從肺脾調治兒童慢性咳嗽及鼻炎經(jīng)驗

甘超男，楊道文

（1.北京市朝陽區(qū)三間房社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100024；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺部一部，北京 100029）

楊道文教授是中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科主任醫(yī)師，不僅擅長成人呼吸系統(tǒng)疾病的診療，在兒科疾病的治療上也有自己獨到的見解。兒童肺系疾病是兒科常見病、多發(fā)病，其中兒童慢性咳嗽和兒童鼻炎尤為常見。楊道文教授在治療兒童肺系疾病重視調治肺脾，現(xiàn)將楊道文教授診療兒童慢性咳嗽及兒童鼻炎經(jīng)驗加以整理總結。

1 兒童慢性咳嗽的診療

咳嗽是兒科臨床常見的疾病之一，根據(jù)咳嗽的病程，兒童咳嗽分為急性咳嗽（＜2 周）、遷延性咳嗽（2～4 周）和慢性咳嗽（＞4 周）[1]。慢性咳嗽是指咳嗽癥狀持續(xù)4 周以上，甚至多年，病程一般較長。臨床上引起慢性咳嗽的病因錯綜復雜，研究顯示，我國兒童慢性咳嗽病因前3 位主要是咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、呼吸道感染和感染后咳嗽，另外多病因者占8.55%，其他病因者占11.00%[2]。近年來本病發(fā)病率呈增高趨勢，且病程長，易遷延反復，甚者影響患兒的學習生活，成為兒科常見疑難病癥之一。

在咳嗽病因病機及治療上，不同醫(yī)家見解不盡相同。秦艷虹[3]認為兒童慢性咳嗽主要病機為痰邪內伏，肺氣上逆，臨證時常以麻杏三子湯隨癥加減，注重溫陽化氣、肺脾同調。王繼安[4]認為小兒肺系疾病宣肅有別，以利肺氣升降，同時治療時要清溫勿過、補瀉適時。石效平[5]認為兒童慢性咳嗽從脾胃論治效果較佳，或培土生金、或滋養(yǎng)肺胃、或健脾消食。楊道文教授認為治療兒童慢性咳嗽亦不能見咳止咳，《素問·咳論》云“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，咳嗽雖為肺之本，但與五臟六腑關系密切，單純從肺論治，不僅療效差，而且容易反復。結合小兒生理特點，明代兒科醫(yī)家萬全的“脾常不足”觀點，認為脾常不足可致母病及子，導致兒童肺系疾病的發(fā)生，兒童慢性反復咳嗽亦與脾胃關系密切。

楊教授臨證治療時尤其重視病因病機，強調辨證論治，結合患兒咳嗽的時間、性質以及伴隨癥狀、患兒自身體質等多方面因素，整體審查，審證求因，辨證施治，證異則治異。脾胃虛弱衛(wèi)外不固而風邪犯肺者，采用培土生金法健脾益氣、疏風宣肺止咳；感染后慢性咳嗽常因頻繁使用抗生素及清熱解毒類藥物導致肺胃陰虛，而肺胃喜潤惡燥，臨床予以滋陰潤肺、益胃生津之法；飲食積滯致脾失健運，脾胃氣機升降失常，胃氣上逆，肺失宣降而咳嗽者，宜調理脾胃氣機，和胃降逆，降氣止咳。體現(xiàn)中醫(yī)同病異治、治病求本的特色。同時楊教授強調，在患兒疾病過程中及愈后，均應注重脾胃的調理，脾胃為后天之本，水谷精微及營養(yǎng)物質的吸收均有賴脾胃之氣的正常運行，脾胃運化功能正常，肺得滋養(yǎng)，正氣充沛則不易患病。

