VA-ECMO支持下TAVR治療主動脈瓣重度狹窄合并心肺衰竭高危患者1例護理

文麗娜，黃春翠，彭 倩，張 波

（1.廣西醫學科學院/廣西壯族自治區人民醫院，廣西壯族自治區 南寧 530016；2.廣西醫科大學第二附屬醫院，廣西壯族自治區 南寧 530005）

隨著醫療技術的發展，相較于傳統開胸手術，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）具有微創、無需開胸、中遠期療效良好等優勢，為臨床上治療合并多器官功能不全（如重度慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能不全、糖尿病等）的高危主動脈瓣重度狹窄患者提供了新的微創化手術策略[1-2]。但是術前合并嚴重心力衰竭、心源性休克、肺動脈高壓等疾病的患者因術后隨時可能出現循環崩潰而需要體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenator，ECMO）或者其他機械支持[3-4]。圍術期ECMO 的使用保障了TAVR 的順利進行，但涉及多系統疾病共管及心肺支持設備的精細化管理也為臨床護理帶來挑戰。目前國內外關于ECMO 支持下心肺功能不全患者行TAVR 治療的護理經驗有限，臨床可借鑒內容較少。我院2022年7 月收治1 例高危主動脈瓣重度狹窄合并重度心肺功能不全患者，在ECMO 輔助下行TAVR 治療，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者為老年女性，77 歲，2022 年6 月10日因“反復氣促2年余，咳嗽、氣喘4 d”來我院就診。家屬代訴患者近2 年來勞累后或者步行后易出現氣喘、胸悶，偶爾在休息狀態下出現胸痛，同年5 月行冠脈造影提示：左主干未見明顯狹窄，左前降支近段約30%～40%狹窄，右冠狀動脈近段約70%局限狹窄。心臟超聲提示“主動脈瓣重度狹窄”。此次入院前患者出現反復咳嗽、氣喘伴有發熱，病情逐漸發展為呼吸困難，入院當日急診血氣分析提示“Ⅰ型呼吸衰竭”，予行氣管插管接呼吸機輔助通氣，經重癥醫學科會診后擬“心肺功能衰竭”收治入院，入院診斷：“①心臟瓣膜病、重度主動脈瓣狹窄并輕度關閉不全、慢性心功能不全急性加重、心功能Ⅳ級（美國紐約心臟病協會心功能分級）；②重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭；③冠心病、穩定型心絞痛Ⅰ級（加拿大心血管學會心絞痛分級）”。

1.2 治療及轉歸患者入院時存在心功能不全、周圍循環灌注不足、重癥肺炎等問題，予氣管插管接呼吸機輔助通氣，后予升壓、抗感染、利尿等處理后，效果不佳。醫師考慮此次心功能不全加重系心臟瓣膜病、冠心病的基礎上合并重癥肺炎所致，因此在抗感染的同時亟需處理冠脈病變和主動脈瓣狹窄。而對于此類存在明顯外科手術禁忌、高齡、衰弱的患者，經心血管內科、重癥醫學科、中心麻醉科、呼吸與危重癥醫學科、心肺康復中心、放射影像診斷科、心血管專科護理團隊多學科會診后擬定“ECMO 輔助下經皮導管冠脈支架植入術+TAVR”方案。于2022 年7 月14 日行ECMO 輔助下TAVR治療，并植入臨時起搏器。術后密切監測24 h心電圖未見長停搏及惡性心律失常發生，術后第3 天拔除臨時起搏器，并于7月15日順利撤除ECMO 支持。但考慮患者心肺功能差，自主咳痰能力薄弱，氣道自潔能力差，脫機困難，予行氣管切開后接呼吸機輔助通氣，并予化痰治療。術后第15 天，患者一般情況可，生命體征平穩，予撤機并轉至普通病房繼續治療，轉入后一般情況穩定，予康復訓練后2022 年9 月17 日拔出氣切套管，患者呼吸平穩，順利出院。出院前為患者制訂康復處方，包括疾病知識指導、自我監測管理、飲食、活動、藥物管理等，使患者學會自我管理，掌握出院后的飲食、活動、藥物等注意事項，積極主動配合術后康復。術后1周由責任護士進行電話隨訪，囑患者術后1、3、6個月回院復查相關指標。

