,比如能夠有效滿足慢性病治療的階段性需要。

慢性病是一種廣泛的、非健康的疾病,具有病因復雜、起病隱匿和遷延不愈等特點,其治療決定于眾多因素,大體可以分為病情診斷和后期管理2個階段[12-14]。其中,病情診斷對醫療服務質量要求較高,而后期管理則需要方便、快捷、簡單的醫療服務[15-17]。特別是在我國農村地區,各種慢性病高發、農民居住分散、人口老齡化嚴重,確診慢性病患者更加需要可及性高的醫療服務,以實施長期、可持續甚至是終生的后期管理。那么,縣級醫院服務供給質量較高,可以定位于慢性病診斷;農村基層醫療機構服務供給具有可及性優勢,適合于開展慢性病后期管理。這樣,農村各級醫療機構服務供給差別不僅不會阻礙分級診療,而且正好“適配”了慢性病治療的階段性需要。

因此,基于公共服務供需匹配理論,本文分析農村醫療服務供給結構對慢性病治療的影響,可以在2個方面做出貢獻:第一,不同于大量文獻分析城鄉之間醫療機構的“虹吸效應”及其危害,本文研究農村內部各級醫療機構服務供給差別及其對農民醫療服務需求的適配性,有助于推動農村醫療資源有序下沉和分級診療改革。第二,有別于很多文獻考察慢性病治療的決定因素,本文從病情診斷和后期管理2方面出發,分階段探討慢性病治療的醫療服務供需差異,有利于改善農村慢性病治療狀況。

一、理論分析與研究假說

如前文所述,慢性病治療會產生有差別的醫療服務階段性需求,而農村縣級醫院與基層醫療機構的服務供給差別,在一定程度上“適配”了這種階段性需求差別,必然對農村慢性病治療具有重要影響。

(一)縣級醫院服務供給與慢性病診斷

第一,縣級醫院代表了縣域醫療服務最高水平,相對更適合于慢性病診斷。準確診斷病情是及早發現進而有效治療慢性病的關鍵。很多慢性病起病隱匿、初期并沒有明顯癥狀,而誤診又會造成重大健康損失[18],所以慢性病診斷對醫療服務質量要求較高。目前,農村基層醫療機構的服務能力仍然較低,很多鄉村醫生還不能準確診斷一些大病和慢性病[19-20]。究其原因,一方面農村基層醫療機構的工作條件差、薪酬待遇低、職業發展受限,很難吸引和留住高技能醫務人員[6,21];另一方面農村基層醫療機構的基礎設施簡陋、醫療器械落后、藥品配備不齊,“硬件”條件也明顯不足[11-12,22]。由此,相對而言,縣級醫院是屬地醫療服務體系的龍頭,其服務質量體現了縣域最高水平,能夠滿足大多數慢性病診斷需要。據調查,大部分農村慢性病患者傾向于到縣級醫院首診,而且在縣級醫院慢性病確診比率也相對較高[11,23]。

第二,縣級醫院服務供給可及性不斷增加,為農民診斷慢性病提供了有利條件。首先,隨著農民增收和醫保改革,農民的醫療消費能力快速提升,越來越重視醫療服務質量與體驗,逐步增加了對縣級醫院醫療服務需求[13]。其次,農村交通狀況持續改善,有效提高了縣級醫院服務供給的地理可及性,可以保障農民相對便利地到縣級醫院就診[1,24]。最后,醫療服務是信用品,患者很難準確了解慢性病的類型、嚴重程度和治療方法,往往偏好于按照醫療機構層級信號“趨高”就診,更愿意接受縣級醫院的病情診斷服務[13,25]。總之,上述3方面因素分別增加了縣級醫院服務供給的經濟可及性、地理可及性和可接受性,能夠吸引更多農民到縣級醫院診斷慢性病。據此,本文提出:

