健康心理控制源在健康管理中的應用現狀

張玲紅,蔣智麗,張明月,黃麗華

浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003

據WHO報道,全球60%的過早死亡與個體不良行為及生活方式有關[1]。在我國,2019年因慢性病導致的死亡人數占總死亡人數的88.5%,大部分慢性病患者均表現出特征不同的不健康行為,其中未注意健康飲食和鍛煉身體者占50%以上[2]。此外,慢性病患者在心理上也會產生不同程度的壓力,容易導致情緒低落、焦慮、抑郁等不良情緒。健康管理是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面監測、分析、評估的過程,以便在發現健康惡化早期跡象時及時介入,改善人體健康狀況的策略[3]。盡管研究一直致力于全方位探索健康管理的影響因素,以提高人群健康行為改變的依從性,改善其生活質量,但只有20%～35%的居民保持其健康行為處于較好水平[4]。研究[5]顯示,健康心理控制源(health locus of control,HLC)作為影響心理和行為的一個重要變量,能根據個人的信念體系對健康或疾病的原因歸屬進行測定,從而更好地反映健康行為背后的心理狀況,為實施個性化干預提供理論依據。鑒于國內外對HLC在健康管理領域中的作用認識尚少,本文就HLC的定義和常用的評估工具,以及其在健康管理方面的應用進行綜述,旨在今后為從HLC角度開展個性化護理服務、實施健康管理提供借鑒。

1 概述

控制源(locus of control,LOC)作為理解健康行為和信念的重要概念,由Rotter[6]于1954年在社會學習理論中提出,是指個人是否認為能夠對自己的健康負責,反映一個人將自己行為的后果歸因于內部或外部因素的程度。當個體認為健康結果取決于自己行為即表現為內控型,當個體認為健康結果取決于自己控制之外的力量即表現為外控型。1978年,Wallston等[5]在此基礎上進一步提出了HLC,并將其擴展為內部控制型(internal health locus of control,I-HLC)、權威人士控制型(powerful others health locus of control,P-HLC)和機遇型(chance health locus of control,C-HLC)。I-HLC指的是個體認為其健康由自身行為決定,I-HLC水平高者較多表現為積極健康行為;P-HLC是指個體接受他人的指導,與健康行為的聯系較為模糊,可以是相關的,但需要權威人士的指導;C-HLC表明個體偏向“聽天由命”,不會主動采取健康行為,C-HLC水平高者較多表現為消極健康行為。

2 主要評估工具

2.1 多維健康控制源量表(Multidimensional Health Locus of Control,MHLC)

MHLC被認為是健康心理學研究中使用最廣泛的工具之一,分為A、B、C三種形式。MHLC-A由Wallston等[5]于1978年編制,含I-HLC、P-HLC和C-HLC三個維度,共18個條目。采用Likert 6級評分法,從“非常不同意”到“非常同意”分別賦1～6分,最終得分是每個分量表得分的總和,分數越高則認為某一特定因素對被研究者的健康影響越強。但該量表在心理學測量方面仍存在一定局限性,特別是內部一致性,均低于理想水平,未達到現行健康測量工具指南推薦的質量標準,有待今后在心理統計學測量中進一步完善[7]。MHLC-B在MHLC-A基礎上于同年編制,不同點在于計分以各維度單獨呈現,每個維度最低得分6分,最高得分36分,得分越高說明該維度控制水平越高[5]。國內學者李彩紅等[8]將其本土化后,重測各維度Cronbach＇s α系數為0.68～0.78,效度為0.90～0.94。盡管該量表的以上兩種形式均廣泛用于臨床和非臨床目標人群中,但其等效性仍存在爭議。MHLC-C是于1994年開發的第三種形式的量表,進一步將P-HLC分量表細分為健康權威人士控制(醫生)和健康權威人士控制(其他人),主要應用于醫療情境中年齡18歲及以上患者心理控制源的測量[9]。

2.2 心理健康控制源量表(Mental Health Locus of Control Scale,MHLCS)

MHLCS由Hill等[10]于1980年編制,用于測量個體關于心理健康問題的信念。分為內控型和外控型,共22個條目,采用Likert 6 級評分,得分越高表明個體越傾向于將自身心理健康結局歸因為外控型。采用該量表對226名中學生進行測量,結果顯示總體Cronbach's α系數為 0.84。該量表應用人群廣泛,可測量不同環境下人群的HLC,但量表結構有待采用驗證性因子分析。

