針刺治療絕經后骨質疏松研究進展

黃佳穎,陸曄慶,周麗倩,王 毅,方 贇,胥慧竑,東貴榮

(1.上海市虹口區嘉興路街道社區衛生服務中心中醫全科,上海 200086;2.上海中醫藥大學,上海 201203;3.上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院針灸科,上海 200082;4.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院針灸科,上海 200437)

骨質疏松是一種以骨量減少,骨組織微結構破壞,導致骨脆性增加,易發生骨折為特征的全身性代謝性骨病［1］。絕經后骨質疏松是原發性骨質疏松中的一種,發病主要與絕經后卵巢功能衰退,雌激素(E2)分泌不足有關。絕經后婦女隨著年齡增長及E2分泌減少,骨量丟失要比男性多15%～20%［2］。據統計在我國,50歲以上人群骨質疏松患病率高達19.2%,其中女性占32.1%;而在65歲以上人群中女性患病率高達 51.6%。可見骨質疏松儼然已成為威脅中老年女性健康的常見病之一［3］。據調查2010年,我國骨質疏松性骨折約有233萬例,給中國醫療系統造成94.5億美元的經濟損失,其中,女性骨折為男性的四倍,而這一數字在2035年預估將翻一番［4］。因此,骨質疏松的有效干預,尤其是絕經后骨質疏松患者的提早干預刻不容緩,且將帶來巨大的社會效益。

目前現代醫學對于絕經后骨質疏松的治療主要以藥物治療為主,然而臨床發現口服藥物存在胃腸道反應、下頜骨壞死、血栓及增加心血管事件、癌癥等風險,且一般療程較長,導致臨床依從性較差,而非藥物治療則包括物理治療、康復治療等,往往因設備限制及療程較長等問題對療效產生影響［5-8］。而中醫對該病具有獨特的認識且療效安全可靠,其中針刺作為自然療法操作簡便,現在就近年來有關針刺治療絕經后骨質疏松的研究進展綜述如下。

1 中醫對絕經后骨質疏松的認識

中醫沒有絕經后骨質疏松的病名,由于其臨床有腰背關節疼痛、骨折及脊柱變形等癥狀,因此將其歸屬于“骨痿”“骨痹”“骨枯”等的范疇。中醫認為該病發病的根源為腎,與肝脾密切相關。《中西匯通醫經精義》曰“腎藏精,精生髓,髓養骨,故骨者,腎之合也,髓者,精之所生也,精足則髓充,髓充者則骨強”,腎主骨生髓,骨骼的正常功能仰賴于先天腎精的充養,反之,《素問·痿論》曰:“腎者水藏也,今水不勝火,則骨枯而髓減,故足不任身,發為骨痿。”《內經營衛經絡總論》言“腎敗精枯,則經氣絕,故骨先死也。” 《難經 · 二十四難》曰:“足少陰氣絕,則骨枯。”由此可見,腎虛是導致“骨痿”的根本原因。脾胃乃后天之本,是氣血津液生化之源。《素問·五藏生成篇》曰“腎之合骨也,其榮發也,其主脾也”。《靈樞·決氣》說“谷入氣滿,淖澤注于骨”,可見,腎精依賴脾胃之氣的充養,《證治匯補》曰:“胃氣一虛……皆失所養,故宗筋弛縱,骨節空虛。”李東垣認為 “脾病則下流乘腎,土克水,則骨乏無力,是為骨蝕,令人骨髓空虛,足不能履也。”《素問·陰陽應象大論》曰:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生腎,腎生骨髓,髓生肝”,葉天士有“女子以肝為先天”的說法,腎為肝之母,肝腎同源,在生理上精血互相化生。在病理上,亦相互影響,《素問·痿論》曰:“宗筋主束骨而利機關也”,因此,“肝衰則筋不能動”,兩藏關系密切,肝腎功能失調,骨枯髓空,筋骨失于濡養,則發為骨痿。

