基于CN-DRG的神經系統疾病專科住院醫療績效分析

蘇玉璐 徐 斌 楊 瑩

1 南寧市衛生健康宣傳信息中心,530028 廣西 南寧;2 南寧市疾病預防控制中心,530028 廣西 南寧

疾病診斷相關組(DRG)是以病例診斷(或)操作作為病例組合的基本依據,將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組中,在實現疾病診治專業分類的基礎上可以提供疾病組的比較[1];由于其具有科學性及全面性,DRG指標已成為臨床重點專科評估體系的重要組成部分[2]。2014年,原國家衛生計生委醫政管理局在BJ-DRG分組方案基礎上等效建立了CN-DRG分組方案,并應用CN-DRG分組方案對全國各省(自治區、直轄市)90家醫院上報的住院病案首頁進行了分組,從醫療服務能力、醫療服務效率、醫療安全3個維度對醫院發展進行績效評價。為做好南寧市公立醫院績效考核工作,南寧市按照國家績效考核方式,基于CN-DRG分組方案建立了南寧市DRG績效管理系統。本研究旨在通過該系統,對南寧市二級及以上公立醫院26個主要診斷分類(MDC)組中的神經系統疾病及功能障礙(MDCB)組住院醫療服務情況進行DRG指標分析,為醫院改善神經系統疾病專科績效考核,加強神經系統疾病專科管理和發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數據來源于國家衛生統計信息網絡直報系統(自治區級醫院)和廣西衛生健康互聯互通平臺(市縣級醫院),采集了2019年南寧市二級及以上醫院住院病案首頁數據。醫院納入標準:年內MDCB組出院人數大于200例,病案信息上報率大于90%。經篩選共有16家三級醫院、24家二級醫院納入研究。數據采集標準:住院時間均低于60 d,且費用大于4元的病案。

1.2 研究方法

1.2.1 績效評價指標體系設計

本研究基于CN-DRG住院服務績效評價指標體系,從“能力”“效率”“安全”3個一級指標,利用總權重、DRG組數、病例組合指數(CMI)、費用消耗指數、時間消耗指數、低風險組死亡率6個二級指標對醫院MDCB組醫療服務進行綜合績效評分。見表1。

表1 基于DRG的醫院醫療服務績效評價指標體系

1.2.2 指標分析和權重設置

基于CN-DRG分組器和國家公立醫院績效考核方法,利用南寧市DRG績效管理系統提取醫院的二級指標數據,利用提取的總權重、CMI、費用消耗指數、時間消耗指數、低風險死亡率5個指標,分別計算出醫院診療范圍分數、技術難度分數、效率分數、低風險死亡分數,對南寧市二級及以上公立醫院MDCB組住院醫療服務情況進行綜合績效評分。住院服務績效評分計算公式如下:

(1)診療范圍分數=某醫院的DRG組數/各醫院DRG組數的平均值。

(2)技術難度分數=某醫院的CMI/各醫院CMI的平均值。

(3)費用消耗指數分數=平均費用消耗指數/某醫院的費用消耗指數。

(4)時間消耗指數分數=平均時間消耗指數/某醫院的時間消耗指數。

(5)低風險死亡分數 按照“低風險組死亡率”由低至高賦值。0.00%賦值100%;0.00%<低風險組死亡率<0.05%賦值90%;0.05%<低風險組死亡率<0.10%賦值80%[3],以此類推。

(6)指標權重 利用“德爾菲法”綜合各醫院DRG組數、CMI、低風險組死亡率、費用消耗指數和時間消耗指數測算各指標占總分的權重。見表2。

表2 醫院醫療服務績效評價指標權重

(7)住院服務績效分值=DRG組數指標權重×診療范圍分數+CMI值指標權重×技術難度分數+費用消耗指數指標權重×費用消耗指數分數+時間消耗指數指標權重×時間消耗指數分數+低風險組死亡率指標權重×低風險死亡分數。

1.3 統計學方法

采用Excel軟件對各醫院DRG二級指標進行匯總分類計算,使用描述性統計分析方法,計算各類指標均值,繪制分布和象限圖,分析指標集中趨勢。

2 結果

2.1 醫療服務能力

2019年南寧市40家二級及以上公立醫院MDCB總權重為124 991.19,DRG組數覆蓋61個組,中位數為40組,CMI均值為1.065。從總權重和DRG組數來看,13號醫院總產出和疾病收治范圍最大;3號醫院總產出最小,疾病收治范圍也較窄;33號醫院疾病收治范圍最窄,醫院總產出也較小。從技術難度方面看,CMI高于均值的醫院有12所,其中綜合醫院8所,專科醫院4所,中醫醫院0所,CMI值最高的為16號醫院;CMI值低于均值的醫院有28所,其中,CMI值最低的為25號醫院;CMI值排名后10位的醫院中,中醫類醫院占8所。40所醫院MDCB組的DRG組數主要集中于30～55,CMI主要分布于0.85～1.38,其中,13號醫院DRG組數和CMI值均較高。見圖1。

2.2 醫療服務效率

時間消耗指數和費用消耗指數是衡量醫院醫療服務效率的指標。利用象限圖對2個指標進行綜合分析,第1象限住院時間較長、費用較高,顯示績效較差;第3象限住院時間較短、費用較低,顯示績效較好;第4象限住院費用低,但住院時間較長。2019年,南寧市大部分MDCB專科醫院的時間、費用消耗指數主要分布在第1、第3象限。以40號醫院、31號醫院為代表的第1象限醫院,治療同類疾病的住院時間長、住院費用高;以3號醫院、2號醫院、5號醫院為代表的第3象限醫院,治療同類疾病的費用消耗較低、住院時間較短;以9號醫院為代表的第2象限醫院住院時間較短,但住院費用較高;以23號醫院為代表的第4象限醫院住院費用較低,但住院時間較長。見圖2。