3 在健康管理領域中的應用

3.1 藥物依從性

我國的慢性病患者普遍存在對慢性病相關藥物認識不足的情況,并且長期服藥依從性差[11]。研究[12]表明,HLC是藥物依從性的有效預測指標,為監測臨床用藥提供參考性價值。服藥早期階段,患者相信健康是由個體控制并積極主動采取健康促進行為[13],在此過程中受高等教育和職業性質等因素的共同作用[14]。隨著病程的延長,相信自我控制健康的能力減弱,患者由內控型逐漸轉變為外控型,主要表現為醫生控制型患者對健康團隊的信任和依賴程度高,藥物依從性高[15];C-HLC的患者,不相信自己能夠控制健康,更相信命運,藥物依從性低[16]。Silva等[17]應用MHLC對88例接受免疫抑制藥物治療的腎移植受者進行調查,發現與低依從性患者相比,高依從性患者的自我效能和內在宗教信仰得分較高。因此,要充分理解HLC與依從性之間的關系,僅考查子維度的主效應可能是不夠的,探索內部HLC以及外部HLC子維度對醫療方案依從性的相互作用可能更有成效。HLC作為監測藥物依從性的新靶點,患者對個人能力的信念以及對健康的控制也應體現在他們對醫生在疾病管理中的作用的認可上,未來藥物依從性干預方案的制定需平衡該結構的關系與人口學和疾病特征。

3.2 疾病篩查

早期疾病篩查對識別高危人群具有重要意義,尤其是癌癥患者,可以明顯降低其發病率和病死率,然而人群對疾病可控性的消極態度可能導致其未能采取疾病預防行為。Saei等[18]在一項探究女性健康控制點與巴氏涂片信念的相關性的研究發現,250名已婚女性中,I-HLC、P-HLC和C-HLC的平均得分分別為(22.59±5.32)分、(24.54±4.28)分和(22.84±4.65)分,巴氏涂片信念與I-HLC(r=0.209,P=0.001)和P-HLC(r=0.216,P=0.001)顯著相關,線性回歸分析顯示I-HLC、P-HLC和C-HLC是巴氏涂片信念總分的預測因子,可能與在伊朗文化中,強調保護個人隱私并對檢查抱有負面看法,從而導致篩查的參與度低有關,提示醫護人員在制定教育干預計劃時,應側重于強化疾病控制信念和糾正信念,以提高婦女對子宮頸抹片檢查的依從性。此外,Saei等[19]對德黑蘭325名婦女進行橫斷面研究,使用MHLC、乳腺癌篩查信念問卷和人口統計學問卷收集數據,結果顯示I-HLC、P-HLC和C-HLC得分每增加1個單位,乳腺癌篩查信念問卷得分則增加0.54分、0.31分和0.57分。

3.3 心理健康

心理健康是整體幸福感的核心組成部分,有助于積極發揮社會功能和實現人生目標。一項調查研究[20]表明,我國成年人的精神疾病(癡呆除外)終生患病率為 16.6%。目前HLC與心理健康的相關性仍存在爭議,Giblett等[21]對224名成年人的橫斷面研究發現,一般自我效能是心理健康顯著的正預測因子,而HLC與心理健康無關。相反的,Aflakseir等[22]對108名老年人的調查研究發現,健康控制點得分最高的是內在控制點,而I-HLC對抑郁癥有顯著預測作用,I-HLC水平越低的老年人越容易出現抑郁癥狀。陳瑤等[23]對云南省12所醫學院校就讀的護理專業學生進行調查,發現I-HLC與特質焦慮間呈負相關,與焦慮總分間呈負相關;P-HLC與狀態-特質焦慮各維度間無相關性;I-HLC與狀態-特質焦慮各維度間均呈正相關。此外,HLC也可以預測心理問題嚴重程度。Tsionis等[24]發現難民在MHLC量表I-HLC維度得分較低,在P-HLC和C-HLC維度得分較高,抑郁癥的嚴重程度與I-HLC評分呈負相關,與C-HLC評分呈正相關,并且創傷后應激障礙癥狀的嚴重程度也與其呈正相關。但這些研究均為橫斷面研究,不能提供控制點如何隨時間變化對個體抑郁影響相關信息,后續在縱向研究中需進一步研究。