2 針刺治療絕經后骨質疏松的研究現狀

中醫對于絕經后骨質疏松的治療有中藥、針灸、傳統功法等方法,其中針灸作為非藥物療法之一,通過辨證整體調理,能多靶點地改善骨代謝,維持骨穩態,加強骨密度。在有效治療的前提下,又避免了藥物的毒副作用及胃腸道不良反應,安全性好［9-10］。

2.1針刺治療絕經后骨質疏松的現代機制研究

2.1.1對雌激素的調節:曾惜羽［11］研究發現電針環跳、懸鐘、陽陵泉可提高去卵巢骨質疏松大鼠的E2水平,從而改善骨組織形態抗骨質疏松。張廣梅等［12］研究證明針刺及穴位注射骨肽注射液刺激腎俞、懸鐘均可提高去卵巢骨質疏松大鼠體內的E2水平,降低促卵泡激素(FSH)水平。

2.1.2對骨代謝的調節:BALP源于成骨細胞,是其細胞外酶之一,也是反映成骨細胞活性及骨形成的重要指標,是骨形成的重要指標［13-14］。周棋［15］研究證明電針刺激關元穴可提高去勢骨質疏松模型大鼠血清堿性磷酸酶水平,降低血清脫氧吡啶啉水平。李燦等［16］運用“補腎健脾”對去勢骨質疏松模型大鼠進行治療,發現針刺可以有效降低其血清堿性磷酸酶水平,降低雌激素缺少后成骨細胞代償性的活躍。

2.1.3對細胞因子的調節:鮑圣涌等［17］發現電針可顯著降低去勢骨質疏松模型大鼠血清TNF-α水平,提高E2水平,抑制骨吸收,改善骨代謝,促進骨膠原合成。

2.1.4對經典信號通路的介導:王亞軍等［18］發現電針刺激后的去勢骨質疏松模型大鼠血清可提高成骨細胞骨保護素(OPG)表達,降低RANKL表達,從而調節骨重建平衡。尹秦［19］團隊發現去勢骨質疏松模型大鼠下丘腦及股骨遠端組織中OPG的表達明顯下降,破骨細胞分化因子(RANKL)的表達明顯升高,在電針刺激“腎俞”“三陰交”“關元”“足三里”后, 大鼠下丘腦及股骨遠端組織中OPG的表達均明顯上升,而RANKL的表達均明顯下降,同時骨密度也有了改善,提示電針可能是通過調節RANKL/OPG信號通路間接抑制骨吸收,達到治療骨質疏松的目的。范懷玲等［20］通過電針“關元”穴干預去勢骨質疏松模型大鼠后觀察發現,電針組大鼠與模型組相比血清堿性磷酸酶(ALP)、骨源性堿性磷酸酶(BAP)水平顯著升高,且骨強度及骨密度均有顯著增強,考慮可能是電針刺激穴位后上調Wnt3a、β-Catenin、Runx2的表達,激活Wnt/β-Catenin信號通路,促進了成骨細胞的增殖和分化,從而改善了去卵巢后導致的骨質疏松。喬梁等［21］通過針刺去勢骨質疏松模型大鼠雙側“腎俞”穴,下調了其(DKK1)的表達,增加Wnt3a、β-Catenin的表達,以促進骨形成,改善骨強度。鄭雪峰團隊分別選取督脈經穴“命門”“脊中”,膀胱經經穴“脾俞”“腎俞”進行電針刺激,對去勢骨質疏松模型大鼠干預90 d后,觀察發現督脈經穴組及膀胱經經穴組大鼠腰椎骨密度及股骨的骨結構形態與去卵巢及骨質疏松組相比,均有顯著改善［22］;血清E2、OPG水平均較去卵巢及骨質疏松組顯著升高,血清 TRACP_5b 水平較OVX組顯著下降,同時還發現,電針組大鼠血清RANKL水平顯著降低,可見電針可改善去勢骨質疏松模型大鼠骨代謝,并通過調節OPG/RANKL的比值,股骨中LRP5、β-catenin和Runx2蛋白的表達來激活OPG/RANKL/RANK及 Wnt/β-catenin兩大信號通路來抑制破骨細胞的生成,促進成骨細胞的增殖及分化,來對抗骨丟失,以治療絕經后骨質疏松。

