基于自主研發智能審核平臺的病案首頁質控效果評價

摘要：目的" 基于自主研發的智能審核平臺實施病案首頁質控并評價其效果，以期為國家公立醫院考核、DRG付費等提供準確、高質量數據。方法" 利用自主研發的智能審核平臺對我院2016年和2019年的所有住院病案首頁進行質控，采用SAS9.4比較智能質控前后住院病案首頁的編碼缺陷及非編碼缺陷情況，評價智能審核平臺的質控效果。結果" 2016年我院病案首頁編碼缺陷率為15.84%，其中絕對缺陷率7.94%，相對缺陷率9.82%;非編碼缺陷率為11.47%，其中絕對缺陷率12.89%，相對缺陷率0.85%。2019年我院病案首頁編碼缺陷率為2.43%，其中絕對缺陷率1.19%，相對缺陷率4.09%;非編碼缺陷率為0.38%，其中絕對缺陷率0.47%，相對缺陷率0.1%。智能審核平臺上線后，病案首頁編碼缺陷率降低了13.41%（χ2=1335.4133，Plt;0.05），病案首頁非編碼缺陷率降低了11.09%（χ2=10 349.7138，Plt;0.05）。結論" 智能質控平臺有效降低了我院住院病案首頁編碼及非編碼缺陷率，從而有效促進病案首頁質量提升。

關鍵詞：病案首頁;智能質控;智能審核平臺

中圖分類號：R197" " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.07.005

文章編號：1006-1959（2023）07-0027-04

Evaluation of Quality Control Effect of Medical Records Front Pages Based

on Self-developed Intelligent Audit Platform

TANG Lu，SONG Ping，XIE Bing-jue，SHE Ying，WANG Zhuang-cheng

（Department of Medical Records Statistics，Children's Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China）

Abstract：Objective" To implement the quality control of medical record front pages based on self-developed intelligent audit platform and evaluate its effectiveness， in order to provide accurate and high-quality data for assessment of tertiary public hospitals and DRG payment.Methods" The quality control of all discharged medical record front pages in our hospital in 2016 and 2019 were carried out using self-developed intelligent audit platform. SAS9.4 was used to compare the coding defects and non-coding defects of the medical records front pages before and after intelligent quality control， and to evaluate the quality control effect of the intelligent audit platform.Results" The coding defect rate of medical records front pages in 2016 was 15.84%，of which the absolute defect rate was 7.94% and the relative defect rate was 9.82%; the non-coding defect rate was 11.47%， of which the absolute defect rate was 12.89% and the relative defect rate was 0.85%. The coding defect rate of medical records front pages in 2019 was 2.43%， of which the absolute defect rate was 1.19% and the relative defect rate was 4.09%; the non-coding defect rate was 0.38%， of which the absolute defect rate was 0.47% and the relative defect rate was 0.1%. After the launch of the intelligent platform， the coding defect rate of the medical records front pages decreased by 13.41% （χ2=1335.4133， Plt;0.05）， and the non-coding defect rate of the medical records front pages decreased by 11.09% （χ2=10 349.7138， Plt;0.05）.Conclusion" The self-developed intelligent platform can effectively reduce the coding defect rate and the non-coding defect rate of quality control of medical record front pages in our hospital， and effectively promoting the improvement of the data quality.

Key words：Medical record front pages;Intelligent quality control;Intelligent audit platform

住院病案首頁是患者住院信息的綜合反映、醫院統計的基礎及國家衛生統計報表、公立醫院績效考核的重要數據來源，更是疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）和按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）的唯一數據來源[1-4]。以往研究顯示[5-8]，我國病案首頁數據完整率為29.53%～99.9%，規范率為86.21%～86.55%。醫院重視病案首頁數據質量大多是出于醫療質量控制的目的[9]。近年來，醫院重點專科建設、國家公立醫院績效考核、醫保按DRG支付等都越發倚重住院病案首頁[10-12]，其數據質量控制與持續改進也逐漸成為各大醫院的熱點。2017-2018年，我院依托省部級科研項目自主研發并搭建了住院病案首頁智能質控平臺。本研究擬通過分析我院實施智能質控前后的住院病案首頁缺陷情況，探討住院病案首頁智能質控提高病案首頁數據質量的作用。

