結(jié)核病和糖尿病的“相愛相殺”

糖尿病合并結(jié)核病已成為臨床上常見的共患疾病。結(jié)核病與糖尿病就好像一對患難兄弟，相互影響、互為因果。糖尿病患者是發(fā)生結(jié)核病的高危人群，而活動性結(jié)核病作為感染因素又會加重糖尿病，使糖尿病患者的血糖難以控制。我國不僅是結(jié)核病的高負擔國家之一，也是糖尿病患病率增長最快的國家之一。

糖尿病患者易發(fā)結(jié)核病

糖尿病患者為什么容易發(fā)生結(jié)核病？主要有三個原因。

首先，糖尿病患者容易在糖代謝紊亂的基礎上合并脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，導致自身營養(yǎng)不良，機體抵抗力降低。

其次，糖尿病患者因糖代謝和脂肪代謝紊亂，使過多的糖、甘油和酮體為結(jié)核桿菌的生長繁殖提供了能量來源，同時也削弱了單核吞噬細胞的功能，進一步降低了機體免疫力。

再次，糖尿病患者體內(nèi)容易發(fā)生多種維生素缺乏，特別是維生素A缺乏會導致呼吸道黏膜防御功能減退，更利于結(jié)核桿菌定植生長。

兩病合并增加治療難度

糖尿病合并結(jié)核病多發(fā)于40～70歲年齡段，男性多于女性。兩病一旦合并則起病較急，病變進展較快。患者肺部病變范圍較廣泛，干酪病變多，更容易形成肺部空洞。同時，患者排菌較多，傳染性更強；耐藥率也更高，治療難度增加。此外，兩病合并還會給患者帶來以下影響。

第一，結(jié)核性中毒癥狀可使隱性糖尿病、邊緣性糖尿病、糖耐量異常發(fā)展為臨床糖尿病，加重糖尿病，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒等。

第二，某些抗結(jié)核藥物可能干擾糖代謝，導致血糖不穩(wěn)。例如，異煙肼、利福平等藥物有升血糖效應。利福平作為肝酶誘導劑，可加速某些降糖藥的滅活而影響降糖效果。吡嗪酰胺可能導致血糖水平難以控制。

第三，某些抗結(jié)核藥物可加重糖尿病的慢性并發(fā)癥。例如，異煙肼可能加重糖尿病末梢神經(jīng)炎。又如，乙胺丁醇可能對糖尿病視網(wǎng)膜病變產(chǎn)生不良影響。

值得注意的是，兩病合并的患者有時發(fā)熱并不顯著，咳嗽也不劇烈，還會少痰或者無痰，但咯血比較多見，且持續(xù)時間較長，尤其是大咯血的發(fā)生率較高，消瘦、乏力、食欲減退比較明顯。

血糖達標是預防關(guān)鍵

首先，糖尿病患者應到內(nèi)分泌專科就診，遵從醫(yī)囑，合理應用降糖藥物，控制飲食，適當運動。血糖控制達標了，才能減少糖尿病對機體的損傷。

其次，糖尿病患者要加強自我防護，盡量減少在通風不良、人群密集的場所長時間活動。一旦發(fā)現(xiàn)周圍有肺結(jié)核患者，要加強隔離，戴好口罩，降低結(jié)核桿菌感染風險。

再次，糖尿病患者應做好自我監(jiān)測，定期體檢。檢查項目要有胸片或胸部CT，以便及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。特別是在出現(xiàn)咳嗽、咳痰≥2周或咯血、痰中帶血、發(fā)熱、盜汗、不明原因體重減輕等肺結(jié)核可疑癥狀時，患者應高度懷疑患上結(jié)核病，及時就診。

最后，糖尿病患者經(jīng)過篩查后，如果發(fā)現(xiàn)存在結(jié)核桿菌潛伏感染，可接受預防性抗結(jié)核治療。這樣可有效降低結(jié)核病發(fā)病風險。

結(jié)核病患者做好糖篩

同樣，結(jié)核病患者也要積極進行糖尿病篩查，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病并接受治療和健康教育，可改善結(jié)核病的治療效果，降低結(jié)核病復發(fā)風險。

患有活動性結(jié)核病的成年人應該進行糖尿病篩查，特別是年齡≥40歲、超重或肥胖、有糖尿病家族史、既往存在臨床前期糖尿病、有妊娠糖尿病史、巨大胎兒生育史的患者。糖尿病篩查項目包括空腹血糖（FPG）、葡萄糖耐量試驗（OGTT）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等，條件允許時，盡可能行葡萄糖耐量試驗。

兩病并存怎么治療

當患者合并發(fā)生這兩種疾病時，臨床上必須同時治療兩種疾病。由于糖尿病對結(jié)核病的影響要大于結(jié)核病對糖尿病的影響，因此，在治療中首先要積極控制糖尿病，即控制好血糖水平，使血糖達標。結(jié)核病的治療效果取決于糖尿病控制的好壞，如果糖尿病控制良好，結(jié)核病的治療同樣也能取得良好效果，并能預防糖尿病的多個相關(guān)并發(fā)癥。

治療糖尿病包括健康教育、飲食療法、運動療法，合理應用降糖藥物等。只有多管齊下，爭取在短時間內(nèi)盡快控制糖尿病，才能改善結(jié)核病病情。目前較為一致的觀點是，肺結(jié)核合并糖尿病患者的降糖藥物首選胰島素。在治療過程中注意監(jiān)測血糖，包括糖化血紅蛋白（HbA1c）及自我血糖監(jiān)測（SMBG）。一般認為，成年人空腹血糖控制在4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血紅蛋白＜7.0%較為理想。但對于重癥結(jié)核病、老年結(jié)核病患者，血糖范圍可以適當放寬，因為這些患者若血糖控制太嚴格容易發(fā)生低血糖。

其次，對于結(jié)核病的治療，與單純肺結(jié)核一樣，抗結(jié)核治療必須遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，采用以異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺等為主的殺菌藥與滅菌藥組成的治療方案，其療程比單純肺結(jié)核的療程要長，一般為9～12個月，必要時還可延長療程至一年半左右。

第三，糖尿病患者的細胞免疫功能及體液免疫功能均降低，兩病并存時，會進一步加重免疫功能損傷，因此適當?shù)拿庖咧С种委熞彩欠浅１匾摹?/p>

最后，早期發(fā)現(xiàn)、及時治療，是控制兩病的關(guān)鍵。肺結(jié)核合并糖尿病患者接受及時規(guī)范的抗結(jié)核治療及有效的血糖控制，一般預后較好。如果結(jié)核病情重、血糖控制不理想、抗結(jié)核治療不規(guī)范，或者合并的是耐藥結(jié)核病，則患者預后較差。

在此呼吁大家重視糖尿病與結(jié)核病的雙向篩查與治療，早發(fā)現(xiàn)、早治療、早獲益，全面遏制糖尿病與結(jié)核病的雙重威脅。