H1:縣級醫院明顯提升了農村醫療服務供給質量,相對更有利于慢性病診斷。

(二)農村基層醫療機構服務供給與慢性病后期管理

第一,農村基層醫療機構服務供給具有突出的可及性優勢,相對更適合于慢性病后期管理。目前,很多慢性病尚無有效的臨床治愈手段,多為終身性疾病,其病程長、常常遷延不愈。所以,長期服藥、持續監測和頻繁干預是大多數慢性病后期管理的主要手段[12]。這一方面產生了高額治療成本,對經濟收入少、文化層次低、居住分散、老齡化嚴重的農村患者來說,會造成巨大生活壓力[26];另一方面也對醫療服務可及性提出了更高要求,亟需經濟、便捷、可接受的相關醫療服務供給。與縣級醫院相比,農村基層醫療機構散布于廣大鄉村、為農民提供基本醫療服務,其服務價格低、經濟可及性高[13]。同時,對于大多數農民來說,農村基層醫療機構距離近、就診等候時間短、取藥方便,很符合慢性病后期管理對醫療服務地理可及性的要求。此外,農村基層醫療機構的醫務人員與農村患者生活在相同地域,彼此之間非常熟悉,在醫療服務可接受性方面也具有天然優勢[1,22]。因此,農村基層醫療機構可以發揮可及性優勢,適合定位于慢性病后期管理。

第二,農村基層醫療機構服務供給質量能夠滿足慢性病后期管理需要。從醫療服務供需2方面來看,首先,確診慢性病的后期管理并不需要高超醫療技術,主要是以服藥為主,再就是病情監測、隨訪和咨詢,農村基層醫療機構完全可以提供這種醫療服務。其次,慢性病后期管理不僅需要醫療干預,而且更為重要的是,還要求改變個人生活方式,即患者要進行自我管理[11]。這時,農村基層醫療機構能夠相對更方便地采用慢性病知識宣傳、經常性家庭訪視和定期上門體檢等方式,來提高農村患者自我管理能力[27]。最后,慢性病治療要求患者能獲得長期可持續的醫療服務,需要各級醫療機構分工合作[26]。比如,縣級醫院專科醫生負責病情診斷、提出長期治療方案,農村基層醫療機構全科醫生可以執行治療方案、持續監測和頻繁干預病情[14,21]?？梢?在上述3個方面,農村基層醫療機構都能滿足慢性病后期管理對醫療服務質量的要求,這為其發揮可及性優勢提供了可能。為此,本文提出:

H2:基層醫療機構顯著提高了農村醫療服務供給可及性,更有利于慢性病后期管理。

因此,根據慢性病治療的階段性需要,縣級醫院適合于慢性病診斷,而農村基層醫療機構應該發揮可及性優勢,負責慢性病后期管理。這樣,增加縣級醫院和農村基層醫療機構服務供給分別有利于慢性病診斷和后期管理,必然能夠提高農村慢性病治療水平。由此,本文將農村醫療服務供給結構對慢性病治療的影響歸納為2項假說,檢驗這2項假說能為上述理論分析提供經驗證據支持。

二、模型設定與數據說明

(一)模型設定

為了檢驗農村醫療服務供給結構對慢性病治療的影響,本文采用雙向固定效應模型分別估計了農村各級醫療機構服務供給在慢性病診斷及后期管理中的重要作用,估計方程為:

Yit=?+β1jmeditj+β2jXitj+υi+σt+εitj

(1)

其中,Yit表示縣域i在t年的慢性病治療情況,包括慢性病診斷和后期管理情況;meditj表示縣域i在第t年的醫療服務供給j,j=1為縣級醫院服務供給,j=0為農村基層醫療機構服務供給;Xitj為控制變量,包括人口學因素、家庭因素和社會經濟因素等;εitj為隨機擾動項。另外,很多地區因素較難測度,包括自然環境、風俗習慣和健康文化等,也會影響慢性病治療,所以本文加入了地區固定效應υi。同時,隨著不良生活方式增長,高血壓、高血脂、糖尿病和心血管疾病等患者逐年增多;而伴隨健康中國戰略實施,農民的健康意識也在不斷增強。為此,本文引入時間固定效應σt,以控制這些隨時間變化因素的影響。

醫療服務供給影響慢性病治療,慢性病治療也會產生醫療服務需求從而反向影響醫療服務供給,所以上述估計方程很可能存在內生性。并且,醫療服務供給和慢性病治療共同受到地區經濟發展和醫療體制改革等因素影響,也會產生內生性。為此,本文采用工具變量法進行相關估計。借鑒Fingleton和Longhi[28]、胡宏偉等[29]以及李華等[30]的研究,本文選擇2008年各省份農村縣級衛生人員數和基層衛生人員數分別作為縣級醫院服務供給和農村基層醫療機構服務供給的工具變量。