1資料與方法

1.1資料來源" 2017-2018年重慶醫科大學附屬兒童醫院開展住院病案首頁智能審核平臺的研發階段。本研究收集整理重慶醫科大學附屬兒童醫院質控前（2016年）和質控后（2019年）全部住院病案首頁信息，其中2016年75 506份，2019年95 252份。

1.2方法" 將住院病案首頁數據導入智能審核平臺進行質控。采用SAS9.4對比分析質控前后編碼缺陷及非編碼缺陷情況，并評價其質控效果。

1.2.1智能審核平臺工作原理" 智能審核平臺基于《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第10 次修訂本（International Classification of Diseases，Tenth Revision，ICD-10）[13]和國際疾病分類第9版臨床修訂本第3卷（International Classification of Diseases，Ninth Revision，Clinical Modification，ICD-9-CM-3）[14]原則建立。符合國家衛生健康委員會頒布的《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）2016版》[15]《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016年版）》[15]《住院病案首頁部分項目填寫說明》[16]等文件要求，可嵌入醫院信息管理系統，搭建臨床醫生端和編碼員端溝通橋梁，實時質控首頁完整性、規范性、邏輯性、準確性。智能質控平臺包含有2萬余條規則，以智能識別病案首頁信息ICD編碼錯誤為主，涵蓋非編碼錯誤。

1.2.2質控效果評價指標" ①編碼缺陷率：區分絕對缺陷率和相對缺陷率;②非編碼缺陷率：區分絕對缺陷率和相對缺陷率。絕對缺陷即為邏輯錯誤，相對缺陷為高度疑似錯誤。

1.3統計學方法" 采用SAS 9.4軟件進行數據統計分析，計數資料以（n，%）表示，智能質控前后缺陷率的比較采用秩和檢驗，Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1智能質控前后編碼缺陷率比較" 結果顯示，2016年我院住院病案首頁編碼缺陷率為15.84%，其中絕對缺陷率7.94%，相對缺陷率9.82%;2019年我院病案首頁編碼缺陷率為2.43%，其中絕對缺陷率1.19%，相對缺陷率4.09%;智能審核平臺上線后，病案首頁編碼缺陷率下降了13.41%，絕對缺陷率下降了6.75%，相對缺陷率下降了5.73%，差異均有統計學意義（χ2=1335.4133、5198.431、8546.5455，Plt;0.05）。在審核的前5位編碼絕對缺陷條目中，“特發于新生兒期，應編碼P29.3” 的缺陷率較實施前下降了0.56%，差異有統計學意義（Plt;0.05）;“存在重復編碼或名稱，請重新填寫”的缺陷率較實施前下降了0.36%，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。在審核的前5位編碼相對缺陷條目中，“作為統計需要，可以增加編碼S09.7，但一般不應作為主要編碼”的缺陷率較實施前下降了0.78%，差異有統計學意義（Plt;0.05）;“查看手術記錄明確是否另編碼固定裝置的類型84.71-84.73”的缺陷率較實施前下降了0.12%，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2智能質控前后非編碼缺陷率比較" 2016年我院病案首頁非編碼缺陷率為11.47%，其中絕對缺陷率12.89%，相對缺陷率0.85%;2019年我院病案首頁非編碼缺陷率為0.38%，其中絕對缺陷率0.47%，相對缺陷率0.1%。智能審核平臺上線后，病案首頁非編碼缺陷率下降了11.09%，絕對缺陷率下降了12.42%，相對缺陷率下降了0.75%，差異均有統計學意義（χ2=10 349.7138、11 587.9322、552.0748，Plt;0.05）。在審核的前5位非編碼絕對缺陷條目中，“手術及操作醫師未填寫”“有病理診斷，病理號不能為空”“手術切口等級未填寫”和“愈合類別應為其他” 的缺陷率均較實施前降低（Plt;0.05），見表3。在審核的非編碼相對缺陷條目中，“手術一般應有麻醉方式”“總費用過低，請核實是否為取消入院”和“入院途徑一般不能為其他”的缺陷率均較實施前降低（Plt;0.05），見表4。

