宮腔鏡在絕經后無癥狀子宮內膜增厚中的診療價值分析

劉雪萍 劉莎 龔鳳云

作者單位：200333 上海市普陀區利群醫院婦產科

追求生命健康長壽是人類的迫切期望, 常規健康體檢是重要途徑, 超聲檢查簡便、快捷、實惠, 患者依從性較高, 成為絕經后婦女的常規檢查項目。多數學者認為, 絕經后子宮內膜厚度以＜5 mm 為正常界值［1］。如果超過這個范圍值, 無論有無癥狀均要引起注意。盡管絕經后無陰道出血癥狀患者沒有進行常規內膜活檢的必要性［2］, 但持續的內膜增厚及存在包括體質量指數(BMI)≥28 kg/m2、血壓(BP)＞140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、糖尿病、高脂飲食等子宮內膜惡性病變高危因素者仍需引起高度重視［3］。本研究探討宮腔鏡對絕經后無癥狀子宮內膜增厚的診療價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年1 月1 日～2022 年12 月31 日68 例絕經后經陰道超聲檢查提示子宮內膜增厚(內膜≥5 mm)且無癥狀患者的臨床資料進行回顧性分析, 年齡48～80 歲, 平均年齡61.11 歲；絕經時間1～26 年, 平均絕經時間10.3 年；合并高血壓26 例(38.2%), 糖尿病3 例(4.4%), 乳腺癌5 例(7.4%)。納入標準：①符合國際絕經協會對絕經的定義：年齡＞40 歲女性, 自然停經≥1 年；②符合2015 年加拿大婦產科醫師學會(SCOG)制定的胎心監護指南：對絕經后子宮內膜增厚的定義為絕經后B 超診斷雙層子宮內膜厚度≥5 mm；③入院行宮腔鏡檢查。排除標準：①由手術引起的絕經；②近期有激素藥物替代治療；③合并凝血功能異常；④由陰道或宮頸病變所引起的陰道出血。本研究經上海市普陀區利群醫院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

1.2.1 陰道超聲檢查 所有患者均在術前行陰道B 超檢查, 檢查使用多普勒彩色超聲儀, 探頭頻率5.0～10.0 MHz。子宮內膜測量值：測量子宮矢狀位的前壁內膜基底層到后壁內膜基底層之間的距離［4］。如果有內膜分離, 則將兩側單層內膜厚度之和作為子宮內膜厚度；如果宮腔內有異常高回聲或不均質團塊, 則將測量子宮矢狀正中切面厚度的最大值作為子宮內膜厚度。

1.2.2 宮腔鏡檢查 手術操作前6～12 h, 排除米索前列醇的藥物禁忌(青光眼、哮喘、心肝腎疾病等), 陰道塞入米索前列醇400 μg(生理鹽水濕潤)以促進軟化和擴張宮頸。采用靜脈麻醉, 以氯化鈉為膨宮介質,膨宮壓力80～100 mm Hg, 患者取膀胱截石位, 消毒外陰、陰道、宮頸, 擴張頸管, 宮頸予宮頸擴張棒擴至9.0～9.5 mm, 以置入宮腔鏡(奧林巴斯), 宮腔鏡下依次對頸管、宮腔液、子宮形態大小、子宮前后壁、宮底、雙側輸卵管開口、內膜厚度及顏色、子宮局灶性病變或異物、腺體開口、血管分布進行全面探查后緩慢退出鏡體。對子宮局灶性病變或異物行定位活檢、診刮,將刮出物全部送病理檢查。對有明確黏膜下子宮肌瘤或子宮內膜息肉同時行切除術。

1.3 觀察指標 分析陰道超聲檢查、宮腔鏡檢查及病理診斷疾病類型, 陰道超聲檢查影像改變情況及2 例子宮內膜癌患者的檢查結果。

2 結果

2.1 陰道超聲檢查、宮腔鏡檢查及病理診斷疾病類型分析 68 例患者病理診斷子宮內膜增生4 例, 子宮內膜息肉46 例, 黏膜下肌瘤10 例, 子宮內膜炎4 例, 子宮內膜癌2 例, 其他2 例。陰道超聲檢查子宮內膜增生2 例, 子宮內膜息肉13 例, 黏膜下肌瘤1 例, 子宮內膜炎1 例, 子宮內膜癌1 例, 其他1 例。宮腔鏡檢查子宮內膜增生4 例, 子宮內膜息肉38 例, 黏膜下肌瘤10 例, 子宮內膜炎4 例, 子宮內膜癌2 例, 其他1 例。見表1。

表1 陰道超聲檢查、宮腔鏡檢查及病理診斷疾病類型分析［n, n(%)］

2.2 陰道超聲檢查影像改變分析 子宮內膜息肉陰道超聲檢查影像表現為單純內膜增厚或合并宮腔異常回聲都占絕大多數, 分別為52.2%、37.0%；子宮內膜癌均為50.0%。見表2。