一般認為,工具變量應該滿足2項要求:一是與解釋變量高度相關,即相關性要求;二是與被解釋變量無關,即排他性要求。首先,2008年農村縣級和基層衛生人員數直接反映了新醫改以前農村醫療事業發展情況,而當前農村醫療服務供給是前期農村醫療事業發展的延續,必然與2008年農村衛生人員數緊密相關。所以,2008年農村縣級和基層衛生人員數符合工具變量的相關性要求。其次,2009年新醫改通過“保基本、強基層、建機制”等一系列措施,提高了農村各級醫療機構服務能力,再加上2015年《關于推進分級診療制度建設的指導意見》和2016年《“健康中國2030”規劃綱要》等醫療體制改革,農村慢性病治療及患者就醫行為發生了重大轉變。比如,2008年江蘇省未就診、選擇自我治療的農村慢性病患者占比為45.9%,2013年下降到9.1%[31];2008年陜西省農村慢病患者2周就診率為57.52%,2013年提高到了76.67%,而縣級醫院首診占比從21.18%下降到15.97%[32]。所以,新醫改前后相比,早期農村衛生人員數對當前慢性病治療的影響必然較小。而且,隨著醫療技術進步和疾病譜變化,2008年農村衛生人員對當前慢性病治療的影響也日漸式微,符合工具變量的排他性要求。最后,早期農村衛生人員數是前定變量,很難為當前農村慢性病治療情況所影響,也具有很好的外生性。

特別需要指出的是,本文選擇2008年農村縣級和基層衛生人員數作為工具變量,是橫截面數據,不能直接用于面板數據計量分析。為此,借鑒Nunn和Qian的研究[33],本文加入隨時間變化的變量——上一年醫療衛生財政支出,構造出2個面板工具變量,即上一年醫療衛生財政支出與縣級衛生人員數的交互項,以及上一年醫療衛生財政支出與農村基層衛生人員數的交互項。首先,醫療衛生財政支出是醫療衛生服務供給的重要保障,而且按照“強基層”醫療改革要求,醫療衛生財政支出與農村醫療服務供給的聯系十分緊密。其次,上一年醫療衛生財政支出是前定的宏觀變量,不可能為農村各地慢性病治療情況所影響,具有良好的外生性。最后,在后文實證分析中,這2個工具變量也通過了弱工具變量檢驗和不可識別檢驗等。

(二)數據來源

本文所用數據主要來源于2014、2016和2018年中國家庭追蹤調查(China Family Panel Studies,簡稱CFPS),該數據庫是全國性跟蹤調查數據,跟蹤調查了個體、家庭、社區3個層次的樣本,反映了中國社會、經濟、人口、教育和健康的變遷。根據研究目標,本文將研究對象限定為16歲以上農村居民。同時,按照中國疾病譜排序,本文借鑒溫勇等[34]和張冀等[35]的研究,選擇“可通過及時、有效治療而避免死亡的疾病”作為慢性病,據此篩選出了高血壓、高血糖、高血脂、糖尿病、心腦血管疾病、癌癥、慢性阻塞性肺疾病、乙肝、丙肝、膽結石膽囊炎、肺結核、腸胃炎、抑郁癥、焦慮癥、帕金森病、肌肉萎縮癥、骨質疏松、消化系統疾病、白內障、類風濕關節炎、中風、哮喘、椎間盤疾病和宮頸癌共計24種疾病。然后,依據半年內是否患有慢性病、自評健康狀況和人均收入等重要指標,本文剔除數據缺失樣本,共得到46 532個農村居民樣本及其所屬921個縣域樣本。此外,各省份農村縣級和基層衛生人員數來源于歷年《中國農村統計年鑒》,醫療服務供給評價指標來源于《中國統計年鑒》和《中國衛生健康統計年鑒》。

(三)指標設置

1.被解釋變量。為了考察農村醫療服務供給結構對慢性病治療的影響,根據慢性病治療的階段性需要,本文分別選擇慢性病診斷和后期管理情況作為被解釋變量。首先,由于慢性病誘因很多、起病隱匿、發展緩慢,本文假設農村各地慢性病發生率基本相同,并且在短期內保持不變,那么慢性病確診率就反映了農村各地慢性病診斷情況,即農村醫療機構準確診斷出慢性病的能力。根據CFPS調查問卷“過去六個月內,您是否患過經醫生診斷的慢性病”,慢性病確診率的核算方法是:以縣域為單位,統計所有被調查樣本中慢性病患者人數,然后除以縣域被調查樣本總數。顯然,某縣域慢性病確診率越高,就意味著在農村各地具有相同且不變的慢性病發生率條件下,農村醫療機構診斷出的慢性病越多,其慢性病診斷能力就越強。其次,需要強調的是,由于自然環境、風俗習慣和健康文化等不同,農村各地慢性病發生率必然存在差別,并且會隨著社會經濟發展、生活方式變遷和健康意識增強等而改變。那么,為了剔除這些因素對慢性病發生率的影響,以保證慢性病確診率可以更加真實地反映農村醫療機構診斷慢性病的能力,本文在估計方程中引入了很多控制變量,包括個人生活習慣、家庭條件和經濟發展等。最后,在估計方程中,本文加入地區固定效應和時間固定效應,也能夠在一定程度上控制其他隨時間和不隨時間變化遺漏變量的影響。

