腹股溝上髂筋膜神經阻滯聯合腘窩坐骨神經阻滯在下肢動脈硬化球囊擴張支架植入術中的應用

馬萬福 謝愛軍

隨著中國人口老齡化的加劇，越來越多的人患上下肢動脈疾病（peripher alartery disease，PAD）。目前臨床上以下肢動脈硬化性閉塞癥（arterio sclerotic obliterans，ASO）為PAD 中常見類型[1]。據統計，發病率和患病率仍呈現出一種上升趨勢[2]。ASO 早期以間歇性跛行、下肢疼痛、破潰、壞疽為主要表現[3]。故ASO 以早期預防、精準治療為主。目前廣泛采用球囊擴張成形術，但其再次狹窄率較高，易發生并發癥，后改進為球囊擴張支架植入治療，獲得效果理想[4]。據研究顯示，相對于傳統的椎管內麻醉而言，外周神經阻斷性麻醉對患者血流動力學的影響較小，患者的生命體征平穩[5]。此法在手術麻醉和鎮痛方面已得到廣泛應用，對胃腸道反應、尿潴留等并發癥的發生及術后鎮痛時間的延長都有顯著的好處。此外，在高齡患者身上，效果尤為顯著[6]。解剖結構改變可通過超聲成像技術進行鑒定。在進行末梢神經阻斷性麻醉時，可用來檢測血管內注射或神經內注射的藥物，使神經阻斷性麻醉的精確度得到有效的改善，有效降低并發癥的出現。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）有明顯間歇性跛行、下肢疼痛、破潰、壞疽癥狀。（2）經下肢靜脈彩超和CT 確診，其中CT 血管造影（CT angiography，CTA）確診為下肢動脈狹窄度50%。（3）肱骨指數（ankle brachial index，ABI）＜0.9；魯特福分級≥4 級[7]。排除標準：（1）有甲狀腺功能不全、結節者。（2）肝腎、凝血功能異常者。（3）術后不能抗血小板治療者[8]。將2021 年2 月—2023 年2 月三明市第二醫院收治的以下肢動脈硬化球囊擴張支架植入術治療的96 例患者作為研究對象，根據麻醉方式不同分為兩組，其中48 例采用腹股溝上髂筋膜神經阻滯聯合腘窩坐骨神經阻滯為研究組。男性22 例，女性26 例；年齡43～79 歲，平均（56.43±3.51）歲。以全身麻醉的另48 例為對照組，男性21 例，女性27 例；年齡41～78 歲，平均（55.37±3.27）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經三明市第二醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

進入手術室后，采取吸氧、開通靜脈通道等措施，立即監測患者生命體征。研究組采用腹股溝上髂筋膜神經阻滯聯合髂窩坐骨神經阻滯。患者需側臥，上舉患側并稍作屈膝，再于脛窩皺褶上端6～8 cm 處進行手術。采用線長38 mm 的高頻探頭（10～12 MHz）定位，通過使用美國Sonosite 公司的2D 便攜式超聲儀確保探頭垂直于股骨。坐骨神經的無名支（不分脛神經和腓總神經坐骨神經總支），足動脈內側1～2 cm 處。可采用平面外技術進行定位。用一根50 mm 長的Plexufix 斜面穿刺針（德國B.Braun 公司，24 g），將針頭插入外側皮膚至打擊窩的高回聲部位進行穿刺。于坐骨神經周圍注射0.3%羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司，國藥準字H20183152，規格：10 mL/100 mg）與5 mg 地塞米松注射液（鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準字H41020055，規格：5 mg）混合液，共10 mL。在皮膚消毒后，在這個定位點用針慢慢地往外推，多點阻滯，針頭的方向和角度也需要進行多角度的尋找，以確定進針的方向與位置，保障阻滯的順利進行。當使用10～12 MHz 線式高頻探頭時，將其與腹股溝韌帶的水平位置平行，采用平面外技術在超聲圖像中確定髂筋膜的位置。將50 mm 短斜面穿針斜插于肢體末端皮膚上，與水平面呈60°角，使用探針以150°、90°、30°角分別穿髂筋膜。回抽確認無血后，用穿刺針進行各角度注射，每次10 mL 容量，0.3% 羅哌卡因與5 mg 地塞米松混合注射，共需30 mL，完成神經阻滯后予右美托咪定（四川美大康華康藥業有限公司，國藥準字H20213533，規格：200 μg/2 mL）、瑞芬太尼（人福醫藥集團股份公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg）鎮靜，并鼻導管吸氧，保留自主呼吸。對照組采用全身麻醉，患者入室開放外周靜脈輸液，面罩吸氧驅氮，陸續進行心率、收縮壓、舒張壓、脈搏氧飽和度、心電圖等生命體征監測。靜脈注射咪達唑侖（人福醫藥集團股份公司，國藥準字H20067040，規格：2 mg）0.04 mg/kg、阿托品（安徽長江藥業有限公司，國藥準字H34021900，規格：0.5 mg）0.01 mg/kg、地塞米松注射液0.1 mg/kg。麻醉誘導：靜脈注射舒芬太尼（人福醫藥集團股份公司，國藥準字H20054171，規格：50 μg/mL）0.5 μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H 2 0020511，規格：20 mg/10 mL）0.3 mg/kg、順阿曲庫銨（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字H20203700，規格：10 mg/5 mL）0.15 mg/kg，4～5 min 后插入氣管插管，成功插管后連接麻醉機（通用電氣醫療系統有限公司，機型：Datex-Ohmeda）行麻醉機控制呼吸，呼吸頻率RR 12 次/min，低潮氣量6～8 mL/kg，并調整監測呼氣末CO2。