表2 陰道超聲檢查影像改變分析［n, n(%)］

2.3 2 例子宮內膜癌患者的檢查結果分析 2 例子宮內膜癌患者經宮腔鏡檢查診斷為子宮內膜癌, 后均經手術后子宮切除標本病理診斷為子宮內膜腺癌, 其中1 例陰道超聲提示內膜增厚6 mm, 1 例陰道超聲提示宮腔混合回聲。見表3。

表3 2 例子宮內膜癌患者的檢查結果分析

3 討論

絕經后女性卵巢功能已衰退, 但絕經后腎上腺分泌的雄烯二酮、月經初潮早、絕經晚、未生育和長期不排卵等危險因素都可以增加雌激素暴露, 增加了患內膜癌的危險。同時肥胖也增加了患內膜癌的危險,因為脂肪組織中的雄激素在外周可轉換為雌激素, 故此可以增加內膜癌和內膜增生的危險。雖然雌激素水平較低, 但因雌激素水平波動易引起絕經后女性子宮內膜發生增生和病變［5］。相關研究顯示, 子宮內膜增生和子宮內膜息肉有癌變的傾向。

對于子宮內膜病變的診斷, 陰道超聲檢查為臨床首選的無創性檢查, 價格較低, 損傷小, 患者依從性高, 是篩選子宮內膜病變的一種經濟有效的方法, 不受腸道氣體干擾, 無需膀胱充盈等［6］。臨床上絕經后子宮內膜增厚病理大部分為子宮內膜息肉, 絕經后子宮內膜息肉的超聲表現多無明顯血流, 難找到蒂部, 子宮萎縮, 即使小的內膜息肉也可延伸至整個宮腔, 超聲檢查多表現為子宮內膜增厚甚至呈球樣光團或宮腔內見梭狀光環、宮腔內可見模糊不清或不規則光團。陰道超聲檢查對子宮內膜病變的診斷性缺乏特異性, 有文獻認為超聲診斷子宮內膜病變的符合率為38.46%～59.0%［7,8］。本研究顯示, 陰道超聲對子宮內膜增生及子宮內膜癌的確診率僅為50.0%, 對子宮內膜息肉的檢出率＜30%, 對黏膜下肌瘤的檢出率為10.0%。

宮腔鏡檢查是評估子宮內膜變化的最準確方法。雖然對有經驗的宮腔鏡醫生鑒別診斷子宮內膜良性局灶性增生、非典型增生和早期子宮內膜腺癌都很難,但這種可視檢查方法的最大優點是允許在正確位置進行精確定位和組織活檢。在沒有染劑區分其外觀是生理性還是病理性時, 仔細觀察血管形態對正確選擇活檢位置最重要。宮腔鏡檢查能更精確地描述腫瘤范圍,特別是當腫瘤侵襲到峽部時, 所有突入宮腔內的病變都可用宮腔鏡檢查輕易識別, 它的可視外觀比陰道超聲更具有特異性, 觸覺甚至能被加入到視覺觀察中以進一步提高診斷的精確性。組織結構的連續性與活動宮腔鏡檢查性可用宮腔鏡的遠端觸碰判斷。在缺少病理檢查時, 所有這些信息可被最終整合以獲得最準確的診斷。同時, 宮腔鏡檢查對子宮局灶性病變的大小形態、顏色、血管、腺體開口等直接進行觀察, 再結合直視下的活檢、病灶切除與病理檢查, 可及早發現細微早期的病灶, 提高診斷子宮內膜病變的準確性, 對臨床醫師明確內膜病變的性質有更大的幫助［9］。本研究顯示, 宮腔鏡檢查在陰道超聲提示有或無宮腔異常回聲患者的病理中大部分為內膜息肉(82.6%), 陰道超聲未提示宮腔異常回聲者, 仍不能排除內膜息肉等病變。有文獻報道在絕經后仍有高達6%的子宮內膜息肉會出現癌前病變或癌變［10,11］。雖然內膜息肉惡變機制不明確, 作者仍建議無論有無癥狀均應行宮腔鏡下內膜息肉切除術。作者認為絕經后無癥狀子宮內膜增厚最常見原因是子宮內膜息肉, 但不能完全排除內膜惡變, 宮腔鏡直視下切除病變及病理檢查對準確診斷價值更大, 并能同時提供治療, 完整切除病變, 做到即診即治。

綜上所述, 絕經后由于卵巢功能衰退, 子宮內膜不再受到雌激素刺激而逐漸萎縮, 但其仍會受危險因素(BMI≥28 kg/m2、BP 140/90＞ mm Hg、高脂飲食、未產、多囊卵巢病史等)的影響。絕經后子宮內膜增厚是子宮內膜對危險因素的早期臨床表現。在絕經后無癥狀子宮內膜增厚患者中, 最常見的子宮內膜病變為內膜息肉, 子宮內膜惡性腫瘤亦占一定比例, 需引起高度重視, 進一步評估時超聲檢查結合宮腔鏡和組織病理學檢查得到準確的診斷非常重要。