另外,由于確診慢性病患者的健康狀況主要決定于慢性病后期管理情況,所以本文采用慢性病患者的自評健康狀況來反映慢性病后期管理情況。自評健康、生理健康和心理健康是評價個體健康狀況的3類常用指標[2]。其中,生理健康和心理健康涉及眾多維度,其測度存在指標選擇和權重賦值等困難。相對而言,自評健康是對一個人健康狀況的主觀整體評價,是一系列生理和心理因素的綜合反映,與個體病情和功能狀態緊密相關[27]。所以,本文選擇自評健康狀況來反映慢性病后期管理情況。[15,36]。根據CFPS調查問卷“是否在縣域內就診”以及“您認為自己的健康狀況如何”,慢性病患者自評健康狀況的核算方法是:首先,以縣域為單位,篩選出在農村醫療機構就診的所有慢性病患者;其次,對這些慢性病患者的自評健康狀況進行賦值,即很不健康=1、比較不健康=2、一般=3、比較健康=4、很健康=5;最后,求出每個縣域內慢性病患者自評健康狀況的平均值,以此作為慢性病后期管理情況的衡量指標。很明顯,慢性病患者的自評健康得分越高,就表明縣域內醫療機構管理慢性病的能力越強。

2.解釋變量。本文分別選擇縣級醫院和農村基層醫療機構服務供給作為解釋變量,并構造了醫療服務供給綜合評價指數作為他們的衡量指標。參照鄭文升[37]、馬志飛等[38]的研究,本文選擇醫療機構數、床位數、衛生人員數建立醫療服務供給評價指標體系,然后采用熵權法確定各個指標權重,核算得出醫療服務綜合評價指數。這樣,利用各省份數據,分別以縣級醫院和農村基層醫療機構為對象,本文核算得到縣級醫院醫療服務綜合評價指數和農村基層醫療機構的醫療服務綜合評價指數。

3.控制變量。除了醫療服務供給,慢性病治療還會受到其他很多可見與不可見因素影響。所以,如表1所示,為了準確估計縣級醫院和農村基層醫療機構服務供給對慢性病治療的影響,本文在估計方程中加入了一系列控制變量,包括人口學因素、家庭因素和社會經濟因素。其中,人口學因素是指人口老齡化程度、女性人口占比、結婚率、人均受教育水平以及生活習慣[39-40];家庭因素是指凈化飲用水普及率、節能燃料普及率以及互聯網使用比例[41-42];社會經濟因素是指人均收入和非農就業率[43]。

表1 核心變量的描述性統計

三、實證結果分析

如前文分析,農村各級醫療機構服務供給對慢性病治療具有差異化影響,其中縣級醫院服務供給更有利于慢性病診斷,農村基層醫療機構服務供給更適合于慢性病后期管理。

(一)各級醫療機構服務供給對慢性病治療的影響

1.各級醫療機構服務供給對慢性病診斷的影響。以慢性病診斷情況作為被解釋變量,以縣級醫院服務供給為解釋變量,采用雙向固定效應模型,估計結果如表2列(1)所示。顯然,縣級醫院服務供給明顯有利于準確診斷和發現慢性病。并且,在列(2)中,考慮到有可能存在的內生性,縣級醫院服務供給依然顯著促進了慢性病診斷。另外,在列(3)和列(4)中,農村基層醫療機構服務供給也能提高慢性病確診率,即增加慢性病被準確診斷的概率。只是與縣級醫院相比,農村基層醫療機構服務供給在其中的影響更小。在列(1)與列(3)中,似無相關模型SUR檢驗也證明了這種影響差別:0.460-0.211=0.249,P=0.003。這就初步驗證了H1,即:相對而言,縣級醫院服務供給更有利于慢性病診斷。

