舒芬太尼聯合艾司氯胺酮在腰椎釘棒系統內固定術后鎮痛效果的觀察

【摘要】目的 探討腰椎釘棒系統內固定術后給予舒芬太尼和艾司氯胺酮聯合鎮痛的效果，為臨床提供參考。方法 選取2019年12月至2021年12月南寧市第十人民醫院收治的100例進行腰椎釘棒系統內固定術的患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，各50例。患者術后均予以自控靜脈鎮痛（PCIA），對照組患者PCIA泵配方為舒芬太尼2.5 μg/kg，試驗組患者PCIA泵配方為舒芬太尼1.5 μg/kg+艾司氯胺酮1. 5 mg/kg。比較兩組患者血流動力學指標、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、Ramsay鎮靜評分、術后48 h內PCIA按壓次數、舒芬太尼用量及不良反應發生情況。結果 試驗組患者術后2 h（T₀）、6 h（T₁）、12 h（T₂）、24 h（T₃）和48 h（T₄）的平均動脈壓（MAP）及心率（HR）低于對照組（Plt;0.05）。試驗組患者T₀、T ₁、T₂及T₃的VAS評分低于對照組（Plt;0.05）；兩組患者T4的VAS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者T₀、T₁、T₂、T₃及T₄的Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。試驗組患者術后48 h內PCIA按壓次數及舒芬太尼用量少于對照組（Plt;0.05）。試驗組患者的惡心嘔吐發生率低于對照組（Plt;0.05）；兩組患者頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢及精神癥狀發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0. 05）。結論 在腰椎釘棒系統內固定術后，采用小劑量艾司氯胺酮聯合舒芬太尼鎮痛，能改善術后鎮痛效果，對血流動力學指標影響小，且可減少阿片類藥物用量，安全性理想。

【關鍵詞】腰椎釘棒系統內固定術；術后鎮痛；舒芬太尼；艾司氯胺酮

【中圖分類號】R681.5+7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.15.0021.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.007

腰椎椎弓根釘棒系統內固定術已被應用于腰椎滑脫癥的治療中[1]。然而，腰椎椎弓根釘棒系統內固定術后患者的急性疼痛較為嚴重。有效控制疼痛是加速脊柱術后康復的有效根據。目前，臨床常以阿片類鎮痛藥物用于術后鎮痛，其常見不良反應有惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢及呼吸抑制等，影響術后患者的安全性。聯用艾司氯胺酮后可促使阿片類用藥量下降，提高患者的滿意度[2]。本研究分析舒芬太尼聯合艾司氯胺酮用于腰椎釘棒系統內固定術患者術后鎮痛的有效性和安全性，以期為腰椎釘棒系統內固定術后鎮痛提供更安全的鎮痛方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年12月南寧市第十人民醫院收治的100例進行腰椎釘棒系統內固定術的患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，各50例。對照組患者中男性23例，女性27例；年齡45～78歲，平均年齡（61.51±5.99）歲；體質量59～72 kg，平均體質量（65.69±8.54）kg；美國麻醉學醫師協會（ASA）分級[3]：Ⅰ級23例，Ⅱ級27例。試驗組患者中男性25例，女性25例；年齡44～78歲，平均年齡（60.88±5.77）歲；體質量58～73 kg，平均體質量（66.28±7.88）kg；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級28例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經南寧市第十人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。診斷標準：①參照《退行性腰椎滑脫癥：NASS循證醫學指南解讀》[4]中相關診斷標準；②合并腰骶疼痛、坐骨神經受累、壓迫馬尾神經、間歇性跛行者；③可見腰椎前凸、臀部后凸者；④腰椎活動受限者；⑤X線片顯示過伸、向后上位移超過3 mm，終板角度超過15°，椎間盤楔形變超過5°者。納入標準：①符合上述診斷標準；②無腰椎釘棒系統內固定術禁忌證。排除標準：①合并精神異常者；②合并其他脊柱疾病者；③有腰椎手術史者。

