從脾論治心血管疾病及其與腸道菌群的關系

摘要 當前心血管疾病的發病率日益增加，中醫從脾論治獲得良效。心血管病的發生與腸道菌群關系密切，現代醫學中腸道菌群的作用與中醫學中脾臟的生理病理功能具有很多契合點，干預腸道菌群為心血管疾病從脾論治提供了新的思路。

關鍵詞 心血管疾病；從脾論治；腸道菌群

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.13.032

基金項目 山東省中醫藥科技發展計劃項目（No.2019-0099）

作者單位 1.山東中醫藥大學附屬醫院（濟南250000）；2.山東省耳鼻喉醫院；3.兗礦新里程總醫院

通訊作者 姚曉東，E-mail：ycd766599@163.com

引用信息 莊欣，李鴻真，朱明建，等.從脾論治心血管疾病及其與腸道菌群的關系[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2023，21（13）：2501-2504.

隨著物質生活的逐漸豐富，人們對于生活水平的要求不斷提高，加之工作壓力的增大，導致我國心血管病（cardio-vascular disease，CVD）發生率呈不斷攀升的趨勢，病死率較高^[1]。當前，冠心病（coronary artery disease，CAD）患病人數高達1 100萬人，是全球發病率和死亡率最高的心血管疾病之一^[2]。2018年發表的全國高血壓流行病調查結果顯示，我國成年人中約五分之一罹患高血壓，加權患病率為23%～24%，高血壓總患病人數達2.44億人^[3]。2018年中國國際心力衰竭大會報告顯示，我國慢性心力衰竭病人約占總人數的1.3%，達1 000萬人^[4]。心律失常的罹患率逐年升高，我國心房顫動病人罹患粗率為0.77%^[5]。因此，研究有效治療心血管疾病的治法及藥物迫在眉睫。

1 心血管疾病與脾臟的關系

心血管疾病的病位在心，然與脾臟息息相關。“心者，君主之官，神明出焉”，其生理功能主要是主血脈，血運行于脈管之中，依靠心氣的推動，遍行全身，發揮其滋潤與濡養的作用。而脾為后天之本，氣血生化之源，心所主之血液有賴于脾胃的化生，心氣的充沛亦有賴于脾胃所化生之氣血的充養，唯有脾主運化、脾主升清的功能正常，血液充沛，血運通暢，心臟的各項機能才能正常發揮。“五臟受氣于其所生……心受氣于脾”，氣血的運化主要依靠心脾二臟，因此二臟關系密切。

若飲食不節，或喜食肥甘之品、嗜食無度，脾胃功能失司，運化無力，聚而生痰；痰濁久留，痹阻心脈，血運不暢，滯而為瘀；痰濕、瘀血均能影響氣血的生成和運行，是心血管疾病的主要病理因素。同時，脾運失健，無力升清，亦可導致心失所養，引發心血管疾病。情志所傷，憂思傷脾，脾虛氣結，無力運化和輸布水谷精微，則生痰生瘀。《素問·舉病論》提到“勞倦引發氣傷，氣傷則百病纏身”的理論，勞倦最易傷脾，導致脾氣虧虛，運化水谷以及升清的功能不健，導致痰濕以及瘀血的生成，從而引發心血管疾病。

1.1 冠心病

冠心病最常見四大誘因為暴飲暴食、勞累、寒冷、情緒激動。一項關于冠心病調查結果顯示，營養問題可能使冠心病的發病概率提升約2.5倍，并影響冠心病發生、發展總過程^[6]。另外有研究發現，長期吸煙的病人其冠心病的發病率較正常人偏高，原因可能與病人血管內皮抗氧化功能失衡有關。過量攝入高油脂食物等不良膳食以及煙酒嗜好也是冠心病的危險因素。