續表

在控制變量方面,首先,當人口老齡化程度較高時,居民身體健康狀況普遍下降,慢性病發生率和確診率自然都會增加,這符合已有研究的主要結論[39,41,44],也證明了本文分析的可靠性。其次,當農民的受教育水平較低以及存在吸煙等不良生活習慣時,慢性病的發生率和確診率也相對較高,同樣印證了已有研究結論[2,39-40]。并且,這說明慢性病的發生和治療都與個體自我管理密切相關,從側面驗證了慢性病后期管理的重要性。最后,經常使用互聯網讓農民能夠獲得更多健康信息和知識,可以強化個體自我管理和降低慢性病發生率,也明顯降低了慢性病確診率[40]。

2.各級醫療機構服務供給對慢性病后期管理的影響。以慢性病后期管理情況作為被解釋變量,以縣級醫院服務供給作為解釋變量,同樣采用雙向固定效應模型和工具變量法進行相關估計。結果如表2中列(5)和列(6)所示,縣級醫院服務供給顯著改善了慢性病后期管理情況。同時,在列(7)和列(8)中,以農村基層醫療機構服務供給作為解釋變量,也顯著改善了慢性病后期管理。并且,與縣級醫院相比,農村基層醫療機構服務供給的影響更大:1.999-0.775=1.224,P=0.004。在列(5)和列(7)中,似無相關模型SUR檢驗同樣證明了兩者的影響差別。這初步驗證了H2,即:農村基層醫療機構服務供給更加有助于慢性病的后期管理。

在控制變量方面,首先,人口老齡化程度增加,會降低農民身體健康狀況,明顯不利于慢性病患者的后期管理。其次,受教育水平越高,意味著農民獲取健康知識和醫療服務、追求更高生活質量的主動性越強。這有利于加強有效的慢性病后期管理[44],慢性病患者的自評健康得分自然較高。另外,良好的家庭條件也有助于農民保持身體健康,比如使用凈化飲用水的慢性病患者自評健康狀況更好[42]。最后,更多使用互聯網有利于慢性病患者獲得健康信息和醫學知識,能夠幫助他們提高自我管理能力,同樣改善了農村慢性病后期管理狀況。

(二)穩健性檢驗

為了檢驗前文實證分析結果的穩健性,本文通過替換衡量指標、調整研究樣本和改變研究方法,重新進行了相關估計。

1.替換衡量指標。

(1)替換慢性病診斷情況的衡量指標。為了進一步反映農村各級醫療機構診斷慢性病的能力,本文采用個體層面農民是否患病虛擬變量作為慢性病診斷情況的衡量指標。根據CFPS調查問卷“半年內是否患過醫生診斷的慢性疾病”,本文構建農民是否患有慢性病虛擬變量,賦值方法是:回答“是”的樣本賦值為1,回答“否”的樣本賦值為0,由此共計得到46 532個農民樣本數據。

(2)替換慢性病后期管理情況的衡量指標。根據CFPS調查問卷“您覺得您的健康狀況和一年前比較起來如何”,以縣域為單位,本文重新核算了慢性病患者的自評健康得分均值,以此作為慢性病后期管理情況的衡量指標。具體核算方法是:首先,對農村慢性病患者進行樣本賦值,即回答“更差”的樣本賦值為1、回答“沒有變化”的樣本賦值為2、回答“更好”的樣本賦值為3;然后,以縣域為單位,求出所有被調查樣本中慢性病患者的平均得分,共計得到921個縣域樣本數據。估計結果如表3所示。

表3 替換衡量指標的穩健性檢驗

由表3可以看出,替換被解釋變量以后,在列(1)和列(2)中,縣級醫院服務供給和農村基層醫療機構服務供給都對慢性病診斷具有顯著的正面影響。同時,在列(3)和列(4)中,縣級醫院服務供給和農村基層醫療機構服務供給都改善了慢性病后期管理情況。而且,似無相關模型SUR檢驗表明,縣級醫院服務供給相對更有利于慢性病診斷,農村基層醫療機構更適合于慢性病后期管理。這都驗證了前文實證分析結果。

2.調整研究樣本。在問卷調查中,有些村民不配合調查、對調查存在疑惑、應付調查或者急于結束調查,會造成調查數據失真。所以,為了提高估計精度,根據CFPS調查問卷“配合程度”“對調查存在疑慮”“回答可信程度”和“急于結束調查的程度”,本文重新篩選了研究樣本。首先,根據受訪者對調查的配合程度,刪除了“配合程度很差”和“配合程度差”的樣本;其次,根據受訪者對調查的疑慮,刪除了“存在疑惑很高”和“存在疑惑高”的樣本;再次,根據受訪者回答的可信程度,刪除了“可信度很低”和“可信度低”的樣本;最后,根據受訪者是否存在應付調查或急于結束調查,刪除了“急于結束調查程度很高”和“急于結束調查程度高”的樣本。由此,本文共得到899個縣域樣本數據,估計結果如表4所示。可見,縣級醫院和農村基層醫療機構服務供給都有利于慢性病治療,包括慢性病診斷和后期管理。而且,似無相關模型SUR檢驗表明,兩者也分別更適合于慢性病診斷和后期管理。這都進一步證明了前文實證分析結果。

