PDCA在體檢時檢出重大異常結(jié)果工作流程中的應(yīng)用

范云暉 張富 黃樞 黃惠娟 許靜文

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的健康管理意識與水平逐步提高，多層次、多樣化的需求使健康體檢與健康服務(wù)亦成為社會關(guān)注熱點之一[1]。健康管理的核心競爭力水平取決于體檢的整體質(zhì)量。只有精心設(shè)計和運(yùn)作良好的健康管理系統(tǒng)才能提高客戶滿意度[2]。美國質(zhì)量管理專家戴明早在1954 年提出來PDCA 循環(huán)法，目前在健康管理中心中具有較高的應(yīng)用價值[3-4]。PDCA 循環(huán)法包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）4 個過程，是質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化并持續(xù)改進(jìn)的重要工具[5]。健康體檢重要異常指的是健康體檢中發(fā)現(xiàn)具有重要臨床意義的異常檢查結(jié)果，需要體檢者立即復(fù)查、進(jìn)一步其他檢查或轉(zhuǎn)至臨床專科診治[6]。根據(jù)健康體檢發(fā)現(xiàn)的重要異常結(jié)果的危急程度及干預(yù)策略將健康體檢重要異常結(jié)果分為A 類和B 類。A 類——表明體檢者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，需要立即進(jìn)行臨床干預(yù)，否則將危及生命或?qū)е聡?yán)重不良后果的異常結(jié)果；B 類——提示體檢者有重大疾病可能的異常檢查結(jié)果，需要臨床進(jìn)一步檢查以明確診斷和（或）需要醫(yī)學(xué)治療的檢查結(jié)果。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院治未病科在2022 年將PDCA 循環(huán)應(yīng)用于健康體檢的質(zhì)量控制中和體檢重要異常結(jié)果通知工作中，旨在使體檢者在體檢過程中及時、有效發(fā)現(xiàn)異常并及時診治，杜絕意外發(fā)生，提高體檢質(zhì)量。本研究回顧性分析該方法在重大異常結(jié)果通知方面的改進(jìn)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月1 日—2023 年6 月30 日在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院治未病科接受體檢因重大異常通知的情況進(jìn)行回顧性研究。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段

首先體檢中心科室制訂全面的重要異常指標(biāo)及發(fā)現(xiàn)重要異常結(jié)果工作流程，在健康體檢過程中對重大異常提出臨床診療建議或協(xié)助通知體檢者完善相關(guān)檢查。

1.2.2 實施階段

根據(jù)計劃，按步驟實施。醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對工作流程的培訓(xùn)，在熟知工作流程內(nèi)容的基礎(chǔ)上，將其落實到實際工作中。

1.2.3 檢查階段

由科室組建考核小組，組織日常以及隨機(jī)檢查，檢查各級醫(yī)務(wù)人員面對檢出重大異常結(jié)果的應(yīng)對情況。

1.2.4 處理階段

通過問卷以及網(wǎng)絡(luò)回訪等方式對體檢者實施調(diào)查，匯總問題和改善建議，定期每月根據(jù)醫(yī)護(hù)人員和體檢者的反饋信息開展討論會，共同分析薄弱環(huán)節(jié)，明確根本問題，定期更改方案，并將意見以及改進(jìn)信息納入下一個循環(huán)。

2 2022 年重要異常結(jié)果工作流程

2.1 現(xiàn)場型

2.1.1 發(fā)現(xiàn)異常

一般檢查、物理檢查、超聲檢查。

2.1.2 分科醫(yī)生完成通知任務(wù)

（1）結(jié)合既往病史、相關(guān)癥狀和體征做出初步臨床判斷并告知受檢者本人和（或）家屬。（2）發(fā)現(xiàn)A 類重要異常結(jié)果的應(yīng)建議體檢者終止體檢，必要時至相應(yīng)臨床科室就診。（3）體檢者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)時，醫(yī)師應(yīng)告知護(hù)理人員及時通知急診科，匯報重大異常結(jié)果，請求會診。（4）體檢系統(tǒng)上報，上報內(nèi)容包括重大異常結(jié)果內(nèi)容、救治過程及推薦就診科室等。

