膀胱沖洗引發脊髓損傷患者自主神經反射異常的護理

盧曉霞,章梅云,朱雪瓊,趙依帆

浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310009

自主神經反射異常(autonomic dysreflexia,AD)是發生在脊髓損傷尤其是損傷平面在T6以上患者中的一種急性自主神經系統功能紊亂[1]。AD可伴有出汗、勃起、皮膚潮紅、頭痛、視力模糊、鼻塞、血壓升高、心率改變等,也可不出現上述癥狀(即無癥狀AD)[2]。AD在T6以上脊髓損傷患者中的發生率為48%～70%,嚴重者出現高血壓危象、癲癇、顱內出血、心律失常、心肌梗死甚至死亡等[3]。因此,避免AD發作,同時做好急救護理至關重要。2021年11月,浙江大學醫學院附屬第一醫院康復醫學科收治1例美國脊髓損傷協會神經功能評分B級,運動平面C5、感覺平面T9的脊髓損傷患者。該患者于住院期間膀胱沖洗過程中發生AD,經治療及護理,預后良好。現報告如下。

1 病例簡介

患者,男,68歲,2019年9月在進行農事活動時,不慎從樹上墜落,導致“C4～C5椎體棘突骨折”,予手術治療。2020年12月,頸椎CT檢查示C5平面脊髓軟化灶考慮,C3/4椎間盤變性膨出。2021年11月1日擬以“脊髓損傷、運動障礙、吞咽困難、神經源性腸道、神經源性膀胱、頸椎術后”收治入科。入院查體:美國脊髓損傷協會神經功能評分B級,運動平面C5、感覺平面T9脊髓損傷。導尿管留置狀態入院,持續開放引流,尿液有異味伴有絮狀物;大便1次/2～3 d,開塞露輔助排便。遵醫囑予運動訓練、作業訓練、關節松動、有氧訓練、針灸、神經肌肉電刺激、甲鈷胺營養神經等治療。11月2日尿常規顯示白細胞酯酶(+++),血常規顯示白細胞11.1×109/L,超敏C反應蛋白25 mg/L,提示尿路感染。醫囑予呋喃西林溶液膀胱沖洗。11月5日該患者在膀胱沖洗過程中血壓驟升至220/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率56次/min,顏面潮紅,大汗淋漓,判斷發生AD,經對癥護理后癥狀緩解。根據尿動力學檢查結果,遵醫囑使用抑制膀胱過度活動的藥物米拉貝隆緩釋片,結合頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療與S3神經根磁刺激治療,改善逼尿肌功能,增加膀胱容量。11月25日該患者尿路感染好轉,膀胱容量增加至150 mL左右。住院期間患者發生AD次數明顯減少,AD發生后均能得到及早識別及急救護理,無明顯并發癥,入院后第31天患者病情好轉出院。該個案報道經醫院倫理委員會審批通過,批件號:倫審2022研第221號-快。

2 護理

2.1 AD的早期識別

AD是由于受到損傷平面以下不良刺激時,引起交感神經過度興奮,迷走神經抑制所引起的以血壓陣發性驟然升高為特征的一組臨床綜合征,是一種潛在的危及生命的并發癥[4]。因此在該患者的護理過程中,應嚴格防止AD發生。該患者損傷平面C5,需及時正確進行AD因素評估,危險因素包括膀胱擴張、泌尿道感染、留置導尿、尿動力學檢查、便秘、疼痛刺激等。AD的臨床主要表現為收縮壓高于基礎血壓40 mmHg[3]。該患者在膀胱沖洗過程中出現大汗淋漓,顏面潮紅但不伴任何不適主訴,護士及時發現異常,立刻測量患者血壓220/105 mmHg,心率56次/min,較患者基礎血壓100～110/50～60 mmHg,基礎心率80次/min明顯改變,判斷發生AD。因此不能單純依靠患者主訴來判斷是否發生AD。對于有AD風險的患者,護士進行相關操作時要密切觀察病情變化,進行早期識別并干預。

2.2 AD的急救處理

該患者在膀胱沖洗過程中出現血壓升高,心率減慢,大汗淋漓,護士判斷患者AD發作,立刻報告醫生,進行血壓監測,1次/5 min。予抬高床頭45°,減少腦部灌注,降低血壓;尋找并糾正傷害性刺激,檢查患者無疼痛不適,無大便嵌頓,肢體未受壓,衣褲寬松。護士判斷該患者AD與膀胱沖洗有關,立刻暫停膀胱沖洗,開放引流。30 min后患者血壓下降至基線水平110/60 mmHg。考慮到該患者有可能再次出現AD,故將呋喃西林溶液膀胱沖洗速度減慢至50 gtt/min,沖洗液沖進50 mL后即開放引流。采用該沖洗方法后,患者未再發生AD。該患者在血壓正常30 min后,血壓降至80/50 mmHg,考慮體位性低血壓。護士立即報告醫生并將患者床頭放平,10 min后復測血壓為105/60 mmHg。分析原因可能為:將患者床頭抬高后,血液因重力作用流向下肢,脊髓損傷后機體不能通過交感神經反射調節血管張力,外周阻力增加,對血壓變化產生相應的反應。此外,該患者長期臥床伴肢體癱瘓,靜脈回心血流障礙,心輸出量減少。因此患者AD緩解后,護士應做好進一步的生命體征監測,及時觀察有無體位性低血壓的發生并做好相應護理。