表4 調整研究樣本的穩健性檢驗

3.改變研究方法。①GMM模型。由于GMM方法不需要了解隨機誤差項的準確分布信息,允許隨機誤差項存在異方差和序列相關,所以將上一年醫療衛生財政支出分別與縣級和基層衛生人員數的交互項作為工具變量,然后采用GMM模型重新進行相關估計。結果如表5中列(1)至列(4)所示,醫療服務供給依然有利于改善農村慢性病治療,而且縣級醫院服務供給和農村基層醫療機構服務供給分別有利于慢性病的診斷和后期管理,都驗證了前文分析的穩健性。

②Hausman-Taylor模型。如前文所述,本文估計方程很可能存在內生性問題,并且很多可見與不可見因素都會影響慢性病治療。同時,考慮到非時變因素的重要影響,比如年齡、性別和受教育水平等,本文采用Hausman-Taylor模型重新進行相關估計,結果如表5中列(5)至列(8)所示。顯然,此處估計結果也驗證了前文研究結論,即:縣級醫院和農村基層醫療機構服務供給都能改善農村慢性病治療,而且兩者理應做出有差別的功能定位。

表5 改變研究方法的穩健性檢驗

四、機制檢驗

根據前文理論分析,慢性病治療分為病情診斷和后期管理2個階段。其中,縣級醫院服務供給質量較高,更適合于慢性病診斷;農村基層醫療機構服務供給具有突出的可及性優勢,可以更加有效地開展慢性病后期管理。

(一)縣級醫院服務供給影響慢性病診斷的機制

縣級醫院代表了縣域醫療服務最高水平,其醫療服務供給質量較高,所以更適合于準確診斷慢性病。那么,醫療服務供給質量就成為縣級醫院服務供給作用于慢性病診斷的中介變量。本文采用患者對縣級醫院服務的滿意度評價作為縣級醫院服務供給質量的衡量指標,核算方法是:首先,篩選出縣域內所有調查樣本中在縣級醫院就診的患者;其次,對這些患者的醫療服務滿意度評價進行賦值,即很不滿意=1、不滿意=2、一般=3、滿意=4以及很滿意=5;最后,以縣域為單位,求出這些患者的醫療服務滿意度評價平均得分。采用中介效應模型,本文檢驗了縣級醫院服務供給質量對縣級醫院服務供給影響慢性病診斷的中介效應,結果如表6中列(2)和列(3)所示。顯然,縣級醫院服務供給是通過縣級醫院服務供給質量而作用于慢性病診斷,即提高了農村醫療機構準確診斷慢性病的能力。

另外,如前文分析,近年來縣級醫院服務供給的可及性不斷提高,為農民到縣級醫院診斷慢性病提供了條件。這樣,縣級醫院服務供給的可及性就成為縣級醫院服務供給作用于慢性病診斷的調節變量。借鑒成德寧[45]、李從容和王萍[46]以及曾雁冰等[47]的研究,本文采用經濟可及性來反映縣級醫院服務供給可及性,即:在縣級醫院就診的醫療費用支出占慢性病患者經濟收入的比例(2)長期以來,《柳葉刀》雜志采用就診地點、時間和費用等指標來測度醫療服務可及性,并基于此構建了醫療服務可及性指數。由于短期內農村醫療服務供給增加,并不一定體現為醫療機構的數量增加和布局調整,即就診機構路程和就診交通時間不變,所以農村醫療服務供給的地理可及性很可能不會改變。另外,各種醫療服務供給可及性之間存在交叉影響,比如地理可及性增加可以體現為經濟可及性和可接受程度的提高。為此,本文采用經濟可及性來綜合反映農村醫療服務供給可及性。。核算方法是:首先,篩選出縣域內所有調查樣本中在縣級醫院就診的患者;其次,統計這些患者的經濟收入;最后,以縣域為單位,求出這些患者醫療費用支出與經濟收入比值的平均值。由此,采用調節效應模型,本文檢驗了縣級醫院服務供給可及性對縣級醫院服務供給影響慢性病診斷的調節效應,結果如表6中列(4)所示。顯然,縣級醫院服務供給可及性增加,有利于增進縣級醫院服務供給對慢性病診斷的影響。因此,綜合上述2方面因素,縣級醫院服務供給通過醫療服務供給質量而作用于慢性病診斷,其中縣級醫院服務供給可及性為此提供了條件。這就最終驗證了前文假說1。

