基于HTRM理念的管理模式在多重耐藥菌防控管理中的應用

王小青 葉林茂 林冬晨

多重耐藥菌（multidrug-resistant organisms，MDROs）感染屬全球較為棘手的公共衛生問題。我國各級醫院耐藥菌的檢出率處于較高水平，多與抗菌藥物的濫用及各種侵入性操作相關[1]。因感染耐藥菌的復雜性和難治性，不僅會加重患者病情、延長患者住院時間，也給臨床抗感染治療及感染防控帶來極大的挑戰，多重耐藥菌在院內的傳播引發的醫院感染問題形勢較為嚴峻[2-3]。預防和控制MDROs 感染是醫院醫療質量及安全的重要保障，故如何有效防控MDROs 在院內的傳播是亟待解決的關鍵問題。傳統管理模式存在管理水平不到位、防護用品配備不齊全及人力資源不足等方面的缺陷，導致防控MDROs 感染落實率較低，主要涉及醫囑開具不及時、診療及護理順序不正確等方面的問題，MDROs 患者周圍環境清潔衛生質量合格率較低，預防MDROs 感染難度較大[4]。醫療團隊資源管理策略（healthcare team resource management，HTRM）是指通過醫院多學科團隊協作，合理利用有限資源，并通過對團隊內成員進行系統化培訓建立有效的醫療安全網，使不同科室、不同專業之間達成共識，以達到優化工作流程，實現科學化管理的目的，是保證醫療質量與患者安全的一種重要管理策略[5]。漳州市第三醫院借助HTRM 管理模式對MDROs患者進行及時有效監管，有效控制MDROs 在院內的傳播，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2019 年1 月—2022 年12 月漳州市第三醫院888例MDROs 患者臨床數據，按照MDROs 防控管理模式分為實施前組（2019 年1 月—2020 年12 月）565 例及實施后組（2021 年1 月—2022 年12 月）323 例。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會審核批準。納入標準：MDROs 均符合國際標準化定義，感染類型評估參考《醫院感染診斷標準》[6]；有完整臨床數據，已上報醫院感染管理科；所有護士均為該期間在職、在崗護士。排除標準：進修人員和實習護士。

表1 實施后組與實施前組一般資料比較

1.2 方法

實施前組予傳統管理模式進行防控管理。對所有醫護人員及工勤人員進行無菌操作、感控意識、職業防護等方面宣教，并進行定期培訓。對MDROs 患者采取隔離措施，對其所用物品進行正確消毒及處理，保證患者物品專人專用。對MDROs 患者周圍環境定期消毒，保證物品表面清潔等。

實施后組予基于HTRM 理念的管理模式。

1.2.1 建立HTRM 管理團隊

HTRM 管理團隊主要由院感科牽頭成立，團隊成員來源于醫院各科室，包括醫務部、護理部、檢驗科、藥劑科、信息科及后勤保障部等職能科室，各部門分工協作，共同采取防控策略，明確并落實各部門職責，以防控MDROs 感染、提高醫療質量、保障患者安全為目標，基于HTRM 理念完善團隊制度建設。

1.2.2 HTRM 管理團隊活動

每季度定時開展MDROs 感染防控會議，會議主題由團隊核心成員針對每月防控出現的問題共同商議選取。在會議中主要分析各部門防控管理策略落實情況，匯報每月防控執行率及防控中存在的問題，與團隊成員共同針對出現的問題進行討論分析并提出相應整改措施及需重點關注科室，達成共識后共同制訂相關改進方案，持續推進醫院感染管理質量改進及團隊綜合服務。

1.2.3 HTRM 管理團隊職責與分工

（1）院感科專職人員主要對MDROs 檢出患者進行及時核實與反饋，并對已確定的MDROs 患者進行實時監控，每周對各部門MDROs 防控落實情況進行現場督導，并及時反饋給各部門負責人，針對所出現的問題進行改進和處理，對所有醫護人員及工勤人員進行院感防控知識宣教，并舉行定期培訓考核。（2）醫務部主要負責統籌HTRM 理念下的管理模式推進和督導各方案和決策的執行。（3）護理部需監督MDROs隔離標識落實情況，督導護理人員對MDROs 患者用物專用、醫療廢物處理等工作，并實施計算MDROs 患者防控措施執行率，包括開具隔離醫囑落實率、設置隔離標識落實率及診療順序落實率等，每周做一次總結報告。（4）藥劑科負責對臨床醫生進行系統培訓，控制抗菌藥物的合理使用，并監督特殊抗菌藥物使用適應證及使用前微生物的送檢情況。（5）檢驗科主要負責微生物的培養鑒定，識別MDROs 菌株，檢出MDROs 后及時報告，并分析院內病原菌流行及變遷情況。（6）信息科負責維護院系統中MDROs 預警及監測模塊，確保各部門能夠實時獲取感染監測數據，并能夠對MDROs 患者進行實時監控。（7）后勤保障部需監督保潔人員對醫療廢物正確處置，患者周圍環境清潔消毒及環境通風等工作。

