易水學派從脾胃論治心系疾病臨證發微

摘要 張元素在繼承前人的基礎上，結合自己的臨證經驗及心得體會創立了易水學派的理論體系，其門生李杲、王好古及羅天益傳承了張元素學術思想，更有開拓和創新，易水學派不斷發展、完善，具有特征的脾胃論也逐漸形成和發展，在臟腑辨證理論、藥物氣味歸經理論指導下對心系疾病的病因病機、辨證論治、處方用藥等方面蔚成體系，具有較好的臨床指導意義。

關鍵詞 心系疾病；易水學派；脾胃論治

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.05.042

易水學派是金元時期北方盛行的重要學術流派之一，以重視脾胃元氣、補益脾胃為學術特點，善于從臟腑辨證、藥物歸經、選方用藥等方面論治。易水學派醫家通過調理脾胃治療心系疾病，提出防治心系疾病需重視飲食起居、治療心系疾病的通利思想、遣方用藥的標本寒熱虛實法式等理論［1］。后醫術之道，百家爭鳴，與日俱進，現醫鮮解易水之論，常用張元素、李東垣方劑者甚少，故試以易水學派脾胃論為理論基礎，總結歸納治療心系疾病的理法方藥及辨治體系。

1 易水學派對心系疾病病因認識

1.1 飲食失節 宋金元時期，戰亂不斷，天災及疫病流行，人民飽受戰爭折磨，流離失所，憂思傷脾，導致脾胃病流行。李杲經多年臨證經驗后亦提出了“內傷脾胃，百病由生”的思想。《脾胃論·脾胃盛衰論》從生理及病理兩方面論述了脾胃之氣的重要性。生理方面：水谷精微之氣上行與津液濡養心臟，循血脈灌注周身；病理方面：若飲食、勞倦等損傷或脾胃本虛，不能養心出現心悸、怔忡者。

1.2 外邪入侵 張元素云：“邪氣客于心……心脹氣短”，明確表明在受到外邪侵襲后可能誘發心系疾病的發生。王好古為易水學派傳承人之一，將學術思想不斷完善和創新，兼采易水鼻祖張元素和李東垣的脾胃元氣理論，同時獨創內傷陰證理論。王好古認為外感寒邪、內傷飲冷或空腹不食等飲食不節，皆可產生內傷陰證［2］，其著作中亦有提及胸痹心痛的方藥論治，《陰證略例》對理中湯方藥描述為“胸痹……胸腹痛……胸痹心痛逆氣，并皆治之。有寒者，加附子。”認為外感寒邪是胸痹的重要病因。

1.3 情志失調 《醫學啟源》論述心氣虛導致易驚恐心慌，憂思郁悶，胸腹部疼痛，同時也指出思慮過度容易出現驚恐，驚恐過度易傷心，心氣受損則精神失調。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》提出了喜、怒、憂、恐等七情致病，易損傷元氣，則心火獨盛。提示情志失調與疾病相互影響，思慮過多可導致心傷、心虛則可加重恐悸多驚。

1.4 勞倦內傷 無論是后天的勞倦和內傷，還是先天的不足，皆可耗傷脾胃，脾胃失于健運，氣血陰陽虛損，心脈失養，而為疾病。多本中醫古籍曾論述煩心，心痛，掌中熱而噦，此為氣虛火熱所致，為本虛標實之證。

2 易水學派對心系疾病經絡的認識

張元素在《醫學啟源·卷之上》中心經的經脈證法中有不少關于心痛病因病機的描述。從經絡的角度論述足少陰脾經的病變，可能出現舌本強痛、身體活動僵硬不能自主、納呆、心煩意亂、心下疼痛。同時，對其脈象進行了描述，脈象急促，心中連及后背部疼痛。張元素在以上學術思想的基礎上，創新了脈證并舉，將心系與脾胃之間的臟腑關聯、癥狀及脈證進行了清晰的論述。

3 易水學派從脾胃論治心病的研究

張元素尤其重視脾胃之氣，其思想與古代哲學思維模式密切相關，同時繼承了《內經》和《中藏經》的理論［3］。他認為脾胃為萬物之母，脾胃功能旺盛則四時體安，脾胃虛衰則元氣虛衰，臨床治療需用補法。張元素在臨證中非常注重保護胃氣，常用補氣藥物，并注明從陰陽屬性來說，氣屬陽，氣盛則陽足以化濕，且脾可恢復健運的功能［3］。