中醫學文獻中雖無“冠心病”的病名有關記載，但是據其發病時的癥狀及病人的體征，可歸為“胸痹心痛”范疇，古人認為，飲食不節、思慮、勞倦均能夠損傷脾胃，脾胃損則痰濁內生，痹阻心脈，清陽失展，發為胸痹。若痰濁久留，日久影響血行而為瘀，痰瘀互結，痹阻心脈導致病情進一步加重。臨床癥見：胸悶重而胸痛輕，形體肥胖，肢體困倦，氣短，痰多，苔白膩，脈滑。對此治療上以健脾理氣、燥濕化痰、行氣活血化瘀為主。方選四君子湯合瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減（黨參、炒白術、茯苓、瓜蔞、薤白、清半夏、當歸、川芎、炒桃仁、西紅花、枳殼、牛膝）。由于臨證時痰濁瘀血常常同時并見，故需根據兩者的偏盛而有所側重。

1.2 高血壓

高血壓的發生主要與遺傳因素、電解質紊亂、體重增長過快、過量飲酒以及精神緊張有關^[7]。其中高鈉低鉀、超重和肥胖、過量飲酒均與飲食有關。吸煙、飲酒、飲食油膩程度、咸度、甜度、三餐次數是引起血壓升高的危險因素。

高血壓根據癥狀體征可歸屬于中醫學“眩暈”范疇。病因包括飲食不節、勞倦內傷、素體虛弱等，均可造成中焦脾胃虧虛，不能化生水谷精微，影響氣血的生成，氣虛則清陽失展，血虛則清竅失于滋養，日久發為眩暈，與張景岳提出的“無虛不作眩”病機相契合。同時，脾運失健，無力化生水谷，則聚濕生痰，痰濁內阻，上蒙清竅，清竅不榮，發為眩暈。正如朱丹溪所云“無痰不作眩”。臨床癥見頭暈目眩，勞累時加重，精神不振伴氣短乏力，胸悶作惡，素多痰涎，舌質淡，苔薄白且膩，脈細滑。治以補養氣血、補益心脾、燥濕化痰。方選歸脾湯加減，配合化痰藥物治療（黃芪、當歸、黨參、白術、薏仁、澤瀉、炒白扁豆），并隨證加減，若脘腹脹滿，不知饑餓，可加白蔻、砂仁健脾和胃，若中氣虧虛，陽氣不升，可合用補中益氣湯。

1.3 心律失常

老年心律失常病人往往伴隨有多種基礎疾病，心律失常的發病原因常常和不規律的生活習慣有關，如吸煙、飲酒等，同時老年病人基礎疾病較多，口服藥物也會對心律產生影響，加之老年人飲食失衡，易引發電解質紊亂，從而發生心律失常。相關研究發現，老年病人誘發心律失常的主要原因是電解質紊亂。隨著年齡的增加，機體代謝功能下降，電解質穩定機制降低。一旦相關誘因如飲食失衡、口服藥物等，易誘發電解質紊亂，使心肌細胞出現異常自律性，發生快速型心律失常^[8]。同時煙酒等可刺激交感神經，激發心肌細胞活性，亦可導致心律失常的發生。

中醫學中，心悸與心律失常類似，其發病病因主要是飲食不節、外感內傷、素體虛弱等，導致脾胃受損，脾失健運，痰濁內阻，郁而化熱，痰火擾動心神，即可發病。臨床癥見：心悸，胸悶氣短，煩躁不安，口苦口干，大便秘結，小便黃赤，失眠多夢。治以清熱化痰、健脾化濕、清火安神。方選黃連溫膽湯加減（黃連、茯苓、黨參、半夏、枳殼、陳皮）。臨證時一般加黃芩、膽南星、瓜蔞以加強清熱化痰之功，加白術、谷麥芽以加強健脾之功。思慮勞倦，導致脾虛氣結，脾胃運化功能失調，日久導致化生氣血能力不足，無力滋養于心，進而心脾兩虛，心失所養，亦可導致心悸的發生。臨床癥見：心悸，眩暈，面色無華，乏力，氣短，納呆，便溏，舌質淡白，脈細弱。治以健脾安神、益氣補血。方選歸脾湯加減。根據臨床癥狀加減，若腹脹不舒可加陳皮、焦三仙、醋雞內金等健脾消食，失眠多夢加夜交藤、五味子。