2.1.3 客服組回訪

客服組再次電話聯(lián)系受檢者確認(rèn)醫(yī)生通知情況并做好記錄。

2.2 報告型與審核型

2.2.1 發(fā)現(xiàn)異常

（1）報告型：影像檢查、心電圖檢查、實驗室檢查。（2）審核型：針對兩項及兩項以上的非危急狀態(tài)的異常結(jié)果但疑是惡性腫瘤或其他重大異常結(jié)果的病例。

2.2.2 客服組回訪

客服組電話通知受檢者本人或家屬，溝通體檢所發(fā)現(xiàn)的情況，并記錄。

2.2.3 受檢者反饋

受檢者本人或家屬想進(jìn)一步了解病情。

2.2.4 醫(yī)生回復(fù)

醫(yī)生聯(lián)系受檢者，回答相關(guān)咨詢問題并在系統(tǒng)及交接本上做好記錄。

2.3 交接班通知情況

通知醫(yī)生將溝通情況詳細(xì)與客服組交接，客服組及時回訪受檢者就診情況并記錄。

2.4 發(fā)現(xiàn)問題并分析

2022 年根據(jù)以往重大異常通知情況綜合分析后制定的工作流程見圖1。實施期間每個月、每個季度進(jìn)行匯總、分析，半年后總結(jié)在實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題。（1）醫(yī)生對A 類、B 類分類不清。（2）體檢者提供的電話號碼有誤，無法與之取得聯(lián)系。（3）不同聯(lián)系者交接時遺漏，導(dǎo)致第一次未取得聯(lián)系后沒有及時進(jìn)行后續(xù)聯(lián)系等問題。（4）A 類存在分科之間交接不及時，未能及時通知到位。根據(jù)存在問題重新擬訂方案，如組織科室工作人員進(jìn)行重大異常結(jié)果如何分類及通知的相關(guān)培訓(xùn)，針對年齡較大或文化水平較低體檢者同時留取年輕家屬聯(lián)系方式；體檢前登記時核對電話號碼并留取備用號碼；固定負(fù)責(zé)通知聯(lián)系的工作人員，形成工作小組，并制訂交接制度等，改進(jìn)信息后重新進(jìn)入循環(huán)。

圖1 2022 年重要異常通知工作流程

3 調(diào)整后工作流程

3.1 現(xiàn)場型

3.1.1 發(fā)現(xiàn)異常

一般檢查、物理檢查、超聲檢查。

3.1.2 分科醫(yī)生根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)分類對異常結(jié)果進(jìn)行分類并完成通知任務(wù)

（1）結(jié)合既往病史、相關(guān)癥狀和體征做出初步臨床判斷并告知受檢者本人和（或）家屬，如遇有異議情況，及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)，必要時請相關(guān)科室會診。（2）發(fā)現(xiàn)A 類重要異常結(jié)果建議受檢者應(yīng)立即終止體檢，并至相關(guān)科室就診。（3）體檢系統(tǒng)上報，上報內(nèi)容包括重大異常結(jié)果內(nèi)容、建議意見等。

3.2 報告型與審核型

3.2.1 發(fā)現(xiàn)異常

（1）報告型：放射檢查、實驗室檢查。（2）審核型：針對兩項及兩項以上的非危急狀態(tài)的異常結(jié)果但疑似重大異常A 類的病例。

3.2.2 完成通知任務(wù)

（1）休息時間：通知客服組，若客服組未能與受檢者本人或家屬取得聯(lián)系，則報告總值班。（2）工作時間：A類異常結(jié)果立即通知機(jī)動崗醫(yī)生，機(jī)動崗醫(yī)生及時（1 h 內(nèi)）電話通知受檢者本人或家屬并做好記錄，如遇到電話聯(lián)系不上，應(yīng)至少撥打電話連續(xù)3 次，每5 分鐘一次以確保能及時聯(lián)系上受檢者或其家屬；若未能取得聯(lián)系則報告醫(yī)務(wù)部。B 類異常結(jié)果及時上傳體檢系統(tǒng)，當(dāng)天負(fù)責(zé)通知的工作人員及時通知受檢者或其家屬。