張元素的歸經理論源于《黃帝內經》，后經過多年臨床實踐有所闡發將歸經形成系統體系并加以論述，運用于藥物性味歸經且指導臟腑辨證［4］。張元素在后世的論著中描述了藥物的五臟緩急，如甘草，緩肝急；五味子，收心緩；白術，燥脾濕；黃芩，泄肺逆；黃柏、知母，潤腎燥。同時在《珍珠囊補遺藥性賦》提出了五臟“所欲”理論，川芎散肝，細辛補肝，白芍瀉肝；芒硝軟心，澤瀉補心，黃芪、甘草、人參瀉心；甘草緩脾，人參補脾，黃連瀉脾等。張元素非常明確地指出了以上藥物的屬性和作用，讓后世對藥物的歸經及用途有了更深的理解。張元素非常重視根據藥物的歸經并運用于臨床之中，黃連雖可瀉心火，但其作用途徑為瀉脾胃之熱而心火自清，故應歸脾胃經［5］。張元素提出的藥物氣味歸經、“所欲”中醫理論對中醫內科的發展意義深遠，為后世中醫內科的發展奠定了基礎［6］。

李杲認為機體凡具有升發功能之氣，皆是來源于胃氣，通過脾胃吸收水谷精微之氣。元氣雖為先天之本，受之于父母之精，但需依賴后天水谷精微的滋養才得以不斷充盛。李杲提出“養胃氣為本”的理論。李東垣指出“內傷脾胃，乃傷其氣；外感風寒，乃傷其形。”只能使用甘溫之劑，溫補中陽，心火得瀉則病痊愈。在《內經》的學術思想之上創立了溫補脾胃、升陽散火的甘溫除熱法，并創制了代表方劑“補中益氣湯”，方用黃芪、人參、白術、炙甘草等補脾胃元氣，升麻、柴胡助脾胃之氣升發，脾胃氣足則清升濁降，虛熱自除，被后世沿用至今，意義深遠。

李杲《脾胃論》論述了心火旺，明確提出了從脾胃論治心病的根本治療大法為通過調理脾胃以除心火之旺盛。《醫學發明·飲食勞倦論》云：“脾胃虛弱，易形成陰火，營血虧虛失于滋潤和濡養，且營血受伏火煎煉，則心血更加不足而心失所養”。闡明脾胃為治療之本，無論是先天還是后天所致的脾胃氣衰，皆可導致氣血虛衰，并對氣虛火熱所致的心系疾病進行了論治，治以黃連瀉心湯清瀉火熱以達功效。

王好古主張溫養脾腎。王好古通過對前人思想的總結及著作的學習，在其書籍中提及了胸痹心痛的論治，于《陰證略例》理中湯條中言“胸痹……胸腹痛……胸痹心痛逆氣，并皆治之。有寒者，加附子”。明確列出了具體藥物及藥對從脾胃論治胸痹的方法［2］，列舉的理中湯在后世成為治療心腹病效方。

4 用藥特點及創立處方

張元素臨床選方用藥師古而不泥古。張元素強調不能拘泥古方，古方今用時需辨證論治，根據刻下癥派出處方：“前人方法，即當時對證之藥也。后人用之，當體指下脈氣，從而加減，否則不效”。易水學派的選方用藥中體現了從源于《內經》而又有所發揮的用藥思想，創制的生脈散及草豆蔻丸體現了從脾胃論治心系疾病的思想［7］。

張元素于《醫學啟源·卷之下》首次論述了生脈散，此為生脈散之名的最早記載。其功效為“補肺中元氣之不足”。類似的記載可見于五味子條下。李東垣于《內外傷辨惑論》闡明生脈散的方解，人參性甘可補元氣，麥門冬苦寒，可清瀉熱邪，五味子味酸，可肺潤燥，從多本著作中論述了生脈散的立法依據、方解、組方原理和應用范圍，后世將其用于心系疾病收獲良效，現代臨床多用于診治氣陰兩虛型的冠心病心絞痛、心律失常、心肌病等疾病。

李杲《蘭室秘藏》所載草豆蔻丸，主癥秋冬進食寒冷傷胃，咳吐痰沫，胃脘當心而痛，脅肋縮急疼痛，胸中氣亂，心煩不安。病因病機為脾胃虛弱，心火乘之，不能滋養上焦，冬季腎水旺時，子能令母實，從而克心乘脾。以草豆蔻、姜黃為藥對具有溫中散寒、燥濕行氣的功效，為君藥。黃芪、神曲、人參補益元氣，健脾強胃、消痞除滿為臣藥，甘草調和諸藥。全方通過健運脾胃、消除痞滿以達治療心系疾病之效［8］。張元素創制的治療內傷飲食的代表方為枳術丸，方中藥量為白術二兩，枳實一兩，劑型為荷葉裹燒飯為丸，全方補重于消，寓消于補，體現了張元素“養正積自除”的治療思想，臨床可用來治療心系疾病兼積聚、便秘之癥［8］。

