基于約束理論的智慧門診就醫服務研究與實踐

金小娟 王旭鑫

【摘要】為落實《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020年）的通知》的要求，筆者基于約束理論，以A醫院為例，對醫院自助機使用現狀進行分析，采取建立自助機管理團隊和導醫隊伍、優化使用界面及布局、上線發票自助打印功能和智能監控管理平臺、實現多渠道支付方式等措施，有效提升醫院自助機使用率，提高醫院智慧服務水平。

【關鍵詞】約束理論∣自助機∣智慧門診∣就醫服務

2018年10月，國家衛生健康委發布《進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020）》（以下簡稱《行動計劃》），明確提出進一步改善醫療服務，提升人民群眾就醫體驗和社會滿意度等行動目標。落實《行動計劃》文件精神，如何有效提高自助機使用效率，優化門診服務流程，提升患者就醫滿意度，是醫院財務管理部門亟需解決的問題。

一、背景及意義

隨著醫改的不斷深入，加快醫院智慧門診建設，對解決政府和社會關注的“大醫院人滿為患、患者就醫體驗差”等問題具有重要和深遠的意義。在醫療服務體系中，醫院最突出的問題是“三長一短”，掛號、繳費、候診時間長，就診時間短，病人滿意度不高。掛號、繳費是影響患者就診體驗的重要環節，縮短患者的門診候診時間，可以有效提高患者的滿意度。自助終端服務機（以下簡稱自助機）由于集預約、掛號、繳費、取號、查詢等多種功能，操作簡便、快捷，深受患者及醫院管理者歡迎，但普遍存在自助機使用效率真不高的問題。以A醫院為例，自從2015年上線后，自助機使用率一直徘徊不升，2017年年使用率只有20%左右，如何進一步推廣自助機使用，優化服務流程，縮短患者排隊等待時間，改善患者就醫體驗，成為醫院管理者亟待解決的問題。

二、醫院自助機使用的現狀及原因分析

（一）約束理論的概念和特點

約束理論（Theory of Constraints）是以色列物理學家、管理大師高德拉特博士為了尋找和消除系統中約束，在最優技術基礎上提出的一種全新管理方法。約束理論，即找出妨礙實現系統目標的約束條件，并對其進行消除的系統改善方法。約束條件可以是資源或設備、市場、政策或程序、措施、人員等。約束理論是一套關于在生產管理活動中改進和實施改善方法的管理理論，其管理精髓是解決關鍵中的關鍵，處理系統中最主要的瓶頸。約束理論的主要工具之一是聚焦“五步法”，由下圖所示步驟組成，進行循環改善。

第1步，識別系統瓶頸。系統約束決定了系統的性能，只有通過識別系統約束在哪里，才能實現最大的系統性能。

第2步，挖掘瓶頸。充分利用系統瓶頸的潛在能力，即增加瓶頸的效率。

第3步，服從瓶頸。使所有其他活動服從于第二步的決定，即遷就瓶頸。

第4步，改善瓶頸。如果通過利用和服從的方式，無法使現有瓶頸的能力滿足當前需求，這就需要改善瓶頸的能力，即通過增加投資來提高限制的處理能力。

第5步，持續改進。本步驟需要檢查前面任何一個步驟中瓶頸是否被打破，如果為真，則需要返回到第一步去尋找新的瓶頸，這是一個持續改進的過程。

約束理論上是針對單位的一些難題，提供解決方法。約束理論可以指導單位如何找出運作上的瓶頸及如何盡量利用他們手上有限的資源（資金、設備、人員等），使單位在極短時間內及無需大量額外投資情況下，達到運作上的顯著改善。

（二）醫院自助機使用現狀及原因分析

1.醫院自助機使用現狀

目前，A醫院有近百臺自助機主要分布在醫院門診、住院、發熱、急診等患者主要集中的區域，自助機可以為患者提供掛號、繳費、打印化驗單、打印發票、預約檢查、物價查詢、醫院介紹等功能。在自助機啟用初期，醫院自助機使用率僅為20%左右，我們對患者進行調查訪問，同時對自助機使用現狀進行整理，了解患者未選擇使用自助機的原因。