3.3 交接班通知情況

3.3.1 A 類異常結(jié)果

機(jī)動崗醫(yī)生通知后及時與客服組交接溝通情況，客服組應(yīng)及時審查通知情況，并回訪受檢者就診情況，做好相關(guān)記錄。

3.3.2 B 類異常結(jié)果

當(dāng)天通知的工作人員記錄好通知情況，若未與受檢者取得聯(lián)系應(yīng)記錄并做好交接工作，次日上班后及時再次與受檢者聯(lián)系，再次做好相關(guān)記錄。

3.4 發(fā)現(xiàn)問題并分析

調(diào)整后重要異常通知工作流程見圖2。經(jīng)整改和優(yōu)化流程后，B 類重大異常流程基本流暢；但A 類仍存在以下問題：哪一部門能第一時間通知？如何給予體檢者最合理的建議？體檢者是否能第一時間就診？圍繞這些問題進(jìn)一步優(yōu)化流程。

圖2 調(diào)整后重要異常通知工作流程

4 A 類異常通知優(yōu)化后流程

4.1 發(fā)現(xiàn)異常

（1）分科醫(yī)生結(jié)合既往病史、相關(guān)癥狀和體征、初步檢查結(jié)果做出初步臨床判斷并現(xiàn)場告知受檢者本人和（或）家屬。（2）建議終止體檢，并立即至相關(guān)臨床科室就診。

4.2 上報

體檢系統(tǒng)上報（上報內(nèi)容包括重大異常結(jié)果內(nèi)容、建議意見等）。

4.3 確認(rèn)

（1）班內(nèi)時間：每日配備專崗醫(yī)生（機(jī)動崗醫(yī)生）負(fù)責(zé)，機(jī)動崗醫(yī)生收到通知后立即確認(rèn)。（2）班外時間：通知客服組，客服組立即確認(rèn)。

4.4 通知

（1）受檢者在現(xiàn)場：機(jī)動崗醫(yī)生及時到現(xiàn)場，對受檢者情況進(jìn)行風(fēng)險評估、風(fēng)險告知、轉(zhuǎn)診相關(guān)科室。（2）受檢者不在現(xiàn)場：機(jī)動崗醫(yī)生立即電話通知（力求15 min 內(nèi)通知到位），溝通體檢所發(fā)現(xiàn)情況、告知風(fēng)險、科室就診建議，并做好記錄。（3）班外時間：客服組電話通知溝通相關(guān)情況并做好記錄（15 min 內(nèi)通知到位）。（4）若以上方式都未能與受檢者或其家屬取得聯(lián)系，則需要進(jìn)行進(jìn)一步風(fēng)險評估：①符合院內(nèi)危急值：班內(nèi)時間及時上班至醫(yī)務(wù)部；班外時間報告醫(yī)療總值班。②不符合院內(nèi)危急值的：客服組多次聯(lián)系仍未能聯(lián)系上應(yīng)做好交接工作，工作時間再次嘗試與其聯(lián)系。

4.5 回訪

機(jī)動崗醫(yī)生通知后交接至客服組，客服組2 h 內(nèi)審查通知情況，回訪受檢者就診情況并記錄。A 類異常通知流程圖見圖3。

圖3 A 類異常通知流程圖

5 結(jié)果

研究結(jié)果顯示，自PDCA 循環(huán)法在體檢管理的重大異常結(jié)果通知應(yīng)用后，2021 年1 月1 日—2023 年6 月30 日體檢者檢出重要異常通知率呈現(xiàn)穩(wěn)定上升趨勢，見圖4。此外，2021 年重大異常通知時間為24 h 內(nèi)，B 類異常結(jié)果常因為聯(lián)系不上或交接不及時常超過24 h，經(jīng)調(diào)整后時間逐漸縮短，2023 年始B 類異常結(jié)果基本能在當(dāng)天完成通知；而A 類由原來分類不清、不能及時通知到位，到后來在1 h 內(nèi)通知，至目前多是能在15 min 內(nèi)已通知到位，且現(xiàn)場不適的體檢者多數(shù)得到檢后團(tuán)隊的及時診治。