2.2針刺治療絕經后骨質疏松的臨床研究

2.2.1毫針:杜革術［23］運用疏肝健脾益腎針法治療絕經后骨質疏松患者32例,最終發現觀察組與口服樂力膠囊的對照組均能顯著改善患者血清E2水平,而前者能更好地改善患者骨密度,且總有效率更高。薩仁等［24］運用補腎健骨針法治療絕經后骨質疏松,觀察發現相比常規夾脊穴及委中穴配穴,該針法能更好地改善中醫癥狀積分及骨密度。胡湘玲［25］在口服鈣爾奇的基礎上運用針刺“脾俞”“胃俞”“腎俞”“肝俞”及“足三里”治療絕經后骨質疏松患者35例,發現治療組相較于單純口服鈣爾奇的對照組,能更好地上調血清E2水平,改善骨密度,綜合療效更佳。

2.2.2電針:譚周純［26］運用電針治療絕經后骨質疏松患者6個月后,總有效率達85%,相較于對照組可以更有效地降低患者骨痛積分及中醫癥候評分,并提升骨密度。鄭雪峰等［27］在臨床運用電針刺激絕經后骨質疏松患者“脾俞”“腎俞”6個療程后,雖然治療前后骨密度未見明顯改變,但觀察其(VAS)評分較治療前顯著降低,血清OPG表達顯著增加,而DKK-1表達顯著降低,因此考慮該方法可能通過調整Wnt/β-Catenin信號通路,抑制骨吸收,促進骨形成。

2.2.3穴位埋線:楊強等［28］在臨床治療絕經后骨質疏松中運用“固本通絡”穴位埋線法,通過對60例患者的觀察后發現,該法總有效率可達89.7%,患者血清ALP水平較治療前顯著下降,說明高骨轉換得到了控制,相較于西藥對照組,患者骨礦化及骨密度水平得到顯著改善。周雪雷團隊選取“腎俞”“脾俞”“足三里”穴位埋線干預絕經后骨質疏松3個月后,臨床觀察30例患者發現血清E2水平較治療前顯著提高,血清ALP、IL-6,尿Ca /Cr水平較治療前顯著下降,顯示穴位埋線可糾正患者骨代謝高轉換的狀態,抑制骨吸收,對抗骨丟失,而假埋線組治療前后則無改變［28］。石娜［29］觀察發現采用穴位埋線結合口服補充鈣劑及維生素D治療能更好地改善臨床癥狀及脾胃功能,提升血清E2水平,調節OPG/RANKL/RANKL信號通路以抑制骨吸收。古柱亮等［30］運用星狀神經節(足陽明胃經循行)穴位埋線聯合口服阿侖膦酸鈉干預絕經后骨質疏松30例,通過治療前后比較,觀察組中醫證候積分總有效率達93.3%,血清E2水平及骨密度提高程度均顯著優于對照組。

目前,臨床針刺治療絕經后骨質疏松的研究較多,無論是根據中醫經典理論,還是現代醫學的機理研究,均證明針刺能有效改善絕經后骨質疏松患者的臨床癥狀及改善其骨代謝,提高生活質量。然而,在整理文獻的過程中發現了研究中的一些問題,首先各研究的質量參差不齊,存在研究設計不規范、評價指標不客觀等問題,沒有統一的認識和結論,仍待進一步規范化研究;臨床研究中往往樣本量小或研究觀察時間較短,鮮有大樣本的規范研究,因此臨床療效是否具有普遍性,還有待進一步深入。雖然目前的研究質量不一,但仍然為臨床提供了較多證據,拓寬了臨床思路,為今后深入開展更高質量的研究奠定了良好基礎。