超聲引導下鎖骨上神經阻滯聯合鎖骨周圍浸潤麻醉在鎖骨內固定手術中的應用效果觀察

趙園園 夏書江 李元海 夏曉瓊

神經阻滯是鎖骨手術中主要的麻醉方式之一, 與全身麻醉比較, 具有對循環系統影響小、患者恢復快的優點, 在一定程度上可縮短患者住院時間、減少醫療費用［1］。其中超聲引導下頸淺叢聯合肌間溝臂叢阻滯在臨床上尤為常用, 但該方式膈神經阻滯發生率較高, 對合并有嚴重呼吸系統疾病的患者風險較大, 常造成從頸部至手部廣泛的麻木不適以及手術側上肢長時間的運動阻滯, 不利于術后功能鍛煉和日常生活, 增加患者焦慮情緒［2,3］。本研究將超聲引導下鎖骨上神經阻滯聯合鎖骨周圍浸潤麻醉用于鎖骨切開復位內固定手術中, 取得了滿意的麻醉效果, 并且其操作簡單、起效快、避免了術側上肢運動阻滯, 患者滿意度較高, 是鎖骨手術中一種安全可靠的麻醉選擇, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年1～12 月安徽醫科大學附屬巢湖醫院100 例鎖骨骨折擬行切開復位內固定手術的患者, 年齡≥18 歲, 體質量指數(body mass index,BMI)≤30 kg/m2, 美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組, 每組50 例。兩組患者一般資料比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。本研究經安徽醫科大學附屬巢湖醫院論理委員會審批(KYXM-202207-011), 并與患者本人或其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較(n, x-±s)

1.2 納入及排除標準 納入標準：①單側鎖骨骨折；②具有手術指征。排除標準：①開放性骨折、鎖骨兩端骨折；②有局部麻醉藥物過敏史；③穿刺部位感染；④凝血功能障礙；⑤有精神疾病史以及其他不能配合研究的患者；⑥拒絕神經阻滯麻醉。

1.3 方法 患者入室后行心電圖(ECG)、血壓(BP)、SpO2監測, 開放外周靜脈通道, 面罩吸氧(4～6 L/min), 靜脈推注舒芬太尼5～10 μg、阿扎司瓊10 mg, 泵注右美托咪定0.5～0.8 μg/kg(10 min 注完), 再以0.2～0.4 μg/(kg·h)維持, 手術結束前30 min 停止泵注。麻醉時患者取平臥位, 頭偏向健側, 穿刺部位消毒、鋪無菌巾, 選擇高頻線陣探頭, 由同一位麻醉醫師完成相應操作。

觀察組患者采用超聲引導下鎖骨上神經阻滯聯合鎖骨周圍浸潤麻醉, 超聲引導下鎖骨上神經阻滯方法：在超聲引導下于中斜角肌前緣與胸鎖乳突肌后緣間隙內緩慢推注0.33%羅哌卡因2～3 ml；鎖骨周圍浸潤麻醉方法：超聲探頭平行置于鎖骨表面, 采用平面內進針技術, 在鎖骨內、外兩端各選一穿刺點, 針尖朝向骨折方向進針(見圖1), 針尖到達鎖骨表面后稍退針注射0.33%羅哌卡因各10 ml, 可見藥液沿鎖骨擴散(見圖2)。對照組患者采用超聲引導下頸淺叢聯合肌間溝臂叢阻滯, 超聲引導下頸淺叢阻滯方法：在超聲引導下于胸鎖乳突肌后緣中點胸鎖乳突肌下注射0.33%羅哌卡因5 ml；肌間溝臂叢阻滯方法：在超聲引導下于前、中斜角肌間的C5～7神經根周圍注射0.33%羅哌卡因20 ml。術中患者若疼痛明顯, 可靜脈注射舒芬太尼5～10 μg。

圖1 鎖骨周圍浸潤麻醉

圖2 鎖骨周圍浸潤麻醉超聲圖像

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 麻醉操作時間、麻醉起效時間及麻醉效果 麻醉操作時間：超聲探頭置于皮膚至注藥完成的時間。麻醉起效時間：局部麻醉藥物注入完畢至痛覺消失時間, 即采用針刺法1 次/min 頻率測試鎖骨內側端至外側端均無痛感的時間［4］。麻醉效果判定標準：Ⅰ級:阻滯范圍完善, 患者無痛、安靜、肌松滿意, 為手術提供良好條件；Ⅱ級：阻滯范圍欠完善, 肌松效果欠滿意,患者有疼痛表情；Ⅲ級：阻滯范圍不完善, 疼痛較明顯,肌松效果較差, 患者出現呻吟、躁動, 輔助用藥后情況有所改善, 但不夠理想, 勉強完成手術；Ⅳ級：麻醉失敗, 需改用其他麻醉方法后才能完成手術［5］；麻醉總有效率=(Ⅰ級+Ⅱ級)/總例數×100%。