3討論

基于真實世界的各級各類醫院數據研究表明[17-19]，我國住院病案首頁編碼數據的準確性遠未達到相關部門的要求，病案首頁數據質量集中體現在疾病診斷編碼錯誤、手術操作編碼錯誤，患者信息采集不準確、不完整等方面，這將直接影響DRG分組的結果以及后續各類指標及費用計算。首頁數據質量人工質控費時費力且效果不一定理想，但隨著醫院信息化的發展，借助信息技術提高病案首頁數據質量已成為現實可行的有效手段。

本研究結果顯示，2016年我院住院病案首頁編碼缺陷率為15.84%，非編碼缺陷率為11.47%;2019年我院病案首頁編碼缺陷率為2.43%，非編碼缺陷率為0.38%。有文獻報道[20]，采用人工質控時，病案首頁缺陷率為20%，而編碼缺陷比例為12%，這與本研究中智能質控前的缺陷率相近。人工質控的住院病案首頁缺陷率居高不下主要有以下幾方面原因：①質控人員配置不足;②專業性欠缺;③抽樣質控為主，覆蓋面小;④質控標準難以統一等[21]。

我院搭建的智能審核平臺具有獨特的質控功能：①質控時間前移，病案首頁保存后實時校驗，臨床醫生可以及時修改，時間充沛;②集成為醫生填寫端和病案質控端，智能提醒臨床醫生和病案質控員實時校驗病案首頁信息;③具備實時交互通訊功能，平臺可直接將病案質控端發現的問題直接反饋至臨床。平臺上線以后，我院住院病案首頁編碼缺陷率降低了13.41%，非編碼錯誤缺陷率下降了11.09%，由此說明智能質控的效果明顯優于人工質控。就差異有統計學意義的缺陷條目來看，“查看手術記錄明確是否另編體外循環39.61”的編碼缺陷率不降反升，可能與新進編碼員、進修編碼員及學生編碼員的編碼質量不高有關，且智能質控平臺仍然存在一些改進方向：一是質控規則需要不斷更新;二是規則只涵蓋病案首頁，無法實現病歷文本的自動審核。

總之，我院基于自主研發的智能審核平臺并結合人工質控所建立的病案首頁質控新模式，不僅是國家衛健委、國家醫保局對醫院提升管理能力水平的外在要求，也是醫院自身提升服務能力、服務效率、質量安全的內在需求。智能質控的使用極大提升了我院住院病案首頁數據質量，這不僅為國家公立醫院績效考核指標的及時填報、DRG付費奠定了完整、準確的數據基礎，也為醫學人工智能、醫療大數據挖掘豐富了醫療信息資源[22-24]，同時更為管理決策者了解醫院醫療質量提供了可靠的統計依據。再則，智能質控平臺規則適用于各種類型的醫療機構、醫保部門、衛生行政管理部門，能極大提高審核效率和范圍，節約人力成本。因此，以ICD編碼為主的住院病案首頁智能質控平臺有廣闊的應用前景。

下一步，我院將啟動基于人工智能技術的病歷智能質控研究，屆時可對全量病歷內涵質量進行分析，形成包含首頁與內涵的全量醫療數據智能質控體系，實現醫療行為各環節的全程、動態、有序監控，以期有效解決作為首頁數據載體的病歷內涵質量監控困難的局面。做到病案數據監測、核查、上報，從源頭提升首頁數據質量，讓管理“心中有數”，決策“有理有據”。

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收稿日期：2022-06-02;修回日期：2022-07-25

編輯/成森

基金項目：1.重慶醫科大學智慧醫學項目（編號：ZHYX202013）;2.兒童醫療保障創新研究示范基地項目（編號：NCRCCHD-2019-HP-11）;3.2020年醫院管理創新研究重點項目 [編號：（2021）496]

作者簡介：唐路（1989.1-），女，重慶人，碩士，統計師，主要從事病案統計與數據分析

通訊作者：宋萍（1973.10-），女，四川樂山人，碩士，高級統計師，主要從事病案管理與醫療大數據研究