某大型專科醫院等級醫院評審實踐與思考

陳蕾 胡亮 戴菲菲 鄭勤

對所有醫院而言，等級醫院評審評價具有較強的影響力與號召力，參與等級醫院評審就是醫院醫療運行、質量與安全最廣范圍的重整，也是醫院安全文化最深層次的洗禮[1-3]。就傳染病專科醫院來看，國家和江蘇省省級層面分別下發兩次評審標準：2012 年，國家衛生健康委下發了《傳染病等三級專科醫院評審標準（2011 年版）》[4]，2020 年，國家衛生健康委關于印發《三級醫院評審標準（2020年版）》[5]；2022 年12 月，印發《三級醫院評審標準（2022年版）》[6]。江蘇省省級層面，2009 年原省衛生健康委員會下發《江蘇省三級傳染病醫院評價標準與細則》；2020 年7 月，下發了《江蘇省傳染病醫院三級醫院評審標準實施細則（2020 版）》[7]。某大型專科醫院是一所開放床位為2 000 張，年總經濟收入18 億左右的大型三級甲等專科醫院。

1 方法

1.1 組建團隊，設定目標

組建創建辦，院長任創建辦主任，職能部門和臨床科室抽調8 名精干人員專職三甲創建工作，全院臨床醫技科室共同參與，明確院長牽頭的職責分工（見圖1），制訂精細化的執行方案。創建辦明確總體路線并建立任務甘特圖（見圖2），按照行政、醫療、護理三方面制訂部門（科室）層級資料準備資料目錄。在全院臨床醫技科室、行政職能部門遴選出職業素養、管理能力較好的54 名骨干為內審員，以三級甲等醫院要求為目標，設立目標任務，配套績效政策，與干部考核聘任工作掛鉤[8]。

圖1 等級醫院創建辦組織架構圖

1.2 緊盯過程，全面督查

月督查（常態化實行）：創建辦按照“一醫一護一醫技一行政”的形式進行編組，由督查小組組長發揮督查主體作用，根據評審標準實施細則對被督查部門（科室）進行現場觀察、詢問、追蹤等，并檢查該科室的質量體系文件執行情況。現場督查結束后，完成督查報告，內容包括督查范圍、不合格項及扣分依據、審核結論等。

周督查（迎查前1 個月實行）：隨機抽取部分臨床醫技科室，檢查各行政職能部門監管的痕跡和成效，當日完成督查任務，當日上交督查報告，要求問題立刻整改。督查結束當月全院范圍召開督查結果通報會，督促被督查部門（科室）進行原因分析，指導其運用質量管理工具改進或完善相關管理體系。

日督查（迎查前1 周實行）：前期督查存在問題的部門（科室）進行個案或系統追蹤，當日完成督查任務，次日上交督查報告，創建辦將存在問題匯編成《督查簡報》，對所有科室督查情況進行排名，呈報各位院長及職能部門負責人，進行問題整改，配套績效考核，做到閉環管理。

專項督查：針對前期督查的薄弱環節，如發熱門診、手術室、麻醉科、內鏡中心、血液凈化中心等重點區域，以及患者安全目標、危急值管理、不良事件管理等歸納整理，梳理條款，對照前期列出的整改時限，再次追蹤。

現場檢查中，探索采用多種方法開展醫院評審評價工作。在評審材料審核和現場評審的基礎上，增加利用疾病診斷相關分組等方法開展醫院評價，采取以病案首頁信息、電子病歷、醫院信息系統等為基礎，對反映醫療質量、醫院運行效率和單病種診療水平的有關數據信息進行綜合分析、排序比較，更加客觀全面地反映醫院工作狀態。同時，探索由第三方醫院負責得更加科學、客觀的患者滿意度調查方法和手段，保證調查過程的科學性和調查結果的準確性。

