不同部位重復經顱磁刺激及認知行為療法在慢性失眠中的效果

劉文佳 王迪 呂春翔

睡眠是保障人們精神力的關鍵，更在維持人體生存能力等方面發揮著非常重要的作用，良好的睡眠是促進機體發育的基礎。然而，隨著生活節奏的加快，工作壓力的加大，慢性失眠的發生率也越來越高，癥狀表現為頭暈、頭痛以及健忘等[1]?；颊叩牟∏檩^重，病程的時間長，并且對機體危害性非常大?，F階段，藥物是治療慢性失眠的常見方式，雖然可以改善患者的臨床癥狀，但整體效果并不是非常理想。為了進一步提高此疾病的治療效果，要借助重復經顱磁刺激（repetitive transcranial mapuetlc stimulatio，rTMS）與認知行為療法對患者進行干預。其中rTMS 屬于一種物理治療技術，主要是通過改變磁場，刺激腦組織產生感應電流，刺激不同部位，效果也不同?；诖?，本研究探討認知行為療法聯合rTMS 在慢性失眠患者治療中的作用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取擲硬幣法將黑龍江省第三醫院2022 年1 月—2023年2 月收治的120 例患者分為參照組與研究組，各60 例。其中參照組男性32 例，女性28 例；年齡31～49 歲，平均（43.85±1.22）歲。研究組男性33 例，女性27 例；年齡32～48 歲，平均（44.03±1.21）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：滿足《ICD-11 精神與行為障礙分類》中的失眠癥診斷標準，且所有患者對本研究知情同意[2]；最近半個月沒有服用鎮靜催眠類藥物。排除標準：由于精神障礙性疾病或疼痛等其他因素所導致的失眠；存在磁刺激禁忌證者，如體中有金屬物。

1.2 方法

1.2.1 參照組

與研究組的右側治療位置一樣，磁刺激線圈，要與頭皮保持垂直，由于瞬變磁場，與患者頭皮相切，所以不會產生治療效應。需要治療4 周以上。

1.2.2 研究組

實施不同部位rTMS 聯合認知行為療法，具體內容如下。

（1）認知行為干預：午后不要喝刺激性的飲料；睡前不可以飲酒，控制進食量，不要過多，確保臥室的安靜性，注意對溫度的控制；加強體育鍛煉。注意睡眠控制，只有感到困倦時才可以睡覺，并且除了睡覺，不要在床上做其他的事情，若20 min 中還是不能入睡，可以下床去另一個房間，或是進行一些放松活動，等到困了去睡覺。早睡早起，不要在白天睡覺，注意睡眠放松性訓練，體驗放松、緊張的感覺，這種訓練主要是由16 組肌群所組成的，要從上到下，開展8 s 的訓練，放松30 s 后，肌群要重復2 次，堅持長時間的訓練才能夠達到理想的效果[3]。

（2）不同部位的rTMS 治療。應用經顱磁刺激儀器（依瑞德YRD CCY-IN），其線圈為8 字形。輔助患者取坐位或是半臥位，讓其安靜閉目，結合不同分組的磁刺激線圈，對準對應的大腦皮層功能分區實現有效治療，保持線圈的平面與頭皮之間相切，并且還要保持平行，控制好刺激的強度，不可以超過120%[4]。對右側前額葉背外側進行刺激，將儀器放置在前額中線的發際外，大約4 cm，再向右2 cm，注意對運動閾值（motion threshold，MT）的控制，其頻率為1 Hz，1 800 脈沖[5]。1 次/d，5 次/周，治療2 周時，需要重新對患者的MT 進行測定，合理調整治療的強度，總療程為4 周。

1.3 觀察指標

（1）應用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評估患者認知功能，總分20 分，分數越高其認知水平越高[6]。

（2）選擇簡化版睡眠不良信念、態度量表（dysfunctional beliefs and attitudes about sleep scale，DBAS-30）對睡眠相關不良信念進行分析，滿分為20 分，分數越高其改善情況越差[7]。

（3）選擇焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估患者的不良情緒改善情況，以滿分60 分為標準，分數越低代表焦慮、抑郁程度越輕[8]。

（4）采取匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）對患者的睡眠質量進行評估，內容包括睡眠質量、睡眠時間與睡眠效率，每項滿分21 分，分數越高表示睡眠質量越差[9]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后認知功能比較

治療2、4 周后，研究組認知功能評分顯著高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與參照組治療前后認知功能評分比較（分，）

表1 研究組與參照組治療前后認知功能評分比較（分，）

表2 研究組與參照組治療前后睡眠不良信念評分比較（分，）

表2 研究組與參照組治療前后睡眠不良信念評分比較（分，）

2.3 兩組睡眠不良信念評分比較

治療2、4 周后，研究組睡眠信念評分低于參照組（P＜0.05），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后負面情緒評分比較

治療前，兩組負面情緒評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，與參照組比較，研究組不良情緒評分更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與參照組治療前后負面情緒評分比較（分，）