1.4 慢性心力衰竭

心力衰竭是心血管疾病發展和演變的最終階段，其發病率和致死率極高。冠心病、高血壓以及心律失常等疾病不能得到及時治療，逐漸加重導致心力衰竭的發生。因此，飲食、情緒、過勞均可影響心力衰竭的發病。

中醫學將慢性心力衰竭歸為“心衰病”范疇，為心氣虛進一步加重，瘀血阻滯脈絡、飲邪外溢肌膚、凌心射肺引起。心氣虧虛與脾胃運化功能受損關系密切。脾胃為后天之本，氣血生化之源，飲食勞倦、年老體虛、內傷七情、外感六邪均能傷及脾胃，脾不運化，無力運輸水谷精微并化生氣血，致使氣血虧虛，心無所養，亦無所主，鼓動乏力，血運不暢，滯而為瘀；同時脾運失健，致使津液的運化、輸布失常，水濕內生，上凌心肺，外溢肌膚，發為本病。臨床癥見心慌氣短、胸悶憋氣、精神不振、乏力自汗、咳嗽咯痰、肢體浮腫等。治以溫心健脾、化瘀利水。方用名老中醫周次清教授所創強心靈（人參、附子、白術、葶藶子、路路通、川芎、赤芍、炒棗仁、柏子仁、三七粉）加減，陽虛重加補骨脂補火助陽平喘，瘀血重加燙水蛭、西紅花、澤蘭、丹參，水濕重加用豬苓、桂枝。

2 心血管疾病與腸道菌群的關系

2.1 冠心病

冠心病病人腸道菌群的種類和豐度與健康人不同。Cui等^[9]研究發現，冠心病病人厚壁菌門高，而擬桿菌門較正常人低。大量臨床研究表明，冠心病發病風險的提高可能與腸道菌群結構變化有關，腸道菌群失調可能是冠心病發生發展的重要危險因素，未來腸道菌群可能成為冠心病的重要診斷標志物^[10-14]。目前，醫學界對于腸道菌群的研究正處于蓬勃發展之際，越來越多的代謝機制被發現，一些腸道有益菌可通過各種代謝通路影響宿主機體的代謝，發揮預防胰島素抵抗、降脂、減壓、預防動脈硬化等作用。相反，一些有害菌可使機體代謝紊亂，促進疾病的發生。其中腸道菌群的代謝產物也受到醫學界的重視，如乙酸、丙酸、氧化三甲胺（TMAO）等。氧化三甲胺具有致動脈硬化的特性，Li等^[15]研究發現，氧化三甲胺水平可預測急性冠脈綜合征病人短期和長期預后中心血管不良事件發生的概率。

2.2 高血壓

隨著腸道菌群研究的日益增加，一些報道提出腸道菌群的豐度及種類的變化可能通過某些通路影響宿主血壓水平，發揮調節機體血壓的作用。Li等^[16]研究發現，與健康人相比，腸道菌群在高血壓病人腸道內的豐富程度和種類均減少，然而無菌小鼠在移植高血壓病人糞便后出現血壓升高的現象，進一步說明腸道菌群與血壓調控相關。研究發現，腸道菌群的代謝物短鏈脂肪酸（SCFAs）至少可以通過2個受體（Olfr78/GPr41）參與血壓調控，即通過刺激Olfr78可以提高血壓；而刺激GPr41可以降低血壓^[17]。

2.3 心房纖顫

相關研究發現，腸道菌群的代謝產物氧化三甲胺增加可提高心血管不良事件的發生率。氧化三甲胺能夠激活機體自主神經，同時誘發炎癥反應，導致心肌細胞節律性降低，進一步發生心房顫動^[18-19]。同時氧化三甲胺可促進動脈粥樣硬化形成；通過激活血小板高反應性，誘發血栓的形成，使心腦血管梗死的發生率增加；還可誘發心肌重構，降低心肌有效收縮力，增加心力衰竭的發生率。此外年齡、高血壓、冠心病等心血管疾病及代謝異常（如甲狀腺功能亢進）等均可誘發心房顫動的發生。