2 護理

2.1 病情監測和評估研究發現，有癥狀的主動脈瓣狹窄患者死亡率明顯增高[5]。本例患者術前存在明顯心肺功能衰竭，其主動脈瓣瓣口面積僅為0.6 cm2，猝死風險極高且術后極可能喪失循環功能。在護理過程中，責任護士需密切關注患者的循環系統、呼吸系統變化，以警惕病情惡化，做好急救護理。主要包括：①采用24 h 持續床旁心電監護，每小時記錄監測患者生命體征。觀察心電監護，注意有無惡性心律失常、惡性心血管事件、猝死等，動態記錄心臟超聲檢查數據。該患者在監測過程中術前無心律失常發生，術后心電圖提示多相傳導阻滯及一過性心動過緩（心電圖提示心率40 次/min），經密切觀察后無血流動力學崩潰等情況；②監護期間視血氣分析結果及患者呼吸功能情況，動態調整支持參數，記錄患者呼吸機模式和血氣氧合情況，警惕二氧化碳潴留和乳酸酸中毒的發生；③觀察患者全身水腫情況，每小時記錄尿量，每8 h總結出入量，協助醫師評估患者有無容量超負荷繼續加重的情況，本例患者在監測過程中伴有雙下肢水腫，尿量基本正常；④遵醫囑及時采集血標本，監測心、肝、腎功能指標；⑤備好搶救物品和藥品，做好急救和轉運準備。

2.2 呼吸道管理

2.2.1 呼吸機相關護理 患者急診入院時由于I 型呼吸衰竭合并嚴重心臟基礎病，予經鼻氣管插管接呼吸機VCV 模式輔助通氣，后因心肺功能差，自主咳痰能力薄弱，氣道自潔能力差，脫機困難，予行氣管切開后接呼吸機輔助通氣。后續治療期間依據患者肺功能恢復情況及血氣分析結果動態調整呼吸機支持模式及參數。術后15 d 轉至普通病房進一步治療，轉入后患者自主呼吸19 次/min，指脈氧飽和度波動在98%～100%，2022 年9 月17 日予拔出氣切套管，拔出氣切套管后患者呼吸平順，動脈氧合指數保持在350 mmol/L以上。

2.2.2 保持呼吸道通暢 ①體位管理：為避免墜積性肺炎及肺不張的發生，需要將頭頸置于中軸，避免頸部屈曲、扭轉，同時將床頭抬高15°～40°，定時翻身、叩背；②吸痰護理：觀察患者氣管導管口是否可見分泌物、肺部是否可聞及痰鳴音、血氧是否下降。外出檢查前后均予吸痰護理，吸痰管軟硬適中，吸痰管深入氣管分叉處4～5 cm，吸痰管外徑＜氣管導管內徑的1/2。本例患者的氣管導管內徑為8 mm，選擇8fr 型號吸痰管進行操作，吸痰時動作輕柔，避免增加創傷危險，并需嚴格遵守無菌操作，并對痰量、性狀、色澤加以觀察，動態調整給氧濃度。

2.2.3 氣管插管護理 ①妥善固定，避免松脫：首班要在護理記錄單上記錄氣管導管插入深度及外露長度，該患者插管深度28 cm，氣囊壓26 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每4 h 監測1 次氣囊壓，保持氣囊壓范圍在25～30 cmH2O 之間，有異常及時調整并記錄，在標識上注明導管置入時間及深度并貼于氣囊注氣管上；②避免患者頭頸活動過度，在患者出現人機對抗或煩躁、不合作、意識恍惚時遵醫囑予咪達唑侖鎮靜，維持劑量0.02～0.10 mg/（kg·h），適當地進行保護性約束；③翻身時注意導管保護，調整呼吸機管道及機械臂，避免牽拉；④導管固定膠布每天更換一次，隨臟隨換；⑤做好口腔護理，每日3 次，預防肺部感染；⑥做好支持性心理護理。

