醫療機構危重患者質量控制查房機制的構建研究

艾朝雄 莊妙慧 顏裕豐 張燕 李星 李雯雯

醫療安全是衡量醫院醫療服務的重要質量指標，醫療安全隱患貫穿于整個醫療操作和危重患者搶救過程的各環節中。這就需要不斷加強醫院質量管理工作，落實醫療核心制度，規范病歷書寫，及時糾正醫療缺陷，特別是病情危重患者的質量控制[1]。課題組以廈門市海滄醫院危重患者為研究對象，就危重患者專家組質量控制查房機制進行調查研究。通過回顧廈門市海滄醫院危重患者質量控制查房機制實踐成果，分析以質量控制專家組為核心，質控科科員定期跟蹤為主要方式的醫院危重患者質量控制專家組查房機制。梳理專家組對危重患者進行質量控制查房，質控員定期開展質量跟蹤檢查，及時糾正醫療缺陷，現場告知經治醫生整改的實施流程。以質量控制查房機制建立為契機，強化醫務人員的醫療質量意識，促進臨床科室醫療質量的管理水平，鞏固醫療安全，目前取得了階段性的成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查閱2016 年1 月—2020 年12 月廈門市海滄醫院危重患者病歷記錄、用藥記錄以及《科室質量改進反饋表》《危重患者質量檢查表》《危重患者質控專家組查房排班表》等相關資料。2016 年1 月—2020 年12 月完成2 177 份危重患者病歷質量檢查，其中2016 年250 例，2017 年373 例，2018 年488 例，2019 年589 例，2020 年477 例，每季度完成1 次危重患者專家組質量控制小結，5 年合計20 次。將2016 年質量控制查房機制實施第一年的250 份危重患者病案作為對照組，2020 年質量控制查房機制實施最后一年的477 份危重患者病案作為觀察組。對照組和觀察組的均是輸血病歷。

1.2 方法

對照組和觀察組均采用調查法，用普查的方式對廈門市海滄醫院病例進行定量研究。采用文獻調查法、問卷調查法、專家訪談法對廈門市海滄醫院危重患者質控專家組查房機制開展研究。危重患者質控專家組查房機制實施流程如下。

根據每周一至周五每天安排1 名專家進行新增危重患者查房并兼顧6 名以上專家門診出診安排，制定《危重患者質控專家組查房排班表》，采取輪值方式，每日由主班專家帶領質控科科員查房，主班專家休假等情況不能到位的由副班專家頂替，構建危重患者質控專家組查房實施流程。見圖1。

首先，質控科科員每日8:00 前打印“當前危重患者列表”進行匯總，將前一天新增的危重患者名單以短信的方式告知當日的查房專家。其次，專家登錄病歷工作站網，了解患者基本情況。再次，專家帶領質控科科員到科室進行危重患者床邊查房，完成《危重患者質量檢查表》。最后，質控科科員根據專家提出的意見督促科室及時整改，將責任科室24 h 內的整改情況記錄在《危重患者質量檢查表》，定期跟蹤危重患者病歷書寫情況，直至患者出院并進行歸檔，特殊情況及時上報分管院領導。同時要求新增病危、病重患者的科室，必須使用科室值班應急手機以短信的形式即時匯報總值班。短信匯報內容包括患者姓名、ID、主要診斷、科室以及經治醫生。

通過構建危重患者質控專家組查房機制，進一步規范危重患者的首次病程記錄、院內會診記錄、請示報告情況、醫患溝通情況、授權委托及按規定書寫情況。專家組在質控檢查過程中針對臨床醫生常見的問題提出以下6 點建議。一是危重患者的首次病程記錄，除按規定書寫外，應在“診療計劃”中明確請示報告情況和醫患溝通情況，記錄已向科主任匯報病情，在醫生向患者家屬告知危重后，患者家屬的態度要記錄明確；二是危重患者的院內會診，病程記錄中要及時記錄會診要點，并明確記錄會診醫生全名；三是危重起始時間精確到分鐘，在病程記錄中需記錄告知危重的準確時間；四是告知屬于危重患者后，在2 h 內書寫上級醫生查房記錄或是上級醫生對診療情況的指示；五是談話醫生簽名后，要注意家屬及授權人簽字的完整性，除簽字人姓名、身份證號、與患者關系、簽字日期等基本內容外，對于搶救所采取的措施、貴重藥品使用情況，要明確標示“同意”與“不同意”，并注意每份頁面頁腳簽名；六是危重患者除按病危患者每天至少書寫1 次病程記錄，病重患者至少2 d 書寫1 次病程記錄的規定時間完成書寫病歷外，其醫囑單要及時打印，檢查報告單，化驗報告單等要及時粘貼，以便查閱。