2.4 心力衰竭

相較于正常人，充血性心力衰竭病人腸道菌群中有害菌群和念珠菌含量較多，且與患病程度呈正相關^[20]。腸道菌群失調可引起機體炎性介質的釋放，發生炎癥反應，通過各種通道誘發心力衰竭，同時心力衰竭又可使全身有效血容量降低，引起胃腸道黏膜缺血、充血、水腫，導致腸道上皮損傷，黏膜屏障功能受損，進一步加重炎癥反應^[21]。但是腸道菌群相關代謝產物，如乙酸、丁酸等，可通過降低腸腔pH值，抑制有害菌的生長繁殖，保護腸道黏膜^[22]，減緩內毒素入血，減慢心力衰竭發生的進程。腸道菌群另一代謝產物氧化三甲胺可促進左室擴張、心肌纖維化和心室重構的發展，加重心力衰竭。同時氧化三甲胺的水平與心力衰竭的嚴重程度呈正相關，氧化三甲胺水平越高，提示心力衰竭程度越重，后期預后越差^[23-25]。

3 中醫脾臟功能與腸道菌群功能的關系

脾胃為后天之本，其生理功能與腸道菌群的作用有很多相同點。脾的生理功能主要是運化，可將飲食轉化為水谷精微，并通過脾氣升清的功能將其轉輸到心肺，繼而在心肺的共同作用下將水谷精氣布散于全身，起到滋潤濡養的作用。脾運化的作用與腸道菌群參與機體代謝的功能是一致的。腸道菌群可以促進機體腸道上皮細胞的發育，增加腸道蠕動，促進食物能量的攝取以及營養物質的吸收。同時，腸道菌群可將食物中多糖酵解為短鏈脂肪酸，短鏈脂肪酸可以通過多個通路，發揮抗炎、增加代謝的作用。由此可見，脾胃運化、升清功能正常，則體現在腸道菌群代謝、吸收營養輸送全身的功能正常。若脾運失健、無力升清、釀生痰濕，則腸道菌群功能紊亂，產生三甲胺（TMA），現代醫學認為，三甲胺可以當做“痰濕”的標志物，有效反映痰濕的程度，一旦三甲胺在腸道被吸收，進入血液，被肝臟氧化成氧化三甲胺，就會造成機體代謝功能失衡，腸道菌群失衡所產生的一系列病理改變是脾運化、升清失司的病理表現。

脾乃五臟生化之源，食物在脾胃化生為水谷精氣，水谷精氣中悍烈的部分即可化生為衛氣。衛氣能夠保衛機體，防御外邪侵襲。現代醫學中認為腸道擁有機體較復雜的免疫系統，一旦腸道菌群失衡，造成功能紊亂，可導致相關免疫細胞發育不良，進而影響整個機體的免疫^[26]。同時，菌群失調還會增腸道黏膜的通透性，使蓄積在腸道的內毒素等有害物質吸收入血，引發機體的免疫炎癥反應，造成機體代謝紊亂，發生高血壓、肥胖、動脈硬化、心腦血管損害等一系列代謝相關性疾病^[27]。中醫學脾胃化生衛氣保衛機體的功能與現代醫學中腸道菌群調節免疫保衛機體的功能相似。脾土得建則五臟六腑得調，正氣得充，病不得生。