2.2.4 氣管切開護理 ①氣管切開：患者脫機困難，滿足行氣管切開指征，責任護士配合醫師行氣管切開，注意觀察術口有無滲血、感染等，保持清潔，注意皮膚及創口有無濕疹、感染等；②氣道濕化：氣道內持續泵入濕化液保持氣道濕潤，遵醫囑使用化痰藥物。

2.3 ECMO 相關護理患者于2022 年7 月14 日行靜動脈體外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrone oxygenation，VA-ECMO)支持，并在VA-ECMO 輔助下完成TAVR 及經皮冠脈支架植入術，術后心功能恢復可，血流動力學穩定，7 月19 日順利撤離ECMO 支持。ECMO 支持期間需要密切關注血流動力學、凝血功能、管路、轉運注意事項。

2.3.1 血流動力學管理 血壓是臨床上最直觀的血流動力學觀測指標，通過血壓水平來確定和維持組織灌注[10]。患者循環不穩定，大劑量血管活性藥物維持下血壓65/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。研究[10-11]表明VA-ECMO 輔助期間，血管活性藥物維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）大于60 mmHg，即能滿足患者重要臟器灌注，而當成人平均動脈壓維持在60～80 mmHg，乳酸＜2 mmol /L 或呈下降趨勢則提示組織灌注良好。因此該患者需要在ECMO 流量支持的情況下，使用血管活性藥物調節血壓在MAP 為60 mmHg 左右。ECMO 可通過足夠的流量來輔助心肺功能障礙時的氧供，同時MAP 會隨著ECMO 流量的調節而改變來保證組織灌注。VA-ECMO 輔助時可在主動脈內提供逆向血流，導致ECMO 流量升高而增加MAP，進而加重左心后負荷，造成左心室舒張末壓力增高，抑制心臟泵血，導致左心室擴張或肺水腫。同時，高流量限制主動脈瓣開放，易引起左心血流淤滯甚至左心血栓形成。該患者ECMO 運轉期間流量頻繁低限報警，最低達1.8 L/min，通過床邊B 超探查靜、動脈插管位置正常，同時確保離心泵轉速、容量，排除管路打折、環路血栓等情況，防止容量不足。此外，血乳酸濃度能夠在一定程度上反映灌注情況，微循環缺氧導致血乳酸升高，乳酸水平與機體缺氧和微循環恢復息息相關。因此配合醫師每日行床邊血氣分析進而評估微循環情況尤為重要。該患者在ECMO 輔助循環期間，循環灌注良好，平均灌注壓在65 mmHg，流量波動在2.5～3.0 L/min 左右，乳酸由最高8.4 mmol/L 逐漸降至1.0 mmol/L 左右，后依據心功能恢復情況逐漸下調ECMO 流量參數，未發生相關循環不穩的風險，ECMO支持5 d后順利撤機。

2.3.2 凝血功能和抗凝監測 目前ECMO 抗凝方案暫無科學依據，現階段抗凝策略仍以低劑量抗凝為目標，綜合原發病的影響，可采用全身肝素化，使活化部分凝血 活 酶 時 間（activated partial thromboplastin time，APTT）/激活凝血時間（activate clotting time，ACT）維持在基線水平的1.5 倍，即ACT 維持在150～200 s，APTT維持在50～70 s[10]。因此該患者圍術期需要進一步檢查凝血功能，護理人員需要協助醫生評估凝血水平的同時觀察患者血管穿刺術口、口腔黏膜、牙齦、皮下等有無出血[12,13]。且在肝素抗凝期間，需注意患者是否出現肝素誘導血小板減少癥（heparin induced thrombocytopenia，HIT），一旦檢測過程中懷疑或確診HIT 應立刻停用肝素抗凝，改用比伐盧定、阿加曲班等抗凝藥物。該患者在ECMO 輔助期間，使用肝素抗凝，APTT維持在50～80 s之間，血小板始終在65×109/L 以上，觀察皮膚未見瘀斑、口腔牙齦未見出血、無血便血尿等情況，也未發生血栓事件。