圖2 40家醫院MDCB組時間和費用消耗指數分布

隨著CMI值增高,會付出時間方面的代價。第1象限的醫院CMI最高,故消耗的時間也較長;第2象限醫院CMI次之;第3象限CMI值較低,消耗的時間較短。見圖3。

圖3 40家醫院MDCB組時間消耗指數和CMI分布

CMI對時間消耗和費用消耗都產生影響。CMI值較高,費用消耗也隨之增高的醫院均在第1象限 。隨著CMI值的降低,消耗指數也低于平均水平,此類醫院主要集中在第3象限。見圖4。

圖4 40家醫院MDCB組費用消耗指數和CMI分布

2.3 醫療質量與安全性

低風險組死亡率反映醫療質量與安全[4]。南寧市40家二級及以上醫院MDCB組出現低風險死亡病例的有18所,平均低風險死亡率為0.19%,共有10所醫院低風險死亡率高于平均水平。低風險死亡率最高的為24號醫院(2.03%)。22所醫院沒有出現低風險死亡病例。出現低風險死亡病例的18所醫院中,從醫院類別看,有7所屬于中醫類醫院,有10所屬于綜合醫院,1所屬于專科醫院。

2.4 住院服務績效分值

分析40所二級及以上公立醫院MDCB組各項指標及住院服務績效分值顯示,1號醫院住院服務績效分值最高,40號醫院住院服務績效分值最低,平均住院服務績效分值1.02分;高于平均得分的有21家醫院,低于平均得分的有19家醫院。按醫院性質來看,綜合醫院的平均綜合績效評分1.08分,其中10家醫院分數高于平均分,占比45.45%;中醫類醫院平均綜合績效評分0.92分,其中8家醫院高于平均分,占比61.54%;專科類醫院平均綜合績效評分為1.01分,其中2家醫院高于平均分,占比40.00%。見表3。

表3 40所二級及以上公立醫院MDCB組各項指標及住院服務績效分值

3 討論

3.1 提高醫療服務效率與安全質量管理,縮小醫院之間的學科發展差距

從醫療服務效率來看,南寧市一半以上的醫院神經系統疾病專科運行服務較理想,住院時間短,費用低,績效較好。有9所醫院分布在第1象限,提示醫療服務效率較差,住院時間長、消耗費用高,其中的3所醫院為三級醫院,醫療服務效率較差,但住院服務績效分值排名靠前;分析主要原因是受收治病人治療難度CMI的影響,導致此類三級醫院在時間消耗和費用消耗上較高。另外的6所醫院,住院服務績效分值排名靠后,提示該類醫院存在資源浪費,應合理利用資源,加強對神經系統疾病專科病例的臨床路徑管理,縮短流程、規范診療行為,提高服務效率[5-6]。位于第2象限的2所醫院,其醫療服務能力強,但應注意在費用方面的控制。位于第4象限的8家醫院,費用消耗低于社會平均水平,但時間消耗高于社會平均水平,提示注意是否存在低標準住院等情況。

從醫療安全質量方面看,13所中醫類醫院中,54%出現低風險死亡病例;22所綜合醫院中,45%出現低風險死亡病例;5所專科醫院中,20%出現低風險死亡病例。中醫類醫院在神經系統疾病專業的醫療安全管控需進一步加強,減少臨床過程出現的差錯,提高醫療服務質量[7]。

3.2 重視MDCB中西醫疾病編碼映射標準制定,減少中醫在DRG績效評價機制中的劣勢因素

從DRG組數和CMI值來看,南寧市中醫類醫院數據明顯低于綜合類醫院,主要原因是DRG分組標準以西醫診斷為基礎進行編制,DRG編碼缺乏中醫診斷理論基礎,部分神經系統疾病西醫與中醫診斷不統一,缺乏新的對應標準,而沒有做好疾病編碼映射,出現部分疾病中醫診斷沒有納入MDCB組中,從而減少了中醫類醫院神經系統疾病在醫療服務廣度、技術難度上的分布。由于DRG用于醫院績效考核是國內醫院發展的必然趨勢,為更好地衡量醫院神經系統疾病專業的發展情況,政府部門應重視MDCB組的中西醫疾病編碼映射,組織中醫藥界專家更新現有中醫編碼字典庫,補充中醫類疾病證型,做好中西醫疾病編碼對照[8]。中醫院院方也應結合地方情況,做好醫院神經系統疾病專科疾病編碼的映射及整理工作。

3.3 融合醫院特點完善DRG專科績效評價機制,發揮DRG的指揮調節作用

研究結果顯示,從醫院性質方面看,中醫類醫院發展較均衡,但平均綜合績效評分最低。主要原因是中醫類醫院收治的患者多為慢性疾病患者,手術雖然較綜合醫院少,但由于中藥起效時間較長,速度較慢,用于調理慢性病患者時,將大大增加住院時間,中西醫治療方式的差異加上DRG缺乏中醫治療方式的補償標準[8],導致中醫類醫院在時間消耗指數和費用消耗指數上對比綜合醫院處于劣勢。利用DRG對地區專科醫療服務進行績效評價,應綜合考慮到醫院類別及醫院專業等因素。

目前,南寧市DRG專科績效評價還處于摸索起步階段,政府在制定績效考評機制時,應注意結合中醫發展特色,完善中醫類醫院在神經系統專科疾病的DRG治療補償機制、藥品支付政策,減少中醫在績效考核評價體系中的劣勢[9]。同時借鑒先進地區的專科績效考核方案,結合不同類別醫院特點,設置考核指標體系,更科學地評估學科發展情況,為學科發展提供有效的數據支持[10]。