1.4.2 不同時間點血流動力學指標 在T0、T1、T2、T3、T4 時監測患者MAP、HR、SpO2。

1.4.3 手術結束時患側上肢改良Bromage 評分及不同時間點VAS 評分 手術結束時患側上肢運動功能(屈肘、屈腕、屈指)采用改良Bromage 評分(分值范圍0～4 分, 0 分：相關肌肉群不能活動；1 分：相關肌肉群微動；2 分：能克服重力移動但不能克服阻力移動；3 分：相應肌群肌力減退但能克服阻力移動；4 分：相應肌肉群運動有力)進行評估［6］。術后6、12、24 h采用VAS 評分(總分為10 分, 分數越高, 患者的疼痛情況越嚴重［7］)評估患者的疼痛程度。

1.4.4 麻醉滿意度 采用滿意度評價量表進行評定,分為非常滿意、滿意、不滿意；滿分為100 分, 非常滿意：分數＞85 分, 滿意：分數65～85 分, 不滿意：分數＜65 分［8］。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

1.4.5 分析患者并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ( x-±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉操作時間、麻醉起效時間及麻醉效果比較 觀察組麻醉操作時間及麻醉起效時間均短于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組麻醉總有效率比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉操作時間、麻醉起效時間及麻醉效果比較［ x-±s, n(%)］

2.2 兩組不同時間點血流動力學指標比較 T0、T1、T2、T3、T4 時, 兩組患者MAP、HR、SpO2比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點血流動力學指標比較( ±s)

表3 兩組不同時間點血流動力學指標比較( ±s)

注：兩組比較, P＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

指標組別例數T0T1T2T3T4 MAP(mm Hg)觀察組50102.1±11.6 92.0±15.4 98.6±14.2 92.4±11.5 92.4±10.9對照組50102.1±12.4 91.8±14.0 96.2±12.2 92.1±12.0 90.6±10.3 t 0 0.0680.9060.1280.849 P 1 0.9460.3670.8990.398 HR(次/min)觀察組5077.7±9.862.9±5.967.1±7.171.2±7.969.0±6.7對照組50 80.6±10.963.3±7.068.5±8.271.5±8.270.6±7.3 t 1.3990.3090.9130.1861.142 P 0.1650.7580.3640.8530.256 SPO2(%)觀察組5097.8±1.698.8±1.099.7±0.699.4±0.899.4±0.9對照組5098.1±1.498.9±1.199.8±0.599.4±0.899.5±0.8 t 0.9980.4760.90500.587 P 0.3210.6350.36710.558

2.3 兩組手術結束時患側上肢改良Bromage 評分及不同時間點VAS 評分比較 觀察組手術結束時患側上肢改良Bromage 評分高于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)；術后6、12、24 h, 兩組VAS 評分比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組手術結束時患側上肢改良Bromage 評分及不同時間點VAS 評分比較( x-±s, 分)

2.4 兩組麻醉滿意度比較 觀察組麻醉滿意度高于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組麻醉滿意度比較［n(%), %］

