基于ITHBC的健康教育對糖尿病胰島素自我注射病人自護能力的影響

仇海敏,李 悅,吳肖月,朱秋菊,喬根芳

胰島素是目前治療糖尿病病人口服降糖藥物不達標的重要手段,然而當前胰島素控制糖尿病的血糖效果并不理想[1]。影響胰島素血糖控制效果的因素較多,其中病人對胰島素注射知識及操作掌握不全面是其中重要的因素[2]。研究指出,規范性胰島素注射不僅能有效提高糖尿病病人血糖控制有效率,而且能降低胰島素注射過程中不良反應,提高病人胰島素注射安全性[3]。健康教育在一定程度上可提高糖尿病病人對胰島素注射知識及技能的掌握,但受病人教育程度、環境、健康信念及疾病認知水平等因素影響,導致病人健康宣教效果存在較大的差異,從而影響病人對胰島素注射知識及技能的掌握[4-5]。基于健康行為整合(ITHBC)理論指出,受到環境、健康信念、自我管理效能、社會支持水平等因素影響,個體的行為會出現不同程度的差異[6]。因此,該框架認為通過實施知識-信念模式、自我管理模式、社會促進模式對個體實施健康宣教可改善個體健康行為的近期及遠期目標,從而為病人建立一個全方位的疾病管理系統,提高病人疾病管理能力[7]。因此,本研究為了提高糖尿病病人胰島素注射安全性,于2021年1月-2022年9月對病人實施基于ITHBC理論的健康教育,并獲得良好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用方便抽樣法,選取2021年1月-2022年9月科室收治的胰島素自我注射的126例糖尿病病人為研究對象。本研究方法以及病人資料送至倫理委員會,通過審核后獲得開展批準,倫理審批號:L20201020。納入標準:1)病人符合中國2型糖尿病防治指南(2017年版)臨床診斷標準[8];2)病人胰島素注射時間大于3個月;3)病人具有完全認知能力,能積極配合研究;4)本研究經本院醫學倫理委員會批準。排除標準:1)合并精神類疾病、認知功能障礙或溝通障礙病人;2)合并心肝腎等臟器功能不全;3)不能自行完成胰島素注射者。按照組間基本資料匹配的原則將病人分為觀察組及對照組,每組63例,兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1,具有可比性。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

由責任護士接待病人,向病人介紹胰島素注射原理、注意事項、常見并發癥及預防措施等,在獲得病人理解與配合后,與病人保持良好的溝通,形成相互信任的護患關系。同時也要整理好病人的各項基礎資料,開展院內健康教育,以知識講座的形式向病人講解糖尿病發病機制及胰島素注射操作方法,以技能培訓的形式提高病人胰島素注射技能。講座和技能培訓各開展1次,每次持續時間為30～45 min。完成之后對病人進行考核,了解病人的認知水平;進行院外隨訪:讓病人掃碼加入對照組專用微信群,介紹微信群的作用和功能。在病人出院之后,應用線上平臺開展居家管理,讓病人利用微信群分享自己新的和遇到的問題,并由專業護理人員做出解答。病人出院后2個月內,隨訪頻率為2周1次,3個月后降為每個月1次。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎上基于ITHBC理論實施護理干預,分為院內干預和院外干預兩部分。1)院內干預:病人入院當天通過訪談咨詢收集資料,從入院第2天開始進行院內干預,以床旁授課、宣教授課等形式向病人講解糖尿病相關知識及胰島素注射技能,共進行4次,每次時間為30～40 min。2)院外干預:從病人出院后開始隨訪,隨訪形式為門診室詢問、微信溝通,出院1～2個月內,隨訪頻率2周1次,病人出院2～6個月內,隨訪頻率為每4周1次。

1.2.2.1 基于ITHBC理論院內健康教育內容

1)第1次授課:使用平板電腦以演示文稿(PPT)對病人進行糖尿病疾病知識及胰島素注射注意事項講解。教育內容包括糖尿病的定義、病因、分類、臨床表現、胰島素注射注意事項、胰島素注射可能出現的并發癥等方面知識。這些知識可以幫助糖尿病病人更好地認識疾病及正確使用胰島素,提高病人胰島素使用安全性,增強自我管理的意識。2)第2次授課:幫助病人制訂個人化的治療計劃。根據病人自身狀況和需求,量身定制飲食、運動、藥物及血糖監測計劃,幫助病人更好地控制血糖水平,提高治療效果。3)第3次授課:培養病人積極的生活方式。教育內容中應該包括合理膳食習慣、適度運動、多樣化愛好、胰島素使用方法及安全性等方面的內容,讓病人能夠更好地完成自我管理,降低胰島素使用風險。4)第4次授課:建立支持系統。通過組建糖尿病病人互助小組、線上或者線下社區,為病人提供更多的支持和建議,增強病人的自信心和治療的滿意度。