1.3 案例評比，持續改進

醫療質量是個循序漸進、持續改善的過程，PDCA 促進醫療管理科學、精細、具體[8-10]。為更好地迎接等級醫院現場評審檢查，營造全院學習運用PDCA 管理工具的良好氛圍，2020 年7 月舉行全院57 個臨床醫技科室PDCA案例評比大賽，收集60 個案例，打造“一科室一特色”的PDCA 案例，通過數據、PPT 的形式展示科室分析解決問題的能力。A 指標是等級醫院評審結果的重要參考數據，PDCA 工具是拿到A 指標的重要手段，全面開展案例評比，達到“不斷持續改進”的最終目標。

PDCA 案例評比活動啟動以來，全院各科室積極響應，參賽科室從業務工作實際出發，針對存在的醫療服務、質量與安全問題，精心選題，全員參與，通過頭腦風暴及根因分析，收集質量數據，形成客觀效果評價，按照PDCA 循環的步驟認真組織實施，制作幻燈片及相關匯報資料等。比賽中，各科室參賽選手采用控制圖、甘特圖、帕拉圖、魚骨圖等質量管理工具，利用PPT 充分展現各自PDCA 持續改進的工作經驗與成果，將翔實的數據、多彩的圖片、激情的演說完美地呈現給各位評委及觀摩人員。在等級評審的契機下，PDCA 作為全面質量管理的有效工具，在評比大賽的推動下逐漸被大家深入了解、掌握并靈活運用。

2 成效

在參與評審評價過程中，建立和完善各項規章制度，使醫院的醫療安全、管理水平、團隊凝聚力、整體服務能力等得到大幅度的提升，實現醫院精細化管理，提升醫院的整體服務能力[11]。

2.1 規章制度匯編成冊

通過等級醫院評審創建工作，全面梳理醫院各項工作流程。形成院內各類規章制度、預案、工作流程和規范18 本。

2.2 經濟指標創新高

2020 年在圓滿完成公益性職責的基礎上，醫院經濟總收入近18 億，三四級手術占比達76%，創建院歷史最高水平；門急診診療和住院患者診療人次創歷史新高，2020 年出院患者外埠（設區市以外區域）患者占比達40%，遠高于等級醫院評審標準中A 檔次≥30%的要求，百姓口碑初步形成。

2.3 綜合實力全面提升

等級醫院評審工作促進醫院醫教研全面提升。2020年，感染性疾病科、婦產科分別入選江蘇省十三五科教強衛醫學重點學科和創新團隊；醫院成功獲批全國住院醫師規范化培訓基地；院長榮獲中國醫院協會2020 年優秀醫院院長。

2.4 國家區域醫療中心積極申報

等級醫院現場評審后，基于等級醫院評審形成的規范化的質控體系，對標2020 年國家衛生健康委員會下發的國家傳染病醫學中心及國家傳染病區域醫療中心設置標準，核心醫療技術清單覆蓋率達94%（要求≥80%），醫院申請創建國家級區域醫療中心，醫院目前已順利通過省級行政主管部門組織的省外專家團現場評審，申報材料已報送至國家衛生健康委員會，正在等待國家衛生健康委員會組織的現場評審[12]。

2.5 醫療質量持續改進

“PDCA 案例充分體現了醫院質量持續改進的不懈追求與精益求精，印證了醫院應用現代管理工具實現精細化管理的初衷。”等級醫院評審現場專家進行了現場點評與指導，對醫院案例的表現予以充分肯定，同時強調了在醫院管理的基礎上，對評審條款設計思路及PDCA 應用目的、意義及方法等進行深刻闡述。全院圍繞質量與安全這個主要目標，積極運用PDCA 等先進的管理工具，充分挖掘本部門、科室在精細化管理方面的潛力。等級醫院評審契機充分檢驗PDCA 在醫療服務各個環節、各個科室持續改進工作中的成果，逐步形成全員、全流程的質量管理氛圍，提升質量管理意識和運用管理工具的能力，有效推進醫院質量和安全持續改進，切實提升醫院質量管理軟實力。

3 不足

3.1 持續改進目標過于籠統

等級醫院創建中，醫院內部建立并實施質量評價機制以來，醫院總體在質量、安全、服務上都取得了明顯進步，但仍存在以下問題。包括持續改進目標過于籠統，未能設立優先級改善目標；客觀存在外行查內行的現狀，部分督查內審員對標準理解存在偏差，導致檢查結果發生偏移；案例設計不夠細化，相同或相似的問題在不同質評小組的扣分不同，從而導致質評尺度不一致。

