竹筏技術(shù)鎖定鋼板與高爾夫型鎖定鋼板治療塌陷型脛骨平臺骨折的效果比較

【摘要】目的 探討竹筏技術(shù)鎖定鋼板與高爾夫型鎖定鋼板在塌陷型脛骨平臺骨折中的療效，為臨床提供參考。方法 選取2019年5月至2022年5月南通市通州區(qū)人民醫(yī)院收治的60例塌陷型脛骨平臺骨折患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各30例。研究組患者采用竹筏技術(shù)鎖定鋼板治療，對照組患者采用高爾夫型鎖定鋼板治療。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、臨床指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月脛骨平臺內(nèi)翻角（TPA）、脛骨平臺后傾角（PA）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者TPA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），兩組患者PA小于術(shù)后1周，且研究組患者PA小于對照組（Plt;0.05）。研究組患者改良美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）評分優(yōu)良率高于對照組（Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 在治療塌陷型脛骨平臺骨折中應(yīng)用竹筏技術(shù)鎖定鋼板對術(shù)后脛骨活動(dòng)能力的恢復(fù)更有利，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】竹筏技術(shù)鎖定鋼板；高爾夫型鎖定鋼板；塌陷型脛骨平臺骨折；療效

【中圖分類號】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.15.0031.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.15.010

塌陷型脛骨平臺骨折是較嚴(yán)重的一種骨折類型，常由暴力性打擊、高處墜落等引發(fā)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部明顯的疼痛、腫脹及嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。該病屬于關(guān)節(jié)內(nèi)部骨折，嚴(yán)重?fù)p害關(guān)節(jié)軟骨，對關(guān)節(jié)功能可能產(chǎn)生長遠(yuǎn)的影響，采用保守治療中的牽引復(fù)位對創(chuàng)傷恢復(fù)的幫助較小，多需要采用手術(shù)治療，常見的為鋼板內(nèi)固定手術(shù)[1-2]。不同的固定鋼板技術(shù)對于患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的恢復(fù)存在一定的差異[3-4]。高爾夫型鎖定鋼板改進(jìn)了有限接觸動(dòng)力加壓鋼板，在固定時(shí)不需要?jiǎng)冸x骨膜，對關(guān)節(jié)軟組織的損傷較小，術(shù)后恢復(fù)良好，在臨床上應(yīng)用具有一定的優(yōu)勢[5]。竹筏技術(shù)鎖定鋼板則是采用2～3枚關(guān)節(jié)面軟骨下竹筏式螺釘對關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行結(jié)合鎖定，能夠有效維持膝關(guān)節(jié)機(jī)械軸與解剖力線，對于脛骨平臺的穩(wěn)定性維持有利[6]。本研究探討不同鎖定鋼板在塌陷型脛骨平臺骨折治療中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2022年5月南通市通州區(qū)人民醫(yī)院收治的60例塌陷型脛骨平臺骨折患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各30例。研究組患者中男性18例，女性12例；年齡28～60歲，平均年齡（42.21±3.45）歲；骨折原因：交通事故12例，高處墜落8例，暴力擊打10例。對照組患者中男性20例，女性10例；年齡25～60歲，平均年齡（42.15±3.35）歲；骨折原因：交通事故11例，高處墜落10例，暴力擊打9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)南通市通州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)》[7]中塌陷型脛骨平臺骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診；②符合手術(shù)指征[8]；③骨折前患肢膝關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫、凝血功能異常者；②合并骨腫瘤、骨結(jié)核等原發(fā)骨質(zhì)疾病者；③伴有精神、意識障礙者。

1.2 治療方法 兩組患者均給予術(shù)前跟骨牽引，重量為3～3.5 kg，佩戴牽引器4～6周，提高膝關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)緊張度；采用關(guān)節(jié)穿刺抽吸關(guān)節(jié)血腫；對部分骨折位移進(jìn)行間接牽拉復(fù)位；囑患者抬高患肢，完善影像學(xué)檢查，明確骨折形態(tài)及關(guān)節(jié)面損傷情況，完善血常規(guī)、心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，評估患肢軟組織恢復(fù)良好、腫脹消退后擇期進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)采取硬膜外麻醉（合并多發(fā)傷者全身麻醉），術(shù)中操作以膝前外側(cè)入路為主。患者取仰臥位，患肢墊高，敷料卷折疊置于膝關(guān)節(jié)下方或大腿支架固定，保持膝關(guān)節(jié)屈曲位，在皮膚表面標(biāo)記骨性標(biāo)記物，包括關(guān)節(jié)線、脛骨前肌結(jié)節(jié)及脛骨結(jié)節(jié)，盡量將止血帶放置于高處，于脛骨外側(cè)髁上緣作切口（直接切開全層皮膚，不剝離皮下組織），向內(nèi)下弧形延伸至脛骨結(jié)節(jié)下方約15 cm，切開脛前肌群于脛骨的附著點(diǎn)并向外剝離，暴露脛骨外側(cè)平臺，切開冠狀韌帶后顯露脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面，在C型臂X線機(jī)（杭州美諾瓦醫(yī)療科技股份有限公司，型號：CStar-S1）輔助下行脛骨平臺撬撥復(fù)位。研究組患者于脛骨外側(cè)髁安置竹筏技術(shù)鎖定鋼板，對照組患者安置高爾夫型鎖定鋼板，然后置入螺釘進(jìn)行復(fù)位固定，最后進(jìn)行清理、止血、縫合。術(shù)后可適當(dāng)進(jìn)行傷口冰敷，減輕腫脹和術(shù)后疼痛，常規(guī)抗感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。出血量采用稱重法進(jìn)行評估。②比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)后恢復(fù)情況包括下床活動(dòng)時(shí)間、骨愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間（無須采用拐杖支撐行走）。③比較兩組患者臨床指標(biāo)。分別于術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月采用常規(guī)X線攝影機(jī)（山東新華醫(yī)療器械股份有限公司，型號：HF50-R）對患者患肢標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位進(jìn)行攝片，記錄脛骨平臺內(nèi)翻角（TPA）、脛骨平臺后傾角（PA）。④比較兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力。采用改良美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS）評價(jià)術(shù)后3個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，HSS包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性等項(xiàng)目，最高100分。85～100分為活動(dòng)能力優(yōu)，70～84分為良，60～69分為一般，60分以下為差[7]。優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括軟組織損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)粘連。并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和占總例數(shù)之比為并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ²檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月TPA、PA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者TPA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），兩組患者PA小于術(shù)后1周，且研究組患者PA小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力比較 研究組患者HSS評分優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