表3 研究組與參照組治療前后負面情緒評分比較（分，）

2.4 兩組睡眠質量比較

研究組睡眠質量優于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 研究組與參照組睡眠質量比較（分，）

表4 研究組與參照組睡眠質量比較（分，）

3 討論

若長時間入睡困難，或是難以保持高質量的睡眠，會增加身體痛苦，降低認知水平，嚴重情況下會出現抑郁癥，增加癡呆的發生風險。當前，失眠已被認為是一種超覺醒理論，主要包括以下要素：（1）軀體上的超覺醒。與健康人對比，睡眠、清醒時，失眠人大腦中的新陳代謝都會增高，但其上位線激活系統或是丘腦其新陳代謝會顯著減慢。同時，失眠患者的心率會增加，當心率受到影響時，低頻會顯著增加，但高頻功率會下降，對于嚴重慢性失眠者，夜間時的心率會顯著增加。（2）認知過度。也就是過度覺醒，失眠人總是出現擔心、沮喪等不良情緒，尤其在晚上的認知活動顯著多于睡眠正常的人。（3）過度覺醒皮層。機體睡眠模式下，失眠者會出現高頻的活動，若對患者進行認知行為療法干預，失眠者大腦皮層的高頻活動有所改善。當前臨床上對慢性失眠患者的治療一般是讓其口服藥物，但效果不顯著，不良反應多，預后效果差。

rTMS 屬于電物理技術中的一種，目前已被廣泛應用到抑郁癥、帕金森病以及老年癡呆癥的治療中，療效好，安全性高。高頻的rTMS 可以刺激神經元，讓其活動，增強大腦皮層的興奮性。低頻的rTMS 會對神經元活動進行抑制，降低大腦皮層的興奮性。所以說在rTMS 的治療中，能夠通過對激發頻率增加，或是減少其激發頻率等，平衡、激發其功能，實現對疾病的治療。rTMS 能夠改變神經網絡之間的相互作用，通過適當刺激局部的神經網絡，以改變大腦的功能，若停止刺激，其生物效應也能夠持續一段時間，能夠實現對神經網絡結構的改善。所以說將這種方式應用到慢性失眠者的治療中，可以在緩解患者臨床癥狀的同時，進一步提高他們的睡眠質量。國內外的流行病學資料顯示，我國有45.4%的人都存在慢性失眠，長時間的失眠會影響工作，降低生活質量[10]。因此，對于失眠的有效治療已引起了社會的廣泛關注。尤其是最近幾年，傳統藥物不良反應的增加，相關學者越來越重視物理療法在失眠患者治療中的應用。

除了上述物理治療技術外，認知行為療法在慢性失眠中的應用可以使患者認識到錯誤歸因等內容，了解不當想法對日常睡眠質量的影響，通過糾正患者錯誤的認知，改善慢性失眠癥狀。同時，一些負面情緒或是不合理的認知等都會影響睡眠，需要通過認知行為上的干預，轉換為合適的信念，強化睡眠信念，減少工作中的出錯，找出每次睡不好的因素。通過借助認知行為干預，對睡眠有一個合理性的期待，不要過分擔憂失眠，更不能過度夸大失眠后果，注意消除焦慮、抑郁等多種不良情緒，改善心理狀態，放松心情。通過睡眠上的限制，放松訓練等，在行為、認知理念等方面輔助患者養成良好的睡眠習慣，改善失眠癥狀。

本研究結果顯示，研究組在rTMS 聯合認知行為療法干預后，睡眠信念、認知功能以及睡眠質量等都顯著改善，并且優于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。rTMS聯合認知行為療法能夠在強化患者睡眠信念的同時，提高患者的情緒調整能力，減輕失眠癥狀，借助認知行為療法，讓其保持正確的睡眠態度，強化認知能力。其中rTMS 刺激左右側，治療的效果更好，可能是因為左側參與人體語義記憶、情景記憶的提取，然后進行短時間的記憶；右側影響著情景記憶的有意識提取，能夠長時間與短時間記憶，所以左側、右側神經元其電活動異常，情緒的調節機制，或者是短、長時間的記憶會出現紊亂狀態，導致其出現失眠癥狀[11]。若rTMS 在患者的大腦皮質，會出現局部性的感應電流，這種電流通過下行的纖維，會傳到丘腦等組織，并且分布在此區域的紊亂神經元經過電活動后，能夠恢復到同步的震蕩狀態，實現對慢性失眠的有效治療。

相關研究發現，rTMS 在應用中可以改變失眠患者的大腦皮層神經膜水平，對神經電活動造成影響，改善大腦代謝，刺激運動皮層興奮，消除負面情緒，改善焦慮等不良情緒，促進疾病的恢復[12]。值得注意的是，安眠藥、鎮靜劑在慢性失眠治療中的效果并不是非常理想，有的藥物甚至可能加重煩躁或是失眠等情況。因此，要結合患者的病情，選擇不同部位的rTMS，與認知行為療法有效結合，在減少藥物不良反應的同時，增強睡眠信念，從而進一步提高睡眠質量，避免對后續的生活與工作帶來影響。

綜上所述，對慢性失眠患者，進行不同部位rTMS 聯合認知行為療法，可以消除負面情緒，提高患者認知能力，改善睡眠強度與質量，從而加速疾病的恢復。