1.2.2.2 基于ITHBC理論院外健康教育內容

為提高病人的自我管理意識,規范健康行為,病人出院后由社區定期組織病人進行信念教育,地點選在社區會議室,每次進行健康宣教前1 d由社區護士以電話形式通知病人到達現場,為了保證病人能每次出席,對于能按要求完成健康宣教的病人給予1份小禮品,以資獎勵。以講座的形式進行,每次45 min,每個月開展1次,共進行3次。教育的目的是讓病人轉變錯誤的認知,提升對危機管理的重視程度,改善自我管理行為。信念教育具體內容包括3點:1)開展危機意識的教育。知識教育培訓后,護士需要引導病人進行反思,分析影響病人胰島素注射操作流程的不良因素。這個分析的過程可以幫助病人自查自糾,提高對胰島素注射技能的認知及了解,同時也強化病人的危險因素識別意識,提高病人對胰島素自我注射管理能力。護士用PPT展示負面案例,讓病人充分了解到胰島素注射不規范可能引起的并發癥,提高病人風險管理意識。2)開展獲益感教育。以視頻及圖片的方式讓胰島素自我注射操作技能良好的病人傳授健康生活方法及技巧,分享胰島素注射自我管理技能,組織病人觀看胰島素注射操作相關視頻,使病人能更全面地掌握胰島素注射相關知識。3)開展情感教育。由于當前的醫療水平無法治愈糖尿病,且糖尿病進展過程中并發癥較多,導致病人經濟及心理負擔較重,導致病人容易產生負面情緒,影響病人院外胰島素治療依從性及積極性。為了提高病人治療信心,使病人能更好地配合治療,通過音樂干預、腹式呼吸、心理放松操等方式減輕病人心理負擔。

1.3 觀察指標

比較兩組注射知信行評分、病人注射操作合格率、血糖控制效果、不良反應發生率及自行停藥率。1)知信行:應用編制的“胰島素注射知信行調查問卷”對病人進行評價[9],問卷包括胰島素注射相關知識(10條目)、胰島素注射行為狀況(10條目)、胰島素注射態度(10條目),知識維度每個條目答對得“2分”,答錯得“0分”,總評分0～20分;行為方面完全正確得“1分”,錯誤得“0分”,總評分0～10分;態度方面每個條目賦值按Likert 1～5分評分,總評分10～50分,量表Cronbach′s α系數為0.896,信度系數為0.812,提示量表信效度理想。2)自我胰島素注射規范率:包括胰島素充分搖勻、注射前檢查注射部位皮膚、注射前核對胰島素劑量、捏皮垂直進針、安裝筆芯、針頭合理丟棄等。3)血糖控制有效:是指病人每天空腹血糖值控制在4.4～6.1 mmol/L。4)不良反應:包括皮下硬結、注射部位紅腫、血糖高低不穩定、低血糖等。若糖尿病病人長期接受胰島素注射,可導致注射部位皮下脂肪組織出現變化、結節或腫脹,這種病變被稱為皮下硬結。注射部位紅腫是指注射結束后用手輕輕觸摸注射部位,如果觸摸的地方感覺比周圍部位更有彈性、松軟或有明顯凸起,說明有紅腫存在。血糖高低不穩定是指是指血糖水平在短時間內頻繁波動或難以保持在正常范圍內的情況。正常情況下,血糖水平在空腹時應該在4.4～6.1 mmol/L,餐后2 h內不超過7.8 mmol/L。當血糖水平經常出現低于4.4 mmol/L或高于7.8 mmol/L的情況,就可被視為血糖高低不穩定。低血糖指血液中血糖濃度過低的狀態。通常成人的低血糖定義為血糖水平低于3.9 mmol/L。5)自行停藥:應用Morisky服藥依從性量表進行評價,最高得分為8分,為高服藥依從性;6～8分為中等服藥依從性;<6分為低服藥依從性,視為自行停藥。

1.4 評價方法

由責任護士分別在病人干預前或干預結束后向病人發放“胰島素注射知信行調查問卷”,病人填寫好問卷后由責任護士負責統一回收。由責任護士負責記錄兩組病人隨訪期間胰島素自我注射規范率、血糖控制有效、不良反應率及自行停藥率。

1.5 統計學方法

2 結果

表2 兩組病人干預前后注射知信行評分比較 單位:分

表3 兩組病人胰島素自我注射規范情況比較 單位:例(%)

表4 兩組病人不良反應及自行停藥情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 基于ITHBC理論的健康教育可提高糖尿病病人胰島素自我注射知信行