2 兒童慢性咳嗽驗案舉隅

患兒男，5歲4個月，2021年5月27日初診。患兒外感后咳嗽1月余，初期家長予口服小兒肺熱咳喘顆粒，癥狀時輕時重，無明顯好轉，現(xiàn)仍咳嗽，痰少，喑啞，輕微鼻塞，納差，大便初干，面青，活動后無明顯氣喘，夜間無盜汗。雙肺聽診可聞及少量濕啰音、無哮鳴音。舌質淡紅，指紋青。西醫(yī)診斷：慢性咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽病；脾虛氣弱、風邪犯肺證。治法：健脾益氣、疏風止咳。方藥：太子參10g，黨參10g，炒白術3g，炙麻黃3g，杏仁4g，炙枇杷葉5g，炙百部5g，蒼耳子3g，辛夷花3g，白芷5g，厚樸3g，雞內金10g，焦神曲10g，焦山楂10g，炒麥芽10g，僵蠶5g，蟬蛻5g。7 劑，水煎服，分次溫服。6月3日二診：患兒咳嗽明顯好轉，有少量黃痰，鼻腔欠通暢，仍納差，大便干，無腹痛。舌質淡紅，指紋青。前方太子參改炙黃芪15g，加炒牽牛子2g、蘇子5g。7 劑，服法同前。6月10日三診：患兒咳嗽基本消失，納有好轉，舌質淡紅，指紋淡紅，前方繼續(xù)服7 劑，鞏固療效。后隨訪1個月，患兒未再咳嗽，納可，二便調。

小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，脾為后天之本，氣血生化之源，然小兒脾常不足，無論內傷飲食、外感六淫或用藥失當、病后失調，皆易損傷脾胃。該患兒素體脾虛，脾胃不足，致正氣虧虛，衛(wèi)外不固，外感后風邪外襲，肺失宣肅而咳，咳嗽之本在于脾虛氣弱，標在于風邪外襲，治宜標本兼顧，健脾益氣、疏風止咳。方中太子參、黨參、炒白術健脾益氣為君藥，補而不滋膩；炙麻黃、杏仁、炙枇杷葉、炙百部宣肺化痰止咳為臣藥，補益正氣之時加以驅散邪氣；蒼耳子、辛夷花、白芷開宣鼻竅，厚樸降氣化痰，均為佐藥，升降相宜，調理肺氣宣降；又佐以焦神曲、焦山楂、炒麥芽健脾消食；僵蠶、蟬蛻熄風止痙，緩解氣道痙攣而止咳。二診后患兒癥狀好轉，“急則治標、緩則治本”，太子參改黃芪補益正氣，治本虛，蘇子、牽牛子化痰通便以治標，標本兼治。

3 兒童鼻炎的診療

兒童鼻炎是耳鼻喉科常見病之一。常見的癥狀包括鼻部奇癢、連續(xù)打噴嚏等典型癥狀，每天發(fā)作數(shù)次，可伴隨鼻塞、嗅覺障礙、大量清水樣鼻涕等癥狀，早晨和夜間最為明顯。

在中醫(yī)學中，兒童鼻炎屬“鼻鼽”范疇，主要因脾、肺、腎等臟腑虛損致表氣不固。楊道文教授認為兒童鼻炎發(fā)病在鼻，根源在肺，鼻為肺之竅，表現(xiàn)肺之候，臨床應從肺論治。兒童易飲食不潔、飲食不節(jié)等損傷脾胃，致脾氣虧虛，運化無力，日久累及肺部，土不生金，肺脾兩虛[6,7]。

兒童鼻炎的治療相對困難，無論是口服藥物還是其他治療方法，患兒都很難配合。楊教授臨床根據(jù)兒童特點，辨證施治，予中藥湯劑口服，并囑患兒家長注意炎熱夏季不要貪涼飲冷，盡量少吃刺激性食物，游泳時防止感染等，并且不要長時間待在過冷的空調房，防止冷熱交替劇烈引起感冒。

