基于約束決策輪的神經外科約束縮減策略制定與應用

張 穎,季翠玲,徐 博

神經重癥病人發病后因神經機制改變、手術應激等原因,多存在意識障礙、譫妄、疼痛等臨床表現,此時身體約束作為一項保護病人的措施被廣泛應用于臨床。然而,過度的身體約束不僅會造成病人的不適,還會增加病人非計劃性拔管的風險以及譫妄的發生[1]。目前國外相關指南提倡最小化約束[2-3],2019年中華護理學會發布《住院病人身體約束護理》團體指標,提出最大限度減少身體約束使用率,實行最小范圍或使用最短時間對病人身體或身體某部位的活動進行限制,如果替代措施無效,則實施身體約束[4]。有研究顯示,神經外科病人身體約束率高達19.7%～74.6%[5-6]。我國對于身體約束的相關研究多聚焦在如何更好地約束病人[7-10]。雖然近年來,亦有相關減少身體約束的研究,但研究方法較單一,研究內容較局限,且我國目前尚未出臺重癥監護室(ICU)病人身體約束相關的規范標準。澳大利亞循證衛生保健中心(JBI)公布的約束決策輪從行為等級、設備等級以及獨立等級三方面評估病人的約束等級[11]。本研究旨在以團體標準為核心,以約束決策輪為基礎,補充神經外科身體約束評估條目,制定神經外科約束縮減方案,并探討其成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022年7月-12月醫院神經外科重癥監護室(NICU)收治的病人為研究對象。2022年7月-9月病人為對照組,10月-12月病人為試驗組,進行不同的約束護理決策。納入標準[12-14]:年齡≥18歲;入住NICU時間≥24 h;帶入一種或多種留置管道;病人意識障礙;家屬同意對病人實施身體約束。排除標準:家屬拒絕對病人實施身體約束;擇期手術順利拔管;有精神病史或自殺傾向的病人。兩組病人一般資料見表1。同期選取本科室在職醫護人員,共56人為調查對象。經過醫院倫理審查,倫理批號為2021-569-02,本研究得到了病人和家屬的知情同意。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法

在家屬知情同意的前提下,對照組病人采用常規的身體約束方法,醫生開具醫囑后護士依據病人的病情和約束部位狀況,選用適當的約束工具,并確保約束帶的緊密度適當,以承受1指或2指為宜。每2 h檢查約束處皮膚狀況。病人無約束指征時及時解除約束。

1.2.2 試驗組干預方法

基于約束決策輪制定神經外科重癥病人身體約束縮減策略,并對病人進行評估。

1.2.2.1 約束縮減策略制定

ICU身體約束決策輪等級工具,該工具由內向外分為4部分,分別為行為等級、設施等級、獨立等級以及約束等級。評估順序由內向外,根據病人的行為、設施、獨立等級分別對應相應的約束等級。只有當3個等級同時對應身體約束選項時才使用身體約束,否則不約束或使用其他替代約束方法。結合神經外科病人疾病特點,通過檢索中國知網、萬方數據庫、維普網、中國生物醫學數據庫、PubMed、EMbase中相關文獻,經兩輪專家函詢,本研究通過判斷病人格拉斯哥(GCS)評分、RASS評分、肌力以及非計劃性拔除的危險程度,評估是否實施約束以及約束的方式。具體方案見表2。

表2 神經外科病人身體約束縮減策略

1.2.2.2 約束縮減策略實施

1)培訓。方案實施前,對病區所有的在職醫護人員進行身體約束相關知識的培訓,主要包括身體約束的基本知識、規范流程、替代措施、約束工具的選擇以及循證證據的獲取與評價等,并進行理論與操作雙方面全員考核,考評合格后方可參與研究。