2.3 針對危險因素的預防策略

識別風險因素、減少刺激是預防AD的有效策略。膀胱過度活動、膀胱擴張是AD的常見誘發因素[5]。因此在該患者的護理過程中護士應嚴格防止膀胱過度擴張。

2.3.1排尿方式的選擇

該患者脊髓損傷,神經源性下尿路功能障礙,受到膀胱痙攣、尿頻和尿急的困擾,并伴有尿失禁。隨著時間的推移,膀胱容量降低。患者住院期間行尿流動力學檢查,結果示:膀胱功能容量偏小,儲尿期可見逼尿肌過度活動,膀胱順應性差,灌注至約80 mL隨即出現尿失禁。針對脊髓損傷患者的排尿方式有留置導尿、間歇導尿、恥骨上造瘺等[6]。文獻[7-8]推薦在脊髓損傷后盡早移除留置的導尿管,開展間歇導尿。但該患者雙肘部內收90°左右,肩部無法進行外展、內收運動,手功能差,嚴重下肢痙攣,同時患者尿流動力學顯示膀胱容量僅80 mL,不宜進行間歇導尿,因此對該患者采取留置導尿。選擇16 F親水性乳膠導尿管,采用無菌導尿技術進行插管,動作輕柔,避免損傷尿道,且氣囊的注水量減少至12 mL,既保證不漏尿,又可有效固定,同時減輕對膀胱三角區的刺激。

2.3.2留置導尿管的護理

記錄24 h出入量,保證患者尿量為1 500～2 000 mL/d,維持出入平衡,預防泌尿系統感染。保持引流通暢,避免管道扭曲、折疊,防止膀胱過度充盈,避免誘發AD。每天使用0.9%NaCl注射液行會陰部及尿道口清潔2次。使用抗反流尿袋集尿,防止尿路感染,集尿袋低于膀胱位置,定時排空集尿袋[9]。可借助膀胱沖洗的流動原理加快長期留置導尿的患者膀胱內細菌、尿沉渣結晶和膀胱壁脫落黏膜的清理,從而減少細菌繁殖生長引起的感染。但導尿管不具備正常尿道黏膜的細菌防御機制,頻繁的操作反而破壞整個集尿系統的密閉性,會增加外源性感染的風險。所以應當對留置尿管患者進行科學化管理,合理選擇膀胱沖洗溶液、沖洗方法及頻次,沖洗時注意無菌操作。該患者留置導尿期間尿路感染,醫囑予呋喃西林溶液500 mL每天1次膀胱沖洗。膀胱沖洗過程中嚴密監測患者生命體征,沖洗速度緩慢,結合尿動力學結果,每次沖洗量不超過患者的膀胱容量,以防止AD的發生。

2.3.3藥物治療及物理治療

根據尿流動力學檢查結果,該患者存在儲尿期逼尿肌過度活動伴尿道括約肌松弛,予以米拉貝隆緩釋片口服降低逼尿肌敏感性,抑制儲尿期膀胱過度活動[10]。米拉貝隆緩釋片為選擇性β3腎上腺素受體激動劑,宣教患者餐后整片吞服,不得咀嚼、掰開或壓碎,以保證緩釋片藥物的療效,觀察有無胸悶、心悸、快速性心律失常等藥物不良反應。住院期間給予物理治療,使用S3神經根磁刺激,改善膀胱順應性,增加膀胱儲尿容量[11]。設置刺激頻率為20 Hz,脈沖1 600次,20 min/次,5次/周。該患者對磁刺激耐受良好,未發生與治療相關的局部皮膚疼痛、灼熱等不良反應。

3 小結

AD是一種潛在的危及生命的并發癥。膀胱擴張、泌尿道感染、留置導尿、尿動力學檢查、便秘、疼痛刺激等均可誘發。該患者脊髓損傷后2年,長期留置導尿,膀胱容量小,逼尿肌過度活躍伴尿道括約肌松弛,尿路感染。對該患者予留置導尿,根據尿動力學結果使用抑制膀胱過度活動的藥物,結合S3神經根磁刺激改善逼尿肌功能,增加膀胱容量。該患者膀胱沖洗過程發生AD,提示在對該類患者做膀胱沖洗過程中要做到嚴密監測生命體征,減慢沖洗速度,每次沖洗容量不超過患者的膀胱安全容量,防止膀胱過度擴張。針對該患者,同時做好AD的早期識別及急救護理,可以避免AD導致的不良反應,改善患者預后。