塌陷型脛骨平臺骨折是臨床常見的骨折類型，塌陷發(fā)生在內(nèi)側(cè)平臺易引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，發(fā)生在外側(cè)平臺則容易引起膝關(guān)節(jié)外翻畸形，關(guān)節(jié)力線會發(fā)生明顯變化，對關(guān)節(jié)功能具有長遠(yuǎn)的影響。臨床評估損傷程度可采用X線、CT及MRI等檢查方式，可了解關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、塌陷及骨折解剖程度，并評估是否有半月板和韌帶損傷。臨床對于該病的治療一般有跟骨牽引、關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位及固定、石膏固定，并且應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染等藥物進(jìn)行治療，適用于關(guān)節(jié)面塌陷不超過2 mm、側(cè)向移位不超過5 mm的患者[9]。對于關(guān)節(jié)面塌陷、移位嚴(yán)重且合并關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過5°的患者則需要進(jìn)行手術(shù)治療，幫助骨折塊復(fù)位固定，改善膝關(guān)節(jié)損傷程度。

鋼板鎖定內(nèi)固定手術(shù)是治療塌陷型脛骨平臺骨折的主要手術(shù)途徑，主要采用外固定器生物力學(xué)固定原則，能夠完全依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)對骨折塊的有效固定，并且在手術(shù)中能夠在鋼板與骨頭表面留有一定的間隙，有利于消除鋼板與骨重壓接觸而產(chǎn)生的不良作用，減輕對骨膜組織的損傷，改善血運(yùn)和骨膜的生長和恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后骨折的愈合[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、骨愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示兩種鎖定鋼板在術(shù)中的影響與術(shù)后恢復(fù)上具有相似性。高爾夫型鎖定鋼板能夠借助自身鎖定系統(tǒng)形成一個(gè)內(nèi)固定支架，對于骨折的支撐固定作用良好，且術(shù)中操作對骨膜的創(chuàng)傷較小，有利于術(shù)后骨折愈合。竹筏技術(shù)鎖定鋼板則是目前相對先進(jìn)的一種內(nèi)固定技術(shù)，對抗關(guān)節(jié)面軸向負(fù)荷的作用較強(qiáng)，在伴有明顯骨缺損的患者中應(yīng)用可獲得良好的療效，且無需進(jìn)行植骨或填充缺損區(qū)域，經(jīng)過鎖定鋼板的筏螺釘固定可獲得良好的穩(wěn)定性，有效對抗骨折壓縮，預(yù)防力線丟失[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月TPA、PA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者TPA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組患者PA小于對照組。這提示兩種固定方式有利于保持骨折平臺的穩(wěn)定性，且竹筏技術(shù)鎖定鋼板對改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)前后方向的穩(wěn)定性效果更優(yōu)。TPA、PA是臨床測量評估脛骨平臺是否后傾及后傾程度的主要指標(biāo)，通常以下肢側(cè)位X線上進(jìn)行測量。正常生理情況下，膝關(guān)節(jié)脛骨近端關(guān)節(jié)面相對于機(jī)械軸存在一定的內(nèi)翻，但是由于骨折或術(shù)后恢復(fù)不良造成的影響可能導(dǎo)致脛骨平臺生長的不對稱性，從而影響脛骨及整個(gè)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，不利于活動(dòng)功能的恢復(fù)[12]。竹筏技術(shù)鎖定鋼板在術(shù)中操作能夠遵循正常下肢生理機(jī)械軸原本的角度傾斜，留存平衡的屈曲間隙，有利于術(shù)后脛骨遵循正常的生長軌跡。本研究顯示，研究組患者HSS評分優(yōu)良率高于對照組，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示竹筏技術(shù)鎖定鋼板更有助于術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)。因此，對于塌陷型脛骨平臺骨折患者應(yīng)完整評估骨折類型及損傷程度，在術(shù)前進(jìn)行充分的牽引、固定及清創(chuàng)處理，為鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)造良好的條件，并且需要明確竹筏技術(shù)鎖定鋼板與高爾夫鎖定鋼板的優(yōu)勢及適應(yīng)證，根據(jù)患者具體病情選擇相應(yīng)的手術(shù)方案，需要臨床在術(shù)前充分完善相關(guān)檢查，制訂詳細(xì)的手術(shù)方案，以改善術(shù)后恢復(fù)情況。

綜上所述，竹筏技術(shù)鎖定鋼板與高爾夫型鎖定鋼板具有各自的應(yīng)用優(yōu)勢，術(shù)后恢復(fù)情況均良好，且竹筏技術(shù)鎖定鋼板的應(yīng)用更有利于維持脛骨平臺的穩(wěn)定性，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力恢復(fù)較好。

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