與此同時，一些研究也證實，多數具有調理脾胃功能的中藥均可調節機體腸道菌群的豐度和種類，達到穩定機體穩態，發揮抗腦血管疾病發生的作用。丁維俊等^[28]給予脾虛小鼠參苓白術散，發現參苓白術散能夠顯著增加小鼠腸道內有益菌群的數量，同時減少有害菌群的種類，調節小鼠腸道菌群的紊亂狀態，發揮良好作用。二陳湯是治療心血管疾病的常用方，杜恒^[29]基于高通量測序技術探究加味二陳湯對肥胖大鼠腸道微生物組的影響，研究發現加味二陳湯組腸道菌群的豐度和種類優于對照組，使用加味二陳湯后的肥胖小鼠有益菌群明顯多于對照組。此外，具有補脾、肺、腎功效的人參，現代藥理學發現其人參總皂苷可發揮多種血管活性，降低血小板黏附度，增加血管內皮的彈性，改善脂質代謝。而腸道菌群正是其發揮作用最重要的介質，擬桿菌門將人參皂苷Re在腸道中分解為Rg1等代謝產物^[30]。研究證實人參皂苷Rg1可促進梗死心肌血管再生，改善心室肌重構狀態，增加心臟射血分數^[31]，實驗研究還發現，人參皂苷還可降低心肌梗死大鼠的炎癥反應，縮小梗死面積，保護心肌細胞^[32]。可見，腸道菌群可以影響藥物代謝從而發揮改善心肌損傷及心功能的作用。

4 小 結

總之，對心血管疾病的治療應重視心脾兩臟病理生理的聯系，在治心時巧妙應用治脾之法，而現代醫學中腸道菌群的作用與中醫學中脾臟的生理病理功能具有很多契合點，心血管疾病的發生發展可能與機體腸道菌群的穩態息息相關。因此，通過調控腸道菌群從而發揮調節脾臟功能的療效達到治療心血管疾病的目的是當前研究的熱點，干預腸道菌群為心血管疾病從脾論治提供了新的思路。

參考文獻：

[1] 馬麗媛，吳亞哲，王文，等.《中國心血管病報告2017》要點解讀[J].中國心血管雜志，2018，23（1）：3-6.

[2] BENJAMIN E J，MUNTNER P，ALONSO A，et al.Correction to：heart disease and stroke statistics--2019 update：a report" from the American heart" association[J].Circulation，2019，139（10）：e56-e528.

[3] China Hypertension Survey Investigation.Status of hypertension in China：results from the China Hypertension Survey，2012-2015[J].Circulation，2018，137（22）：2344-2356.

[4] 邵珂.慢性心力衰竭患者健康問題評估指標體系的構建及應用[D].青島：青島大學，2020.

[5] 黃從新，張澍，黃德嘉，等.心房顫動：目前的認識和治療的建議-2018[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2018，32（4）：315-368.

[6] 徐俊偉.冠心病的家族遺傳和飲食習慣因素研究[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（99）：11-12.

[7] 詹思延.流行病學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2013：396-398.

[8] 葛均波，徐永健.內科學[M]．8 版．北京：人民衛生出版社，2014：178．

[9] CUI L，ZHAO T T，HU H B，et al.Association study of gut flora in coronary heart disease through high-throughput sequencing[J].BioMed Research International，2017，2017：3796359.

[10] ZHANG B，WANG X X，XIA R，et al.Gut microbiota in coronary artery disease：a friend or foe？[J].Bioscience Reports，2020，40（5）：BSR20200454.

[11] ZHU Q，GAO R Y，ZHANG Y，et al.Dysbiosis signatures of gut microbiota in coronary artery disease[J].Physiological Genomics，2018，50（10）：893-903.

[12] FIALHO A，FIALHO A，KOCHHAR G，et al.Association between small intestinal bacterial overgrowth by glucose breath test and coronary artery disease[J].Digestive Diseases and Sciences，2018，63（2）：412-421.

[13] EMOTO T，YAMASHITA T，SASAKI N，et al.Analysis of gut microbiota in coronary artery disease patients：a possible link between gut microbiota and coronary artery disease[J].Journal of Atherosclerosis and Thrombosis，2016，23（8）：908-921.

[14] EMOTO T，YAMASHITA T，KOBAYASHI T，et al.Characterization of gut microbiota profiles in coronary artery disease patients using data mining analysis of terminal restriction fragment length polymorphism：gut microbiota could be a diagnostic marker of coronary artery disease[J].Heart and Vessels，2017，32（1）：39-46.