6 討論

健康管理雖是醫(yī)療較新興的學(xué)科，但醫(yī)療質(zhì)量與安全仍是該學(xué)科必須守住的底線[7]。健康管理體檢流程順應(yīng)時代發(fā)展及學(xué)科精進(jìn)的需求日趨科學(xué)化、系統(tǒng)化，從而形成具有專業(yè)特征的質(zhì)量管理模型，持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，使質(zhì)量得以保障，管理系統(tǒng)更為標(biāo)準(zhǔn)，是當(dāng)前健康管理中心全面可持續(xù)發(fā)展，提升服務(wù)質(zhì)量，提高體檢人群滿意度的重點[8]。健全的質(zhì)量管理體系及高度的質(zhì)量保證是健康體檢各環(huán)節(jié)回訪能夠順利進(jìn)行的基石，達(dá)到保證體檢結(jié)果的客觀性、臨床意義及受檢者的滿意程度的目的。

PDCA 循環(huán)是一個以全面、連續(xù)、科學(xué)為原則的工作程序，其優(yōu)勢在4 個循環(huán)程序環(huán)環(huán)相扣確保服務(wù)質(zhì)量，使之得到持續(xù)性改進(jìn)，因可利用不間斷問題探索、分析及解決從而提高工作質(zhì)量，故能顯著改善醫(yī)務(wù)人員的工作效率以及體檢者的服務(wù)體驗[9-10]。其理論的核心是做事前先制訂計劃，計劃完成后再去實施，在實施的過程中進(jìn)行檢查，然后改進(jìn)檢查結(jié)果，再次實施，實施的過程中進(jìn)行檢查，并對每個環(huán)節(jié)的漏洞進(jìn)行改善，這樣尚未改進(jìn)的問題又被放到下一個循環(huán)里面，由此形成PDCA 循環(huán)。

體檢中發(fā)現(xiàn)的重大異常結(jié)果即具有重要臨床意義的異常檢查結(jié)果，是否通知到位是體檢質(zhì)量控制管理的重要環(huán)節(jié)。以PDCA 法管理重大異常結(jié)果通知制度，通過嚴(yán)格地執(zhí)行重大異常結(jié)果制度，有效地保障體檢者的安全，使體檢者能快速得到有效治療，是杜絕意外發(fā)生的有效途徑，達(dá)到提高體檢安全治療的目的[11]。

研究數(shù)據(jù)結(jié)果表明，體檢結(jié)果重大異常通知工作從2022 年1 月啟動PDCA 循環(huán)至今，因不斷調(diào)整修正工作流程，加上醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行與配合日益漸佳，A 類異常結(jié)果通知率可達(dá)100%，B 類異常結(jié)果通知率截至2023 年6 月也已達(dá)97%；并且有效縮短通知到位的時間。工作人員在發(fā)現(xiàn)重大異常時快速啟動PDCA 循環(huán)相關(guān)環(huán)節(jié)，按照預(yù)定流程執(zhí)行，及時處置，大大減少潛在風(fēng)險[12]。這一系列改進(jìn)后體檢者在體檢過程中發(fā)現(xiàn)問題能得到及時通知及有效地診治；不僅僅提高體檢工作效率，而且提高體檢中心服務(wù)質(zhì)量與競爭力，對于體檢中心的服務(wù)效益也有明顯的推動作用，值得作為體檢中心服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)常規(guī)工具。

綜上所述，PDCA 循環(huán)改進(jìn)方法是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作方式和全面有效的質(zhì)量管理方法，在科室重要異常通知管理方面收效頗豐，值得在體檢的質(zhì)量控制其他方面推廣和應(yīng)用。