3.2 科研平臺支撐不足，科研產出匱乏

整個醫院評審過程中，專家一致反饋由于醫院缺乏項目研究平臺支持，缺乏先進儀器設備，缺乏專業人員和專家的指導與協作，使很多科研項目沒能更進一步深入，導致高水平的科研能力不足。在國家自然科學基金和省級科學研究基金高水平的科研項目上，與北京、上海、深圳等地的醫院相比存在較大差距。

3.3 醫院內部部門之間溝通不足

等級醫院評審是對醫院全員參與，長效機制的整體評價，此次新一輪的等級醫院評審淡化形式，注重內涵，現場評審專家更多的是用個案追蹤法盯診療全過程，將所涉及的專業和科室串聯在一起進行整體評價，醫院各部門之間出現溝通不足，工作預案銜接性不強的問題[13-14]。

4 思考和展望

4.1 建立目標責任制，過程不斷持續改進

將等級評審工作列為該年度重要工作內容之一。成立等級評審領導小組，明確責任分工，簽訂目標責任書，理清責任歸屬、理順環節，對全院進行評審細則培訓，梳理評審材料，定期召開推進工例會，討論存在的問題及解決方案。

4.2 注重加強基礎環節中的醫療質量管理

通過院科兩級質量管理體系建設，進一步發揮評審員督導作用，嚴格執行醫療核心制度，完善醫院醫療質量管理架構體系，實現基礎質控、過程質控和終末質控的全程管理。規范病案首頁填寫，質控每一份病案首頁，為臨床路徑管理、病種成本核算等提供數據支撐。對于輸血審核、危急值上報、重大手術審核等高風險環節嚴格質量控制。

4.3 加強信息系統支撐

最新的等級醫院評審對評審數據要求更高，以醫院信息化等級評審和《全國醫院信息化建設標準與規范》等標準規范為基礎。一方面，建設真正以病人/ 病床為中心的數字病床、智慧病房，通過信息化手段，有效降低護理勞動強度和提升醫護工作效率，降低運營成本。另一方面，整合臨床和科研數據，建設一套安全可信、利益共享的醫學大數據中心，有效支撐真實世界研究、藥物臨床試驗、衛生技術評估、疾病監測預警等多場景應用。通過開展互聯網+醫療服務，拓展醫療服務空間和內容，構建統一患者管理平臺，建立患者全息檔案，為患者提供健康教育、健康管理、疾病預防、預約診療、門診和住院等一體化服務。

4.4 對標找差，促進醫院找準自身痛點

等級醫院評審的特點就是量化各種指標，管理水平、醫療質量等均以數據的形式呈現出來，這些都將成為評估醫院質量效益的標準，以作者所在單位進行舉例說明。一是成本數據挖掘需要進一步細化。病種成本核算需要進一步加強，包括建立全面的成本數據庫，改善成本數據質量，提高成本數據價值，適應支付方式改革，如確定疾病診斷相關分組相關疾病組病種成本，進行分析評價，對不合理藥品消耗、衛生材料消耗、檢查費用進行剔除，確定標準成本。按照騰籠換鳥的思路，把不合理的費用用于支付醫療技術服務功能提升。二是病組管控機制需要進一步完善。根據病種例均收益與成本情況，精準地評價不同病組運行情況。對優勢病種，給予重點扶持與激勵傾斜。對潛力病組，在持續做好分級診療和成本管控工作的基礎上，持續培育擴大病源，增加診療數量。對劣勢病組，做好成本效益評價，精準分析虧損的主要原因和重點環節，并采取針對性管控措施。

綜上所述，在醫院評審中，對督查形成的問題清單進行個案追蹤，或根據醫院的典型、共性問題進行系統追蹤。將督查成績與綜合目標管理考核掛鉤，不斷提高醫院管理質量，最終高分通過等級醫院評審。醫院的實踐經驗作為以評促建的案例，方法可行，為等級醫院評審創建提高了可復制、可借鑒的模板。