表6 縣級醫院服務供給對慢性病診斷的影響

(二)農村基層醫療機構服務供給影響慢性病后期管理的機制

與縣級醫院相比,農村基層醫療機構服務供給更具可及性優勢,所以更適合于慢性病后期管理。這樣,醫療服務供給可及性就成為農村基層醫療機構服務供給影響慢性病后期管理的中介變量。在此,本文同樣采用經濟可及性來綜合反映農村基層醫療機構服務供給的可及性。具體核算方法是:首先,篩選出縣域內所有調查樣本中到農村基層醫療機構就診的慢性病患者;其次,統計這些患者的經濟收入;最后,以縣域為單位,求出這些患者的醫療費用支出與經濟收入比值的平均值。采用中介效應模型,本文檢驗了醫療服務供給可及性對農村基層醫療機構服務供給影響慢性病后期管理的中介效應,結果如表7列(2)和列(3)所示?？梢?農村基層醫療機構服務供給主要是通過醫療服務供給可及性而顯著改善了慢性病后期管理情況。

另外,農村基層醫療機構服務供給質量基本可以滿足慢性病后期管理需要,為農村基層醫療機構開展慢性病后期管理提供了可能。所以,醫療服務供給質量在農村基層醫療機構服務供給改善慢性病后期管理中發揮了調節作用。本文選擇患者對農村基層醫療機構服務的滿意度評價,來反映農村基層醫療機構服務供給質量。具體核算方法是:首先,選擇縣域內所有調查樣本中到農村基層醫療機構就診的患者;其次,對這些患者的醫療服務滿意度評價進行賦值,即很不滿意=1、不滿意=2、一般=3、滿意=4以及很滿意=5;最后,以縣域為單位,求出這些患者的醫療服務滿意度評價平均得分。本文采用調節效應模型,估計結果如表7中列(4)所示。顯然,醫療服務供給質量在農村基層醫療機構服務供給影響慢性病后期管理中發揮了調節作用。因此,農村基層醫療機構通過醫療服務供給可及性而作用于慢性病后期管理,其中農村基層醫療機構服務供給質量為此提供了可能。這驗證了前文假說2。

表7 農村基層醫療機構服務供給對慢性病后期管理的影響

五、結論與啟示

我國農村醫療資源明顯不足且分布不均,導致農村各級醫療機構之間存在較大的醫療服務供給差別。這普遍被認為是農村分級診療的主要障礙,不利于農民共享高質量醫療服務。然而,農村各級醫療機構的服務對象和服務內容不同,其醫療服務供給差別有可能形成不同功能定位,恰好“適配”農民的不同醫療服務需求。尤其是,近年來農村慢性病高發,其治療過程分為病情診斷和后期管理2個階段,對醫療服務供給提出了結構性要求。因此,本文分析農村醫療服務供給結構對慢性病治療的影響,有助于明晰農村各級醫療機構的差異化功能定位,以有效推動農村分級診療和醫療服務體系建設。

研究結果表明,農村醫療服務供給有利于慢性病治療,其中縣級醫院服務供給相對更有利于慢性病診斷,而農村基層醫療機構服務供給則更有利于慢性病后期管理。進一步機制分析顯示,一方面很多慢性病起病隱匿、病因復雜,其病情診斷對醫療服務質量要求較高;而縣級醫院代表了農村醫療服務最高水平,相對更適合于慢性病診斷。另一方面,很多慢性病為終身性疾病,其后期管理不需要高超的醫療技能而更加看重醫療服務可及性;與縣級醫院相比,農村基層醫療機構服務供給具有突出的可及性優勢,更符合慢性病后期管理需要。所以,農村各級醫療機構服務供給差別有助于形成差異化功能定位,有利于提高農村慢性病治療水平。最后,根據2014、2016和2018年CFPS數據庫,本文采用雙向固定效應模型、工具變量法和中介效應模型等為此提供了經驗證據支持,并且替換衡量指標、調整研究樣本和改變研究方法以后結果依然穩健。