4 兒童鼻炎驗案舉隅

患兒男，2歲3個月，主因噴嚏、流涕1周于2022年7月28日來診。家長述患兒噴嚏、流涕1 周，無明顯誘因，鼻涕呈清水樣，時有鼻出血，納差，流涎，大便干，左側頜下淋巴結腫大，仰頭可見。易哭鬧，體型偏瘦，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，指紋青，舌質淡紅，苔白。西醫(yī)診斷：鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽；脾虛痰濕證。治法：健脾化濕，宣肺通竅。方藥：黨參10g，芡實5g，太子參5g，桑葉4g，杏仁2g，蒼耳子2g，辛夷花5g，白芷2g，連翹5g，生牡蠣10g，生龍骨10g，焦神曲5g，雞內金5g，炒麥芽3g，焦山楂3g，焦檳榔2g。4 劑，水煎服，2日一劑。8月4日二診：患兒復診，家長訴患兒噴嚏、流涕基本消失，仍流涎，鼻塞，大便干，左側頜下淋巴結仍腫大，仰頭可見。予前方減芡實緩解收澀之力，生龍骨、生牡蠣加至20g，加醋鱉甲3g、穿山甲2g、蟬蛻3g，以增強消腫散結之功。4劑，煎服法同前。8月11日三診：家長訴患兒無流涎，鼻塞好轉，左側頜下淋巴結仍腫大，大便較前好轉。予前方加橘核3g，清熱散結。4劑，煎服法同前。8月18日四診：患兒鼻塞、流涎消失，左側頜下淋巴結腫大不明顯，納可，二便可，無其他不適。前方繼續(xù)服4 劑，煎服法同前。藥后隨訪，家長訴患兒無鼻塞流涎，納食較前好轉，無明顯頜下淋巴結腫大。

患兒年幼，既往無明顯過敏史，亦未完善相關檢查，根據(jù)2023年《兒童變應性鼻炎中西醫(yī)結合診療指南》[8]，認為患兒尚不足以診斷變應性鼻炎，然患兒以噴嚏、流涕來診，屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，患兒納差、流涎，為脾虛之證，脾虛不能運化，故而納差，脾虛不能固攝，則流涎，脾虛推動無力，大便則干，結合患兒體型偏瘦，毛發(fā)稀疏發(fā)黃，指紋青，舌質淡紅，苔白，中醫(yī)辨證為脾虛痰濕證。結合小兒的生理病理特點“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”，用藥須柔和平順。楊教授強調患兒體型偏瘦，納差，脾虛癥狀突出，首要健脾，方中黨參、芡實、太子參為君藥，益氣健脾，扶正補虛；桑葉、杏仁清宣肺氣，蒼耳子、辛夷花宣通鼻竅，均為臣藥，調理肺氣機升降；連翹、生牡蠣、生龍骨清熱軟堅散結，焦神曲、雞內金、炒麥芽、焦山楂、焦檳榔健脾消食、理氣和胃，均為佐藥，協(xié)助調理脾胃，輔助治療患兒淋巴結腫大癥狀。二診、三診后根據(jù)患兒癥狀及淋巴結腫大情況調整消腫散結藥物的用量。脾胃為后天之本，本例用藥輕柔，宣肺通竅，健脾化濕，辨證施治，收效較佳。藥后隨訪，患兒恢復良好，同時囑家長注意患兒脾胃調護，忌飲食寒涼，不適隨診。

兒童是臨床就診患者中的特殊群體，兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，邪氣易襲，發(fā)病容易、傳變迅速。同時，兒童臟氣清靈、易康復，臨床需結合患兒精神情志、整體狀態(tài)等情況遣方用藥。楊教授在接診兒童患者時，詳詢病史，四診合參，針對每一個患兒都會詢問其脾胃飲食情況以及大便情況，在調理肺氣的同時，注重顧護脾胃，善用太子參、黨參、炒白術等平補之品，健脾益氣，補而不滋膩，炙麻黃、杏仁、炙枇杷葉、炙百部宣肺化痰止咳，蒼耳子、辛夷花、白芷開宣鼻竅，焦神曲、焦山楂、炒麥芽等健脾消食。在藥物治療的同時，強調要避免兒童貪涼飲冷，損傷脾胃，平時注意防寒保暖，加強鍛煉，以顧護脾胃陽氣。