2.3.3 管路管理 確保體外循環管路通暢是保障ECMO 正常運轉的重要前提，因此責任護士每班需查檢1次血流量（L/min）、血泵轉速（轉/min）、氧流量（L/min）、離心泵，檢查ECMO 管路連接是否牢固有無抖動、ECMO 物品是否齊全呈備用狀態（ECMO 血管阻斷鉗、手動搖柄），并觀察患者下肢血運情況，注意與對側肢體比較。責任護士每小時使用手電筒觀察ECMO 各環路內有無血栓形成，尤其需要關注患者置管處有無出血、腫脹，動靜脈插管壁有無血栓，以及下肢血運、皮溫、足背動脈搏動等。該例患者使用ECMO 支持期間流量支持穩定，未出現抖管、血栓形成等情況，其中左下肢采用8F 遠端灌注管，責任護士每小時觀察患者左下肢足背動脈波動及皮溫均正常，監測患者左腳趾間溫度在36.3～37℃之間。

2.3.4 ECMO 的轉運 本例患者需在VA-ECMO 的支持治療下，從監護室轉運至手術室完成TAVR，且術后再次返回監護室。VA-ECMO 為患者心肺功能的恢復和TAVR 手術爭取了時間[6]。但其轉運過程往往會因轉運外部條件復雜不可控、ECMO 管道及儀器的復雜及患者內環境的不穩定等因素而成為醫護人員一個極大的挑戰，極易在轉運過程中發生各種不良事件[7]。研究發現成熟的ECMO 團隊是轉運過程成功的基本保障，團隊應該包括但不限于能獨立完成ECMO 技術操作的醫師、ECMO 設備運行管理的技術人員以及能夠熟練管理ECMO 的護士[8]。轉運前應詳細檢查ECMO的硬件設備及轉運物品，包括泵、驅動器、控制臺、電源、手搖裝置、手術耗材、藥物、無菌裝備及轉運呼吸機、氧氣瓶、監護儀及負壓裝置等。同時轉運組的各成員應熟知自身任務、位置及轉運細節中應急處置、預案，并及時聯系調度電梯組人員、導管室接收人員。轉運過程中應密切觀察患者血氧飽和度、ECMO 管路中有無血栓、有無出現抖管等[9]。轉運至導管室后責任護士應立即接通各項設備的電源、氧氣等，同時與手術室護士交接患者病情、生命體征、途中病情變化、藥物使用情況、管路及ECMO 參數。本例患者在ECMO 的轉運交接及手術配合過程中并未發生不良事件。

2.4 TVAR圍術期并發癥的相關管理

2.4.1 心律失常 由于主動脈瓣環與房室傳導系統解剖關系毗鄰，TAVR 術中操作損傷、瓣膜壓迫、局部水腫、炎癥均會導致左束支傳導阻滯、高度或完全性房室傳導阻滯的發生[14-15]。責任護士應密切觀察心電監護，必要時復查十二導聯心電圖。術后第1 天心電監護提示：Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯，心率56 次/min，立即報告醫師，考慮可能與術后瓣膜壓迫局部損傷引起水腫有關，但因置有臨時起搏器起保護作用，所以醫師暫未予特殊處理，繼續密切監護心律、心率及起搏器情況。術后動態復查心電圖均提示竇性心律、多相傳導阻滯等，但未捕捉到嚴重停搏及長RR 間期，患者蘇醒后否認頭暈、暈厥、黑蒙等癥狀。

2.4.2 冠脈梗阻 由于新植入瓣膜支架導致原生瓣葉、鈣化瓣葉阻塞冠脈開口，易繼發冠脈梗阻[16-17]。TAVR 術后常出現左冠狀動脈開口梗阻[17]，表現為心肌梗死或心肌缺血，輔助檢查上表現為心肌酶譜指標的升高及新出現的心電圖Q 波。為及時發現TAVR 相關的心肌梗死，術后即刻及術后3 d內每隔24 h均需監測心肌酶譜和心電圖ST-T 段的變化。本例患者術中先行處理冠脈病變，且術中冠脈開口比較合理，無術后心肌梗死發生。