本文研究具有明確的政策啟示,具體內容如下。

第一,以慢性病診斷為導向提升縣級醫院服務供給質量。首先,要建立縣級醫療組織保障體系。這包括,組建縣級醫療融合領導小組和專業技術指導小組等,協同推進各種疾病診斷流程的制定,推動慢性病醫防融合,以及優化指導和確立醫防協同管理模式,為多種慢性病診斷提供組織保障和技術支撐;同時,要以縣級醫療組織保障體系為基礎,開展縣級醫療服務管理升級,進一步提升縣級慢性病診斷能力。其次,要強化縣級醫院培訓機制。在培訓形式方面,進一步加強與省、市級醫療機構以及專科聯盟合作交流,邀請專業領域的醫療專家定期開展集中培訓,同時組織優秀職工外出學習,并大力實施醫務人員定向培養。在培訓內容方面,既要加強醫務人員的專業知識和技能學習,又要引入職業素養、規章制度、政策法律等培訓內容,以同時提高醫務人員的專業素質和職業操守。再次,要對縣級醫院進行托管幫扶。這包括,打造出“托管幫扶模式”,對外引進新技術、新項目、管理機制以及創新型疾病專科人才,對內定期檢查醫療設備、及時更新醫療資源配置;要從硬件和軟件2方面出發,通過托管幫扶,有效發揮縣級醫院在農村醫療服務體系中的龍頭帶動作用,助力實現“大病不出縣”醫改目標。最后,探索建設縣級互聯網試點醫院,打造遠程醫療協作網。這要求,給農村各級醫院安裝線上移動終端設備,發揮縣級專家資源,擴大遠程醫療服務的可及性和質量,讓基層患者“足不出戶”就能享受到高質量的縣級醫療服務。

第二,分散打造農村區域性醫學中心。首先,要提升區域性醫療機構的服務水平。在常住人口規模大、醫療資源相對豐富、慢性病高發的農村連片地區,遴選出高水平的鄉村醫療機構,即基礎設施好、醫療技術先進、管理水平高、綜合實力強的鄉鎮衛生院,進行高端規劃和重點扶持,使之兼具診斷、治療和管理大部分慢性病的能力,以緩釋農村慢性病治療壓力。其次,要建設區域性醫療服務高地,提升區域性醫療服務質量與可及性。這包括,按照統籌規劃、合理布局、擇優設置的原則,篩選和支持一批醫療機構、關鍵環節、重點領域先行先試,探索運營體制改革,深化分配制度改革,完善醫院補償機制,拓展建設區域性醫療服務高地。其次,要組建區域性醫療創新團隊。包括建設區域性疑難雜慢性病和罕見病臨床診療團隊、人才培養基地以及醫療科技創新與轉化平臺,以滿足重大、慢性疾病臨床診療需求;鼓勵各區域在重大健康疾病問題、重點慢性病臨床學科、緊缺醫療專業等領域上組建各種醫療團隊,打造各具特色的多元化區域性醫療創新團隊。最后,要在更大范圍內加強區域性醫療機構的學習交流,推進更多區域性醫療機構的深度協作,建立人才流動、交叉培訓、服務融合以及信息共享等醫療機制,以促進大量分散性區域醫學中心發展。

第三,以慢性病后期管理為導向提高農村基層醫療機構服務供給可及性。首先,要對農村基層醫療機構服務能力進行精準識別,著力提高其服務供給的地理可及性、經濟可及性和可接受性,讓患者能夠便捷地獲得醫療資源和服務。同時,要引導基層醫療機構進行個性化疾病管理,針對患者的病情差異和多病共存現象,實行建檔立卡制度,對每個患者的治療狀況進行實時追蹤,以提高慢性病后期管理質量。其次,改造升級基層醫療機構硬件設施。這包括,加強信息化建設,打造線上綜合服務平臺,以滿足醫護人員對患者進行監測、篩查、診療、干預、隨訪等全流程管理,從而在基層醫療機構探索建立慢性病共同防治協作機制。再次,要進一步完善醫療保險制度。包括深化醫療服務價格改革,擴大慢性病報銷病種范圍,合理調整住院以及門診補償起付線和封頂線,以提高低收入患者的保障水平;同時,適當減免慢性病患者的參保費,推行及時報銷,擴大藥物報銷范圍,以充分發揮醫療保險在慢性病后期管理中的重要作用。最后,要進一步完善財政轉移支付制度。借此,一方面可以強化醫療保險的患者分流作用,另一方面能夠加強對患者的幫扶、應急和補償,以提升基層醫療資源和醫療服務在慢性病后期管理中的利用效率。