2.5 兩組并發癥發生情況分析 兩組患者均未出現明顯麻醉相關并發癥。

3 討論

鎖骨骨折是常見的骨折之一, 占全身骨折的2%～10%, 隨著治療觀念的改變, 越來越多的鎖骨骨折開始選擇手術治療, 超聲引導下神經阻滯是鎖骨手術常選擇的麻醉方式［9,10］。鎖骨區域神經分布復雜, 通常認為受頸叢和臂叢神經分支的支配, 如鎖骨上神經、鎖骨下神經、胸外側神經、肩胛上神經和胸長神經等［11］。鎖骨上神經起自C3～4神經根前支, 一般從胸鎖乳突肌后緣與中斜角肌交點處穿出, 后分2～4 支呈輻射狀向下方和下外側走行, 支配頸側部、胸壁上部和肩部皮膚,是鎖骨手術時必須阻滯的神經［12］。然而, 單純的鎖骨上神經阻滯無法達到手術麻醉的需求, 臨床上多聯合臂叢阻滯的麻醉方式。臂叢位于椎前筋膜層內, 臂叢阻滯時局部麻醉藥物可沿筋膜擴散至毗鄰的膈神經與交感干, 引起膈神經阻滯與霍納綜合征, 雖然超聲引導提高了神經阻滯的效果, 一定程度上減少了不良事件的發生［3］, 但據報道, 當局部麻醉藥物容量＞20 ml時膈神經麻痹發生率較高, 即使在超聲輔助下仍可達58%～70%［13］。膈神經是頸叢的重要分支, 由C3～5前支組成, 主要通過支配膈肌運動參與呼吸調節, 因此, 對于合并嚴重呼吸系統疾病(如氣胸、慢性阻塞性肺疾病等)的患者臂叢阻滯存在一定風險, 而且這種聯合阻滯的方式麻醉范圍廣泛, 常導致患側上肢麻木不適, 影響術后活動, 不符合舒適化醫療及快速康復醫學理念的要求。

本次研究結果中, 在鎖骨內固定手術中超聲引導下鎖骨上神經阻滯聯合鎖骨周圍浸潤麻醉不僅與超聲引導下頸淺叢聯合肌間溝臂叢阻滯具有相似的麻醉效果和術后鎮痛效果, 而且縮短了麻醉操作時間和起效時間, 保留了患側上肢的運動功能、提高了患者麻醉滿意度。在本次研究中, 觀察組采用超聲引導下鎖骨上神經阻滯代替頸淺叢阻滯, 直接在鎖骨上神經周圍注入少量局部麻醉藥物2～3 ml, 減少了用藥量, 縮小了頸部阻滯范圍。有文獻顯示, 超聲引導下鎖骨上神經阻滯在鎖骨手術中具有良好的鎮痛效果, 并能避免頸淺叢其他分支(枕小神經、耳大神經、頸橫神經)以及喉返神經阻滯的發生［12,14］。相關報道中, 劉春亮等［15］發現頸淺叢阻滯聯合浸潤麻醉在鎖骨內固定取出手術中具有良好的麻醉效果, 并能縮短麻醉起效時間、減少膈神經麻痹、避免上肢運動阻滯。但與鎖骨內固定取出術相比較, 鎖骨內固定手術需要進行深部組織的分離, 麻醉深度和鎮痛要求更高, 簡單的浸潤麻醉滲透作用有限, 無法滿足手術要求。本研究中采用超聲探頭長軸平行于鎖骨的平面內進針技術實施鎖骨周圍浸潤麻醉(見圖1), 操作簡捷安全, 節約了麻醉操作時間,同時能在超聲下觀察局部麻醉藥物在鎖骨周圍擴散情況, 較單純的浸潤麻醉效果確切, 與相關文獻中所述的胸鎖筋膜平面阻滯(CPB)相似［16］。局部麻醉藥物能擴散至鎖骨、鎖骨上部和胸大肌筋膜之間以及頸淺筋膜和胸大肌筋膜淺層下, 但不易透過鎖骨周圍筋膜滲透至膈神經與上肢神經(如橈神經、尺神經和正中神經)［17］, 具有起效快、膈神經阻滯風險小、不影響上肢活動的優點。并且有文獻顯示, 其在鎖骨手術中具有與臂叢阻滯相同的鎮痛作用, 適于危重患者的鎖骨、肩關節等手術［18-20］, 這與本次的研究結果一致。本次研究結果顯示, 與對照組比較, 觀察組麻醉操作時間短、麻醉起效快、術后患側上改良Bromage 評分高、患者麻醉滿意度高, 差異有統計學意義(P＜0.05)。雖然,理論上觀察組降低了膈神經麻痹等不良反應的發生率,但是, 兩組患者均未出現呼吸困難癥狀, 且T0～4 時的SpO2比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。這可能與所納入的患者均無呼吸系統疾病, 肋間肌及對側肺功能的代償作用健全有關。另外, 因鎖骨兩端骨折在實施該麻醉時操作不方便未被納入研究, 目前該麻醉方式在此類鎖骨內固定手術中的具體效果尚不清楚。

綜上所述, 超聲引導下鎖骨上神經阻滯聯合鎖骨周圍浸潤麻醉在鎖骨內固定手術中不僅具有良好的麻醉效果, 而且操作簡單安全、麻醉起效快、不影響手術側上肢運動、患者麻醉滿意度高, 可作為一種安全有效的麻醉選擇。