通過專家組質控查房和其他質控手段的共同作用，今后將側重于對病情分析的合理性、診斷的準確性和全面性、診療方案的適宜性等涉及病歷內涵質量方面的問題。

1.3 觀察指標

記錄病案甲級率、病歷書寫及時率、病歷打印及時率、輸血病歷不合格率。病案甲級率定義為單位時間內，甲級出院患者病歷數占同期出院患者病歷總數的比例。計算公式為甲級病案率＝甲級出院患者病歷數/同期出院患者病歷總數×100%。根據病歷書寫基本規范，病歷書寫及時率定義為單位時間內及時書寫的病歷數占同期病歷總數的比例。計算公式為病歷書寫及時率＝及時書寫的病歷數/同期病歷總數×100%。病歷打印及時率定義為單位時間內及時打印的病歷數占同期病歷總數的比例。計算公式為病歷打印及時率＝及時打印的病歷數/同期病歷總數×100%。根據住院病歷質量評價用表，輸血病歷不合格率定義為單位時間內不合格的輸血病歷數占同期輸血病歷總數的比例。計算公式為輸血病歷不合格率＝不合格的輸血病歷數/ 同期輸血病歷總數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組病案甲級率、病歷書寫及時率、病歷打印及時率均高于對照組，輸血病歷不合格率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組病案相關項目結果比較[份（%）]

3 討論

本研究結果顯示，對照組甲級病案率為96.80%，觀察組為98.74%；對照組病歷書寫及時率為67.60%，觀察組為96.23%；對照組病歷打印及時率為53.60%，觀察組為98.74%；對照組輸血病歷不合格率為72.80%，觀察組為32.41%。各項數據都得到明顯的改善，病案甲級率、病歷書寫及時率，病歷打印及時率有效提升，輸血病歷不合格率明顯下降。可見危重患者質量控制查房機制的構建是一種切實有效的管理方法。

3.1 危重患者質控專家組查房機制的構建

醫療安全已成為社會廣泛關注的突出問題，存在于整個診療過程中，具有不確定性、突發性、危害性、復雜性等特點。如何提高醫療質量，加強醫療質量管理，是每個醫院管理者都需要面對的問題。受人員結構和專業背景限制，單純依靠醫療質量管理部門是不切實際的，不僅達不到質量控制效果，也欠缺一定的權威性[2]。通過組建涵蓋多個臨床學科的病歷質控專家組，充分發揮醫院病歷質控專家組的作用，針對不同疾病或學科專業的病歷內涵質量，督促臨床科室提高醫療質量。

3.1.1 人員組成

由醫院質控科下轄的病歷質控專家組6 名專家組成危重患者醫療質量檢查組，2 名質控科科員協助開展檢查。目前病歷質控專家組成員包括神經內科主任醫師、消化內科專業主任醫師、骨科專業主任醫師、普通外科專業主任醫師、神經外科專業主任醫師。涵蓋多個臨床學科的病歷質控專家組，充分發揮醫院病歷質控專家組的作用，前移質控關口，實現病歷內涵質量管理。

3.1.2 工作內容

對每日新增危重患者24 h 內確保有1 名專家及質控科科員到科室進行質控檢查；了解危重患者的病情及醫療核心制度的落實情況，病歷書寫、專科規范診治、上級醫師查房、合理用藥、抗菌藥物使用、各項檢查及時完成、多學科會診等情況；查房專家簽署質控檢查意見；質控科科員了解知情告知、醫患溝通情況；質控科按季度進行查房情況分析及講評。

3.1.3 質控分析講評與考核

通過書寫危重患者專家組質控查房階段小結，點評危重患者病歷內涵質控結果。質控階段小結包括前階段檢查基本情況、檢查發現的主要問題以及下一步質控計劃。檢查發現的主要問題涉及病歷書寫完成及首次病程記錄打印情況、專科規范診治情況、上級醫生查房情況、各項檢查完成情況、抗菌藥物使用情況、合理用藥檢查情況、知情告知及醫患溝通情況等。在日常質控工作中，對檢查結果中的優秀病歷和存有問題病歷進行公示，通過科室質量改進反饋整改和績效考評提升醫務人員對病歷內涵質量的重視程度，提高醫務人員積極性。