3.4 營養管理

營養管理貫穿全生命周期,是健康管理的核心部分,而缺乏營養管理會引起各種形式的營養問題,包括營養不足、超重和肥胖、微量營養素缺乏癥等,嚴重影響個體的健康和生活質量。研究[25]發現,外部健康控制點是營養管理的危險因素,外部傾向明顯的個體容易出現超重或肥胖的現象,超重或肥胖女性更容易受到他人和機會的影響,而男性更多地受他人的影響。因此,營養宣教內容的設計和實施應根據健康控制源的人格特征進行調整。對I-HLC人群提供以有關健康行為的特定技能和知識等為主的健康信息,尤其是對受教育程度更高的個體;而對P-HLC人群實施的干預方式,則以知名衛生專業人士提供的健康生活方式建議等干預為主,尤其是對受教育程度較低的人,積極有效的營養干預方式,反過來也能進一步提高I-HLC,從而實現良性循環[26-27]。此外,在營養管理計劃監測方面,傾向于I-HLC的個體能促進營養管理計劃成功實施,而傾向于P-HLC的個體營養管理效果不佳。McLaughlin等[28]對老年2型糖尿病患者進行調查,發現P-HLC方面得分較高的人因為過度依賴他人,而忽略了自我營養管理的重要性。

3.5 運動鍛煉方面

研究[29]表明,HLC與運動鍛煉密切相關,能夠影響運動鍛煉的參與度,常見的健身項目包括散步、步行、快跑和瑜伽等,參與者的I-HLC傾向越明顯,個體參與鍛煉的可能性更大,并進一步能影響運動鍛煉的強度、頻率和時間。趙婷婷[30]研究表明,在老年人群體中,與別人一起鍛煉的、每周鍛煉5次以上的老年人HLC更加內控,每天鍛煉1 h以內和參加低強度運動的老年人HLC更傾向于有勢力的他人。此外,是否患有慢性疾病對堅持運動鍛煉具有重要影響。姜敏敏等[31]研究表明,老年人的高運動量與高水平P-HLC和低水平C-HLC相關,可能與老年人患有各種慢性病,擔心運動后出現不適有關。

3.6 物質成癮管理

物質成癮被認為是一種慢性復發性疾病,嚴重危害人類健康,常見的形式包括吸煙、酗酒等,然而臨床上仍然缺乏有效的治療藥物。Lassi等[32]進行的一項大型前瞻性研究數據表明,外部健康控制點水平高的個體在17歲和21歲時每周吸煙的風險更高,在17歲時危險飲酒的風險更大。Duplaga等[33]開展的回顧性調查發現,P-HLC和C-HLC與過去使用電子煙行為有關。而Mercer等[34]針對心血管疾病患者的研究發現,C-HLC傾向增加吸煙可能性,P-HLC傾向者能降低吸煙的風險,而隨著時間推移,較低的I-HLC又與飲酒水平下降有關,這可能由于隨著病程的延長,受到醫生等其他人的積極影響,從而使P-HLC傾向增強。因此,早期HLC評估為臨床預測物質成癮行為提供了新思路。此外,HLC可用于改善物質成癮的管理。Prakash等[35]研究表明,酒精依賴癥患者的HLC會因為依賴程度發生改變,處于緩解期的患者往往會出現內部控制源,但一旦他們恢復飲酒,可能會恢復到外部控制源,因此在物質成癮管理時要考慮時機的重要性。也有研究表明,通過HLC傾向的轉變也可以促進物質成癮管理,Soravia等[36]在一項以禁欲為導向的住院治療計劃的研究中指出,在治療期間飲酒風險高的患者I-HLC得分較低,有必要通過實施健康宣教等積極的干預措施,提高外部健康控制點水平,而高度的外部控制可以補充高度的內部控制,以改善治療期間的飲酒行為。

4 結語

盡管國外有關HLC在健康管理領域中的研究相對成熟,但國內相關研究較少,處于起步階段。目前,MHLC是評估HLC最常用的量表之一,但該量表在不同人群的適用性和信效度檢驗應進一步完善。HLC的橫斷面研究較多,但應進一步開展多中心、大樣本調查,擴大相關性研究,探究其HLC水平的變化特點,真正反映出HLC在健康管理干預中的應用價值。后續護理人員應在充分評估個體HLC的類型和水平的基礎上,制定個性化的干預措施,以期改善其心身健康,進而改善生活質量。