5 病案舉隅

病人，女，86歲，2021年4月13日初診。主因“間斷胸悶憋氣伴乏力1月余，加重6 d”就診于我院心血管科門診。病人1個月前休息時無明顯誘因出現胸悶憋氣，伴頭暈、乏力，否認心前區及后背部疼痛，否認汗出、黑矇、言語及肢體活動不利等不適，自行舌下含服復方丹參滴丸10粒后癥狀緩解。6 d前病人無明顯誘因出現胸悶、憋氣加重，未予特殊處理。刻下癥：神清，精神弱，間斷胸悶、憋氣，伴有乏力、頭暈，納呆，夜寐欠安，小便頻，大便可，舌紫暗，苔薄白，脈沉澀。心電圖顯示：竇性心律，V1～V4導聯ST段壓低0.05～0.10 mV。診斷：胸痹心痛，辨證為氣虛血瘀，治則補脾益氣、活血化瘀。處方：黨參片15 g，炙黃芪30 g，炒白術12 g，茯苓15 g，當歸12 g，川芎15 g，焦神曲20 g，白芍15 g，制遠志10 g，酸棗仁15 g，木香12 g，龍眼肉10 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2021年4月21日二診，病人神清，精神較前好轉，胸悶、憋氣程度及發作頻率較前減輕，仍有乏力、頭暈，納食好轉，腰膝酸軟，夜寐欠安，小便頻，大便正常，舌質紫暗，苔薄白，脈象仍為沉澀。守上方加地黃15 g、酒萸肉15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2021年4月29日三診，病人神清，精神狀態明顯好轉，胸悶、憋氣程度及發作頻率較前減輕，乏力好轉，頭暈，納食、腰膝酸軟好轉，夜寐安，小便頻，大便可，舌暗淡，苔薄白，脈沉。守上方14劑以鞏固療效。

按：病人乏力、頭暈、納食不下等癥，皆為氣血生化之源匱乏，耗傷元氣所致。此例病人為高齡女性，先天之精已衰，加之為其不能滋養，故出現全身之氣失調，氣血陰陽虛弱，心氣不足，運行鼓動無力，心脈失養，必然出現胸悶、憋氣、乏力等心前區及周身不適的癥狀。脾胃運化失職，后天之本虛弱，心肝血虛，心神失養，故夜寐不安。再者綜合考慮病人舌脈，判斷病機以脾胃虛弱、運化失司為本，血行不暢、瘀血內阻為標，虛實夾雜。故治療上以健運脾氣為大法，兼以活血化瘀，標本兼治。二診病人復診表示以上不適諸癥減輕，病人年過八旬，出現腰膝酸軟之癥，自有腎陰不足，故在原方補脾益氣基礎之上加滋補腎陰之藥對。三診時病人諸癥減輕，舌脈亦有改觀，提示前二診辨證論治有效，故守方繼進，取得較好療效。

6 討 論

易水學派臨證療效顯著，在繼承前人基礎理論之上有諸多創新與發揮，形成了脾胃論、引經報使、氣味厚薄等理論體系。易水學派治療心系疾病實則理法方藥完備，然后世整理者較少，使用者亦較少。在病因病機方面，易水學派以重視脾胃元氣為根本，認為重視飲食調護是防治心病的重要部分，飲食適宜，脾胃健運，氣血生化有源，得以生精微而養心脈。在辨證論治方面，張元素著重強調需重視脾胃之氣，以改善不榮則通和不通則痛的病機，并闡發了完整的歸經系統。李杲拜張元素為師后，潛心研學，獨創了溫補脾胃、升陽散火的甘溫除熱法，具有較好的理論指導意義，臨床大量應用并獲良效。同時論述了脾胃虛衰、心火亢盛的辨證論治。王好古主張溫陽脾胃以治療胸痹。羅天益的學術思想深受學派前人的影響，脾胃論的體系已然逐漸形成和完善，羅天益仍重視調養脾胃，提出了“食物無務于多，貴在能節”的思想［9］。易水學派一脈相承之大家從“顧護脾胃元氣、扶正祛邪、正氣存內、邪不可干”等方面指導中醫心系疾病的辨證論治，具有重要的臨床指導意義。

參考文獻：

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［8］ 雷云霞，盛好.東垣《脾胃論》治諸疾學術淵源及理論特色［J］.四川中醫，2018，36（7）：33-35.

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（收稿日期：2022-02-07）

（本文編輯郭懷印）