胰島素在合理使用情況下是安全的,但如果劑量不當或使用不當,可能會出現低血糖、高血糖、過敏及注射部位局部反應等不良反應。研究指出,糖尿病病人胰島素注射知識、信念及行為水平將直接影響病人胰島素注射規范性及安全性[10]。健康宣教在一定程度上可提高糖尿病病人胰島素自我注射知信行水平,而傳統健康宣教僅限于病人住院期間開展,開展時間短,加之病人對知識的掌握存在較明顯的個體化差異,導致病人對胰島素自我注射相關知識掌握水平較低,影響病人胰島素使用信心及技巧[11-12]。基于ITHBC理論的健康教育由于其健康教育內容及方式更具有個性化特點,能夠很好地滿足病人的個體化需求,使病人能更好地掌握相關知識內容及護理技能[13]。為此,本研究對糖尿病病人實施基于ITHBC理論的健康教育,結果顯示,干預后觀察組胰島素注射知識、態度、行為及總評分較對照組明顯提高(P<0.05),研究結果與梁瑤[14]對經皮冠狀動脈介入術(PCI)病人實施基于健康行為改變整合理論的健康教育獲得效果一致,說明基于ITHBC理論的健康教育可提高糖尿病病人胰島素自我注射知信行水平。考慮可能由于基于ITHBC理論的健康教育對病人胰島素注射相關知識及技能掌握情況進行了全面評估,并參考評估結果開展知識和技能教育,同時借助考核幫助病人更好地認識到自身存在的問題,實現查漏補缺,有助于病人構建完善的認知體系,使病人能更好地掌握胰島素注射技巧[12,14]。此外,在干預過程中,護士充分發揮了反向激勵的作用,通過負面案例使病人意識到胰島素注射不規范造成的后果,提高病人對胰島素注射技術的學習及認知。同伴教育能夠讓病人更加真切地感受到良好的胰島素注射技能對血糖控制的積極效應,提高了病人治療信心和希望。

3.2 基于ITHBC理論的健康教育可提高病人胰島素自我注射規范率及血糖控制有效率

研究指出,影響糖尿病胰島素注射病人血糖控制不佳的重要因素之一是胰島素注射技術掌握不到位[15]。因此,提高糖尿病病人胰島素注射操作規范性對降低胰島素注射后不良反應具有積極的意義。本研究結果顯示,觀察組病人胰島素注射操作規范率及血糖控制有效率高于對照組(P<0.05),說明基于ITHBC理論的健康教育能有效提高胰島素自我注射規范率,從而有助于糖尿病病人能更好地控制血糖。考慮可能由于基于ITHBC理論的健康教育能幫助護士更好地了解到病人疾病認知水平及胰島素注射技能薄弱環節,從而給予病人針對性健康指導,提高了病人胰島素注射規范性[16]。此外,基于ITHBC理論的健康教育可以通過改變飲食結構、控制飲食量和合理安排飲食時間等方面,幫助糖尿病病人控制血糖。ITHBC理論的健康教育可以通過擴大病人對糖尿病的認知和了解,幫助他們建立正確的健康觀念和信念,增強自我管理意識,提升病人自我管理行為,從而有效改善病人血糖水平,使得病人血糖得到有效控制。

3.3 基于ITHBC理論的健康教育可降低病人胰島素注射并發癥及自行停藥率

注射技術是糖尿病病人胰島素治療的重要內容,不斷優化病人胰島素注射技術并給予病人無縫隙及全程化護理指導,可確保病人胰島素注射規范化,提高病人胰島素注射安全性[17]。本研究結果顯示,觀察組皮下硬結、注射部位紅腫、血糖高低不穩定、低血糖發生率及自行停藥率低于對照組(P<0.05),表明基于ITHBC理論的健康教育可降低病人胰島素注射并發癥,提高病人胰島素治療依從性。這是因為基于ITHBC理論的健康教育采用了個體化護理與動機訪談的方式對病人進行健康宣教,從而更好地滿足病人胰島素注射知識及技能需求,當病人感知獲取知識可提高胰島素注射安全性及血糖控制效果時,會促進病人更好地學習胰島素注射相關知識及技能,使胰島素注射更加規范化,提高病人胰島素注射安全性,降低相關并發癥[18-19]。此外,基于ITHBC理論的健康教育加強糖尿病病人的社會支持網絡,通過組織相關社區活動,讓病人之間互相交流、分享經驗、互相支持,建立起一個互幫互助的社區氛圍,從而提高病人對胰島素注射知識的認識,有效提高病人胰島素注射技巧,從而有效降低相關并發癥。

4 小結

基于ITHBC理論的健康教育可提高糖尿病病人胰島素自我注射知信行水平,有助于規范病人胰島素操作流程,提高病人胰島素注射安全性,從而有助于病人血糖管理及控制。但ITHBC理論的教育模式是一種通用的方法,而沒有考慮不同個體的差異性。例如,對于孕產婦和老年人等受眾,應采用針對性的健康教育方案。因此,在日后研究中需要提高針對性和具體實踐性,建立有效的評估機制,才能更好地應用于健康教育領域。