2)實施 。評估:通過對病人肌力、GCS評分、RASS評分以及管道危險程度的綜合評估,判斷病人是否需要實施約束。對于需要約束的病人,需家屬簽署知情同意書,按照約束等級嚴格執行約束措施。實施:對于不需要約束的病人,護士在工作中動態評估,識別潛在風險,以確保病人能夠安全地使用鎮靜鎮痛藥物。確認需要進行約束時,依據分級方案實施相應的約束措施。實施約束乒乓約束手套的病人防止其抓握導管或抓撓傷口敷料,在此約束中并不限制病人肢體活動;采用腕部約束帶則將病人的上肢固定在床欄邊,以限制其肢體活動;乒乓約束手套+腕部約束,既避免病人碰觸導管和傷口敷料又限制病人的上肢肢體活動范圍;若病人躁動明顯,必要時在此基礎上增加肩部約束,限制病人軀干及肢體的活動范圍。當病人意識清楚,配合治療;處于深度鎮靜狀態或昏迷狀態時;支持生命治療已終止。應及時解除約束,以確保治療的有效性。在實施約束時遵循“最小化約束”原則,采取替代療法。護士每班定期評估病人的約束必要性和風險,確保病人得到有效的護理和照顧。質量控制:對神經外科病人身體約束縮減策略進行持續質量改進。遇到重點問題及時向管理小組匯報,通過多學科組員討論或線上交流及時反饋。每月底召開質量控制會,對方案的開展進行評價,分析現存問題,探討改進方法等。制定應急預案并培訓在研究過程中,為保障病人安全,制定了相關非計劃性拔管(氣管插管/切開、中心血管通路、腰大池/腦室引流管)應急預防并組織人員培訓。

1.2.3 評價方法

1)身體約束情況:每日17:00統計約束情況。身體約束率:在研究周期內,使用身體約束的病人例數占總約束病人例數的百分比。約束時長:開始約束到解除約束的時間段。2)并發癥發生率:包括非計劃拔管發生率和約束部位皮膚異常發生率[15-16]。非計劃拔管率是身體約束后病人非計劃拔管例數占總約束病人例數的百分比。約束部位皮膚發紅發生率是約束后病人皮膚發紅例數占總約束病人例數的百分比。

1.2.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件處理所有數據,并通過統計學方法進行檢驗,以確定其準確性。

2 結果

2.1 非計劃性拔管情況

兩組病人均未發生非計劃性拔管。

2.2 身體約束情況以及約束部位皮膚發紅率比較(見表3)

表3 兩組病人身體約束情況以及約束部位皮膚發紅情況比較

3 討論

3.1 基于約束決策輪的神經外科病人身體約束方案降低了身體約束率

身體約束的使用受到多種因素的影響,如果對病人的情況評估不準確而盲目對其進行身體約束,有可能造成壓力性損傷、皮膚損傷、加劇躁動等不良結果[17-18]。身體約束期間,病人往往會因血壓不平穩、顱內壓升高等而出現譫妄、煩躁等不良反應,易導致非計劃性拔管,嚴重影響病情監護以及后續救治[19-20]。過度的身體約束會對病人的身心造成不可逆轉的危害,部分病人認為自己的人格和尊嚴受到侵犯[21]。約束縮減策略通過動態評估病人,準確判斷約束的時機,及時實施和解除約束,以免因約束時間過長或不必要的肢體約束而導致病人出現情緒不穩定、焦慮等問題,從而使身體約束更加規范合理。

3.2 基于約束決策輪的神經外科病人身體約束縮減策略提高了護理質量

神經重癥病人約束的主要原因是預防非計劃性拔管。非計劃性拔管率是臨床護理質量的評價指標之一。研究顯示,身體約束超過4 h,病人產生煩躁情緒的風險較高[22],非計劃拔管率高達25%～87%[23],由此可見,不恰當的約束是造成病人非計劃性拔管的隱患。且不合理約束會造成病人約束部位皮膚受損。本研究制定的身體約束縮減策略采用等級約束和約束替代療法等措施,減少了不必要的約束,并在此過程中給予了病人人性化護理,提高了護理質量,確保病人舒適的同時保障了病人安全。

3.3 基于約束決策輪的神經外科病人身體約束縮減策略為約束工具合理選擇提供了依據

目前臨床上醫護人員常根據臨床經驗選擇約束工具,缺乏針對性和合理性[24-25]。通過身體約束等級評估,醫護人員可以更加準確地選擇約束工具,從而避免不當使用和濫用,根據病人的主客觀指標,制定了個體約束方案,并選用合適的約束工具,有效地防止了非計劃拔管、自傷他傷等不良事件的發生,特別是針對那些安靜配合、昏迷甚至無自主活動力的病人,減少了不必要的約束。

3.4 本研究的不足之處

本研究病人例數較少,神經系統外科ICU病人周轉快,可能會造成結果存在誤差。因此,我們需要擴充樣本量并繼續跟蹤,以繼續檢驗和改進該方法。在今后的工作中將加強對護士約束意識培養和行為管理工作的重視,同樣也重視人文關懷在身體約束護理工作中的運用。