1.3 觀察指標

比較麻醉誘導前后的血流動力學指標，術后不同時間段疼痛評分及術后并發癥發生情況。將入室后設置為（T0）、入室10 min 后設置為（T1），手術開始后30 min設置為（T2）。血流動力學指標主要是包括平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）變化。術后2、4、24 h 疼痛評分以視覺模擬評分法判定，分值0～10 分，分值越高代表疼痛感越強烈[9]。術后并發癥發生情況包括惡心、嘔吐、尿潴留。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點血流動力學指標比較

在T0時，兩組患者血流動力學指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組T1、T2血流動力學指標水平較對照組更平穩，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與對照組不同時間點血流動力學指標比較（）

2.2 兩組患者術后不同時間段疼痛評分比較

研究組患者術后不同時間段疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組患者術后不同時間段疼痛評分比較（分，）

表2 研究組與對照組患者術后不同時間段疼痛評分比較（分，）

2.3 兩組患者麻醉后并發癥發生情況比較

研究組麻醉后并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組麻醉后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

肢動脈硬化閉塞癥是一種以大動脈和中動脈為主要累及部位的多節段病變，由此將產生下肢血運循環減弱，下肢出現不適癥狀，嚴重者影響下肢的運動功能，將影響著患者的生活質量與生命安全。ASO 患者的病理基礎是動脈斑塊形成和增厚，臨床上主要有不同癥狀的表現形式，起初的相關表現癥狀主要是以下肢麻木、靜息痛、皮溫減退等為主，直至后期出現下肢的潰瘍及壞疽等表現[10]。目前的相關數據研究指出，本病雖然是我國高發病，但由于患者的早期癥狀是不明顯的，就診時往往已產生明顯的臨床癥狀，由此在不適癥狀出現后，將嚴重影響患者的日常生活，嚴重者需截肢[11]。因此，提高ASO 患者預后，盡早診治是重中之重。以麻醉的有效性和安全性為手術基礎的球囊擴張術和支架植入術是目前臨床上較為常見的[12]。全身麻醉是目前在手術中較為常見的麻醉方式，尤其是適用于年齡較小不容易接受手術、老年人群中，從麻醉的方式分析上，具有適合較復雜手術、手術受外界因素影響小等優點，全身麻醉主要是通過呼吸系統或靜脈注射的方式麻醉，患者會處在無痛的睡眠狀態，適合比較復雜的手術，而且在手術操作過程中不會受患者意識的影響[13-14]。但全身麻醉會影響患者的意識，容易對全身的多個系統造成影響。周圍神經阻滯則能充分滿足其需要，因此不需要高度的肌肉松弛。尤其是末梢神經阻滯對循環不會產生影響，對患者的胃腸道功能也不會產生相關的影響，所以術后不需要空腹，由此可能誘發尿潴留的可能性不大[15]。應用于高齡患者尤其有優勢，對于患者的生命體征穩定有著直接的影響。同時在接受此麻醉方式的情況下，其所獲得的術后鎮痛，將具有更為顯著的優勢。由此在臨床對于下肢動脈硬化球囊擴張支架植入術患者的麻醉方案選擇上，可以根據患者的情況選擇適合的麻醉方式。在本研究中，在T0時，兩組患者血流動力學指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組T1、T2血流動力學指標水平較對照組更平穩，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組患者術后不同時間段疼痛評分低于對照組（P＜0.05）。研究組麻醉后并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。本研究結果將為下肢動脈硬化球囊擴張支架植入術患者的麻醉選擇提供依據。

綜上所述，針對在下肢動脈硬化球囊擴張支架植入術，以腹股溝上髂筋膜神經阻滯聯合腘窩坐骨神經阻滯麻醉可顯著穩定術中生命體征指標，減輕術后疼痛，降低術后并發癥發生，麻醉安全且效果理想。