1.3 觀察指標

（1）觀察MDROs 防控策略落實率。主要觀察開具隔離醫囑落實率（實際開具隔離醫囑例數占同期應開具隔離醫囑例數）、設置隔離標識落實率（實際設置隔離標識例數占同期應設置隔離標識例數）、診療順序正確率（實際診療順序正確例數占同期應嚴格遵守診療順序例數）、護理順序正確率（實際護理順序正確例數占同期應嚴格遵守護理順序例數）、用物專用落實率（實際用物專用落實例數占同期應落實用物專用例數）及醫用物品正確處理落實率（實際醫用物品正確處理例數占同期應正確處理醫用物品例數）。（2）觀察兩組MDROs 管理處置時間。包括標本采集到實驗室簽收時間（采集-接收時間）、實驗室檢出到臨床接收MDROs 陽性報告時間（檢出-報告時間）、院感科人員進行資料核實及反饋登記時間（核實-反饋時間）。（3）患者周圍環境清潔衛生質量合格率。兩組MDROs 防控管理模式實施后對患者周圍環境（包括呼吸機、操作平臺、清潔工具等）以三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）生物熒光檢測法進行采樣檢測，相對發光單位（relative luminous unit，RLU）≤100 則為合格[7]。（4）觀察MDROs 科室分布及感染病原菌類型。實施前后比較MDROs 科室分布及感染病原菌類型。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MDROs 防控策略落實率比較

實施后組開具隔離醫囑落實率、設置隔離標識落實率、診療順序正確率、用物專用落實率及醫用物品正確處理落實率均高于實施前組（P＜0.05）。見表2。

表2 實施后組與實施前組MDROs 防控策略落實率比較[例（%）]

2.2 兩組MDROs 防控管理處置時間比較

實施后組樣本采集-接收時間、檢出-報告時間及核實-反饋時間均短于實施前組（P＜0.05）。見表3。

表3 實施后組與實施前組MDROs 管理處置時間比較（min，）

表3 實施后組與實施前組MDROs 管理處置時間比較（min，）

2.3 兩組患者周圍環境清潔衛生質量合格率

實施后組患者周圍環境（呼吸機、操作平臺、清潔工具）清潔衛生質量合格率均高于實施前組（P＜0.05）。見表4。

表4 實施后組與實施前組患者周圍環境清潔衛生質量合格率[例（%）]

2.4 兩組感染患者所屬科室和耐藥菌類型比較

實施后組內科及其他科室患者感染率降低，碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染率低于實施前組（P＜0.05）。見表5。

表5 實施后組與實施前組感染患者所屬科室和耐藥菌類型比較[例（%）]

3 討論

MDROs 感染形勢嚴峻，遍布國內外各醫院各科室。研究發現，美國每年感染MDROs 人數可達200 萬左右[8]；國內數據也顯示，某三甲醫院MDROs 檢出率高達35%左右，給世界各國帶來嚴重的經濟負擔，MDROs 防控刻不容緩[9]。MDROs 傳播源主要包括MDROs 感染者、被污染的器械、環境等，傳播途徑主要為接觸傳播，盡早檢出MDROs 患者并及時落實相關防控措施、切斷傳播途徑，有利于保障醫療衛生質量與患者安全[10-11]。耐藥菌感染防控是一個系統工程，涉及范圍較廣，處理環節較復雜，再加上人工監測與管理耗時，各部門配合度較低，導致防控效率低下，MDROs 防控需多部門、多學科團隊協作，綜合利用一切可利用的資源進行綜合防控，以有效控制MDROs 在院內的進一步傳播。

HTRM 理念旨在進一步開發團隊資源，優化管理流程，提高綜合服務效能。本研究結果顯示，實施基于HTRM 理念的管理模式后，MDROs 防控策略落實率均高于實施前。提示這種管理模式能夠提高各防控措施的落實率，提高防控質量。蔣良芝等[12]認為，傳統管理模式中因難以達到管理資源的有效整合而致使各部門職責分工艱難，導致管理成本增加，管理效率低下，使感染管理措施落實不到位。這種HTRM 理念下的管理模式涉及臨床診療全過程及全要素，通過有效的資源整合和信息共享，打破各部門之間管理責任界限，明確主體責任，使措施落實到人，從系統層面改變形式化防控狀態，將各部門防控落到實處，提高落實率。此外，持續的監督反饋及培訓考核管理手段，也使各部門成員在適當的壓力下進行質量改進，有利于提高防控質量。本研究結果也顯示，實施基于HTRM 理念的管理模式后，樣本采集-接收時間、檢出-報告時間及核實-反饋時間也明顯縮短。更進一步說明這種模式下的防控措施執行力得到有效改善。此外，信息化技術的實時監控及醫療大數據能夠使MDROs 信息被各科室各部門及時獲取，并得到及時分析反饋，便于各部門及時應對處理。

研究認為，MDROs 感染患者飛沫及分泌物等易污染周圍環境，導致物體表面存在MDROs，并持續存活較長時間，免疫力低下或易感者如接觸可被感染，環境污染與MDROs 感染息息相關[13]。本研究結果顯示，實施基于HTRM 理念的管理模式后，患者周圍環境清潔衛生質量合格率均高于實施前；內科及其他科室患者感染率降低，碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染率低于實施前組（P＜0.05）。提示這種管理模式能夠有效改善MDROs 患者周圍環境清潔衛生質量，有效阻斷MDROs 在院內的傳播。基于HTRM 理念的管理模式能夠打破各部門之間的邊界，各部門之間相互配合，堅持溝通、指導、督導相結合，加強臨床科室與職能科室之間的溝通與聯系，規范科室管理工作，同時加強監督，并通過系統化及有針對性的培訓，使感控質量得到改進。如加大醫護人員、保潔人員感控知識培訓力度，并進行不定時抽檢衛生合格情況，發現問題后及時督導反饋，能夠使感染得到有效控制。

綜上所述，實施基于HTRM 理念的管理模式能夠有效提高MDROs 防控措施的落實率，提高防控措施執行力，有效控制MDROs 在院內的傳播，提高防控質量，文章為MDROs 感染防控相關指南或標準的制定提供臨床借鑒內容。