1.2 研究方法 兩組患者均給予術前禁飲、禁食，進入手術室后常規消毒、鋪巾，建立上肢靜脈通道并持續監測生命體征。兩組患者的麻醉誘導方案均為：靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027，規格：1 mL∶5 mg）0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）0.4～0.5 μg/kg、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規格：20 mL∶200 mg）1～2 mg/kg、維庫溴銨（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20066941，規格：4 mg/支）0.1～0.2 mg/kg，完成誘導后予以氣管插管、機械通氣，6～8 mL/kg潮氣量，12～15次/min的呼吸頻率，1∶2的吸呼比。麻醉維持：靜脈泵持續泵入瑞芬太尼[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg（按C₂₀H₂₈N₂O₅計）]0.1～0.15 μg/ （kg·min）+丙泊酚2～4 mg/（kg·h），吸入七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681，規格：100 mL/瓶）0.05～0.1 mg/kg，按肌松效果予以維庫溴銨間斷追加。兩組患者在完成手術前30 min予以鎮痛泵連接。對照組患者的鎮痛藥配方為：舒芬太尼2.5 μg/kg；試驗組患者的鎮痛藥配方為舒芬太尼1.5 μg/kg+艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規格：2 mL∶50 mg）1.5 mg/kg。兩組患者鎮痛藥中均加入昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司，國藥準字H10970065，規格：2 mL∶4 mg）4 mg +生理鹽水至120 mL。設置鎮痛泵參數：15 min鎖定時間，單次劑量為1.0 mL，背景輸注量為2.0 mL/h，負荷量為4 mL。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者血流動力學指標。采用多功能監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BeneVision N15）測定患者在術后2 h（T₀）、6 h（T₁）、12 h（T₂）、24 h（T₃）和48 h（T₄）的平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。②比較兩組患者疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分及Ramsay鎮靜評分。VAS 0～10分，分數越高代表疼痛越嚴重[5]。Ramsay鎮靜評分1～6分，1分：煩躁不安、焦慮；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令反應敏捷；4分：淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5分：睡眠狀態，對呼叫反應遲鈍；6分：深度睡眠，對呼叫無反應[6]。③比較兩組患者術后48 h內PCIA按壓次數及舒芬太尼用量。④比較兩組患者不良反應發生情況。不良反應包括頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢及精神癥狀。不良反應發生率=不良反應發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點結果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ²檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較 試驗組患者T₀、T₁、T₂、T₃及T₄的MAP及HR低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后VAS及Ramsay鎮靜評分比較 試驗組患者T₀、T₁、T₂及T₃的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組患者T₄的VAS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），兩組患者T₀、T₁、T₂、T₃及T₄的Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后48 h內PCIA按壓次數及舒芬太尼用量比較 試驗組患者術后48 h內PCIA按壓次數及舒芬太尼用量少于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后不良反應發生情況比較 試驗組患者的惡心嘔吐發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組患者頭暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢及精神癥狀發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0. 05），見表4。

3 討論

有學者認為，腰椎釘棒系統內固定聯合植骨融合術手術創傷較大，導致患者術后疼痛劇烈，影響早期活動及功能鍛煉[7]。而完善的術后鎮痛方案可以促進患者術后進行早期功能鍛煉。

目前，PCIA鎮痛藥物以阿片類為主，但阿片類藥物存在較多不良反應，故應在不影響鎮痛效果的基礎上，盡量減少藥物不良反應。艾司氯胺酮的鎮痛、麻醉效果為氯胺酮的兩倍，為氯胺酮的右旋對映體，具有較強的鎮痛作用，藥物不良反應偏低[8]。臨床發現急性術后疼痛的部分病理生理機制涉及通過傷害性刺激激活N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體，導致NMDA受體的過度興奮。本研究結果中，試驗組患者各時間點的MAP及HR低于對照組，分析原因，艾司氯胺酮具有拮抗NMDA受體的作用，可對網狀脊髓結構予以選擇性作用，維持患者術后血流動力學穩定[9]。相關研究表明，中樞引發的痛覺、敏感性與激活NMDA受體密切相關。本研究結果顯示，試驗組患者T₀、T ₁、T₂及T₃的VAS評分低于對照組，兩組患者T4的VAS評分及各時段Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義。分析原因，艾司氯胺酮通過非競爭性結合NMDA受體的苯環己哌啶位點，抑制谷氨酸對該受體的激活，提高鎮痛效果。另外，艾司氯胺酮可間斷阻斷阿片類受體，也能夠產生鎮痛作用[10]。本研究還發現，術后48 h內試驗組患者PCIA按壓次數及舒芬太尼用量少于對照組，表明小劑量艾司氯胺酮聯合舒芬太尼的鎮痛效果較單純使用舒芬太尼更好。其原因可能與NMDA受體拮抗劑（艾司氯胺酮）和阿片類藥物（舒芬太尼）產生協同鎮痛作用有關[11]。本研究結果顯示，試驗組患者的惡心嘔吐發生率低于對照組，其他不良反應發生情況比較，差異無統計學意義，提示試驗組方案安全性良好。

綜上所述，在腰椎釘棒系統內固定術后，使用小劑量艾司氯胺酮聯合舒芬太尼鎮痛，能有效改善術后鎮痛效果。

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