[15] LI X S，OBEID S，KLINGENBERG R，et al.Gut microbiota-dependent trimethylamine N-oxide in acute coronary syndromes：a prognostic marker for incident cardiovascular events beyond traditional risk factors[J].European Heart Journal，2017，38（11）：814-824.

[16] LI J，ZHAO F Q，WANG Y D，et al.Gut microbiota dysbiosis contributes to the development of hypertension[J].Microbiome，2017，5（1）：1-19.

[17] PLUZNICK J L.Renal and cardiovascular sensory receptors and blood pressure regulation[J].American Journal of Physiology Renal Physiology，2013，305（4）：F439-F444.

[18] YU L L，MENG G N，HUANG B，et al.A potential relationship between gut microbes and atrial fibrillation：Trimethylamine N-oxide，a gut microbe-derived metabolite，facilitates the progression of atrial fibrillation[J].International Journal of Cardiology，2018，255：92-98.

[19] SVINGEN G F T，ZUO H，UELAND P M，et al.Increased plasma trimethylamine-N-oxide is associated with incident atrial fibrillation[J].International Journal of Cardiology，2018，267：100-106.

[20] PASINI E，AQUILANI R，TESTA C，et al.Pathogenic gut flora in patients with chronic heart failure[J].JACC：Heart Failure，2016，4（3）：220-227.

[21] WILSON TANG W H W，LI D Y，HAZEN S L.Dietary metabolism，the gut microbiome，and heart failure[J].Nature Reviews Cardiology，2019，16（3）：137-154.

[22] XU H，WANG X，FENG W K，et al.The gut microbiota and its interactions with cardiovascular disease[J].Microbial Biotechnology，2020，13（3）：637-656.

[23] WILSON TANG W H，WANG Z N，LEVISON B S，et al.Intestinal microbial metabolism of phosphatidylcholine and cardiovascular risk[J].New England Journal of Medicine，2013，368（17）：1575-1584.

[24] WILSON TANG W H，WANG Z N，FAN Y Y，et al.Prognostic value of elevated levels of intestinal microbe-generated metabolite trimethylamine-N-oxide in patients with heart failure：refining the gut hypothesis[J].Journal of the American College of Cardiology，2014，64（18）：1908-1914.

[25] WANG Z N，WILSON TANG W H，BUFFA J A，et al.Prognostic value of choline and betaine depends on intestinal microbiota-generated metabolite trimethylamine-N-oxide[J].European Heart Journal，2014，35（14）：904-910.

[26] GILBERT J A，BLASER M J，CAPORASO J G，et al.Current understanding of the human microbione[J].Nat Med，2018，24（4）：392-400.

[27] SANTISTEBAN M M，KIM S，PEPINE C J，et al.Brain-gut-bone marrow axis[J].Circulation Research，2016，118（8）：1327-1336.

[28] 丁維俊，周邦靖，翟慕東，等.參苓白術散對小鼠脾虛模型腸道菌群的影響[J].北京中醫藥大學學報，2006，29（8）：530-533.

[29] 杜恒.基于高通量測序技術探究加味二陳湯對肥胖大鼠腸道微生物組的影響[J].長春中醫藥大學學報，2021，37（4）：784-787.

[30] BAE E A，CHOO M K，PARK E K，et al.Metabolism of ginsenoside rc by human intestinal bacteria and its related antiallergic activity[J].Biological and Pharmaceutical Bulletin，2002，25（6）：743-747.

[31] YIN H Q，LIU Z Q，LI F H，et al.Retraction Note to：Ginsenoside-Rg1 enhances angiogenesis and ameliorates ventricular remodeling in a rat model of myocardial infarction[J].Journal of Molecular Medicine，2013，91（5）：645.

[32] XIA R，ZHAO B，WU Y，et al.Ginsenoside Rb1 preconditioning enhances eNOS expression and attenuates myocardial ischemia/reperfusion injury in diabetic rats[J].Journal of Biomedicine and Biotechnology，2011，2011：1-8.

（收稿日期：2022-04-18）

（本文編輯郭懷印）