3.1.4 病歷書寫基本規范與質控標準培訓

病歷書寫培訓不但可以提升醫師的病歷書寫技巧，還能培養醫師的臨床思維能力和對病情的綜合分析判斷能力是提升病歷內涵質量的有效手段[3]。基于危重患者質控查房機制及輸血病歷、惡性腫瘤病歷等專項質控檢查，對常見問題和重點問題進行梳理，經病歷質控專家組會議討論，結合病歷書寫基本規范的相關要求，制訂醫院病歷書寫檢查補充規定。同時，為方便臨床醫務人員、質控科組織病歷質控專家組編寫醫院病歷書寫基本規范與質控標準口袋書，便于攜帶，隨時翻閱。內容包括病歷書寫基本規范、醫院各項質控規范、病歷質量評分標準、醫療知情同意相關內容及醫療保險相關內容[4]。

3.2 存在問題

3.2.1 專家成員總量不足

隨著醫院業務量的日益擴大，危重患者數量不斷增多，與之相應的危重患者質控專家組的總量明顯不足。危重患者數量與專家成員供需不足矛盾顯現，質控專家組成員有待進一步補充。

3.2.2 隊伍建設有待加強

質量控制標準不斷優化和更新，醫院質控科人員需要承擔的角色不僅僅局限于一些基礎性錯誤，還要擅于發現新的問題，為危重患者質量控制工作“把脈問診”；因此，就需要不斷提升質量控制人員的業務水平。同時，質量控制方面的培訓存在一定的滯后性，特別是針對新入職的醫生，在醫院質量控制方面的培訓進度跟不上，亟待引起重視[5]。

3.2.3 信息化水平有待提高

醫院日常的質控記錄還是停留在手工操作，影響醫院管理的效率和效能。醫生不僅要面對醫療診治工作，還要時時關注質控記錄的準確及時，任務繁重。質控人員在開展工作時也要進行大量的人工查閱和統計整理，耗時耗力；因此，亟須開發危重患者質量控制信息化系統[6]。

3.3 對策與建議

3.3.1 完善臨床危重患者處置與反饋機制

要持續及時總結質控查房中發現的問題，匯總專家組查房意見，充分發揮醫院病歷質控專家組的作用，逐步建立及完善臨床危重患者處置與反饋機制，不斷完善危重患者專家組查房機制[7]。定期組織召開質量分析講評會，采取信息源追查和信息管理責任追查結合的制度，將前一個階段發現的醫療質量問題及時反饋至臨床科室及醫生，督促經治醫生及時填寫科室醫療質量改進反饋表。持續動態更新“危重患者病歷書寫檢查補充規定”，繼續完善質控查房的標準及量化指標，繼續加強危重患者的管控工作，關注重點環節，強化危重患者環節醫療質量控制[8]。

3.3.2 加強全院醫生病歷規范書寫培訓

一是將《病歷質量考核評價標準》納入新入職培訓課程，安排專家進行授課，結合危重患者質控查房小結，前移質控關口；二是主動聯系配合科教科室，在日常臨床教學中豐富形式與內容。聯系藥學部進行抗菌藥物檢查、門診處方檢查、門診抗菌藥物檢查等，安排抗菌藥物臨床合理使用考試及合理用藥講評，印發病歷書寫基本規范與質控標準口袋書，多途徑、多范圍加強全院醫生的病歷書寫水平[9]。三是在崗前培訓的基礎上，不斷強化醫生意識，特別是提高危重患者識別的敏感度，早期介入治療，落實醫療核心制度[10]。

3.3.3 建立有效的病歷檢查與獎懲機制

一是獎勵與處罰并舉，開展各種專項檢查，舉辦病歷展評和培訓，健全獎勵機制。加大考核獎懲力度等措施，為醫院病案管理工作奠定較好的基礎[11]。二是提高病歷質控檢查的水平，強化經治醫生的責任意識，實行定期檢查和隨機檢查相結合、常規檢查和重點檢查相結合的全面檢查制度。與醫院績效考核掛鉤，不斷完善激勵機制[12]。配合常規質控檢查，根據檢查結果及時糾正存在的缺陷，采取改進措施，同時把成功的經驗盡可能納入標準，并提出更高的要求。

綜上所述，通過建立以質控專家組為核心的，質控科科員跟蹤查房機制，提升了病歷內涵質量管理工作，避免由于專業知識的局限性導致內涵質控的效果和權威不足，提高醫師對病歷內涵質量的重視程度和病歷書寫的積極性。隨著醫院的發展，仍然存在有待解決的問題，日常的質控記錄還是停留在手工階段，亟需開發信息化、智能化系統，便利質控工作，提高效率，提升效益，根據醫療管理與臨床需求，提高醫院信息化建設水平。