2.4.3 卒中 TAVR 后卒中的發生率約為5.4%，且發生卒中后的30 d 死亡風險較未發生的高6 倍[18]，而栓子脫落形成腦栓塞是患者術后發生缺血性腦卒中的主要病因[19]，而由于球囊擴張時主動脈瓣上鈣化物質脫落也可造成腦卒中的發生[15]。此外，術中及術后抗凝藥物的應用也極易引發出血性卒中，因此在護理過程中應定期觀察患者瞳孔、肌力、反射等，以便早期發現卒中事件。本例患者監護中雙側瞳孔等大、等圓，四肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出。

2.4.4 心包填塞 由于主動脈根部解剖復雜、手術操作困難、瓣膜支架定位不準確以及固定操作等均可能造成心包填塞，而血壓、心率的監測能夠幫助醫護人員早期識別心包填塞。因此，術后24 h 內每0.5～1 h 測量1 次血壓，24～72 h 內每2～4 h 測量1 次血壓，之后逐漸延長測量間隔時間至每天2 次，該患者術后血壓監測波動范圍為95～125/65～75 mmHg。術后第1 天常規行心包積液探查，同時嚴密觀察患者有無心包填塞癥狀，如患者術后出現突發性胸悶、心慌、乏力，且血壓進行性下降，平均動脈壓低于60 mmHg，心率增快，觸診脈搏為奇脈，頸靜脈怒張，中心靜脈壓持續增高，應高度懷疑心包填塞。通知醫師立即行床旁心包探查以確診是否存在心包填塞，確診后在床邊超聲指引下行床旁心包穿刺引流術。本例患者術后未發生心包填塞。

2.4.5 血管并發癥 TAVR 術后血管并發癥與血管穿刺、閉合操作密切相關，其發生率約為6.8%～32.8%，嚴重血管并發癥的發生率為15.3%，包括血管夾層、穿孔和穿刺部位血腫[20-21]。本例患者行ECMO 輔助下TAVR，由于穿刺點多、入徑復雜、輔助裝置多，包括深靜脈置管、臨時起搏器、PICCO 檢測等，責任護士需妥善固定各種導管，每班交接并記錄各置管深度。此外，責任護士需密切觀察患者全身有無出血征兆，如大小便顏色，有無皮下出血點、瘀斑、牙齦出血等。本例患者右股動脈穿刺處予沙袋加壓，囑其右下肢伸直，平臥位制動6～8 h，避免穿刺點出血[22]。術后注意觀察各穿刺處及右股動脈切口處有無出血、血腫，右下肢皮膚顏色、皮溫、感覺及足背動脈搏動等情況，床旁常規準備心包穿刺用物以備搶救。

2.5 術后康復本科室針對每例術后患者均制訂了個性化健康宣教處方，該處方由心內科醫生、心血管專科護士、心肺康復師及營養師共同制訂，其中包括疾病知識指導、自我監測管理、飲食、活動、藥物管理等，使患者學會自我管理，掌握出院后的飲食、活動、藥物等注意事項，積極主動配合術后康復[23]。此外，TAVR 術后患者通常會口服抗凝或抗血小板類藥物，要特別告知患者，口服抗凝或抗血小板類藥物，不可擅自停藥。且服藥期間需注意有無皮膚黏膜、牙齦及消化道出血情況，如有異常及時就診。責任護士于患者術后1 周對其進行電話隨訪，并叮囑其術后1、3、6 個月至門診復查相關指標。

3 小結

TAVR 技術日趨成熟，對于改善重度主動脈瓣狹窄患者的生存和預后起到了關鍵性作用。然而對于病情復雜的患者而言，圍術期管理過程中涉及呼吸、循環等多系統支持工具，給醫療護理帶來了極大挑戰。目前對于該類高危患者在多系統支持下行TAVR 的護理管理經驗有限，本案例介紹了TAVR 治療的系統性護理干預，在病情識別評估、多系統支持管理、圍術期并發癥處理等方面制訂了系統性、連續性、有預見性的護理計劃，使本例患者成功實施VA-ECMO 支持下的TAVR 治療，且術后無并發癥發生，從而促進癥狀改善并提高了患者生活質量。