2.原因梳理分析

在每年門診患者中，40—60歲的中年患者約占34%，60歲以上老年患者約占27—30%。經過調查訪問，發現患者不使用自助機的原因主要有：老年患者覺得自助機操作系統太復雜，不想操作、不會操作，覺得自助機不可靠，而且也沒有人幫忙指導；自助機不能打印發票還需要到窗口排隊取票；自助機卡紙不方便使用等，導致自助機上線初期無人使用。

根據約束理論，我們對自助機使用現狀原因進行分析和歸類，如下所示：

①老年患者不會操作、引導不及時：由于年齡或知識水平等因素，對自助機新生事物接受能力差，存在不敢用、不會用的問題，加上引導員少、引導不及時、操作流程指示不清晰等，直接限制了自助機的使用。

隨著自助服務設備的廣泛推廣，醫院各樓層的自助服務區均需要導醫人員引導患者使用自助機。通過調查發現，在沒有導醫人員的自助機區域，患者使用自助機辦理掛號、繳費業務的使用率并不樂觀。自助機導醫人員緊缺成為提升自助機使用率的關鍵因素。

②自助機系統不完善，設備類型老舊：自助機界面上內容多，畫面顏色單一，重點不突出不利于患者使用和查找，容易產生畏難情緒。自助機上無法用微信和支付寶支付，患者覺得太麻煩，不愿意使用。另外經常出現吞卡、卡紙、系統死機等情況，浪費患者時間，影響了患者選擇自助機的積極性。自助設備老舊以及缺少窗口部分業務功能等，也成為了影響患者使用自助機的重要因素。

③自助機維護效率不高，人員維護成本過大：隨著自助機的大量投入，自助機經常會因為打印機卡紙、缺少熱敏紙、缺少發票等原因導致患者辦理業務中斷。以往老舊的自助機維護模式，是通過患者出現使用問題，找到導醫或分診臺等，安排人員進行維護，自助機故障維護時間需要10到40分鐘左右。自助機維護效率低下，導致患者對自助機的信賴度不高。

④不能打印紙質醫療發票：由于自助機只能完成掛號和繳費，對于掛號和繳費產生的憑證，只能去窗口排隊補打，這也是造成自助機使用率低的主要要因素之一。

通過對上述四個方面的原因總結歸納，我們要改進的目標是努力提升自助機使用率，針對不同原因制定差異化、個性化措施，分類施策、精細管理，不斷提升醫院的自助機使用率，促進醫院財務向智慧門診“無人收費”方向轉變。

三、提升醫院自助機使用率的改進措施

在調研分析的基礎上，醫院財務部門牽頭信息科、門診部、離退辦等多部門，根據調研結果，針對上述瓶頸尋找突破約束的辦法，制定并落實改進措施，確保自助機得到高效使用。

（一）高度重視，提高部門推動自助機使用的積極性

《行動計劃》明確要求，各醫療機構要“努力使診療更加安全、就診更加便利、溝通更加有效、體驗更加舒適”，處處體現以“患者為中心”的服務理念。醫院領導高度重視，把自助機的使用作為落實《行動計劃》的重要措施，擬定時間進度表，積極推動自助機更新、增加，提高了相關部門對推動自助機使用的積極性。

（二）強化隊伍，成立醫院自助機服務團隊，確保服務質量

強化隊伍，醫院財務處成立了自助機服務團隊，負責自助機的擺放、導醫、功能完善、消毒、報修、簡單的自助機處理、自助機票據蓋章、相應耗材的申領等工作，并制定自助機管理的相關流程，如自助機導醫時間表、自助機消毒時間表、自助機導醫職責等，給患者提供良好的服務。

（三）精誠合作，成立多部門多渠道相結合的自助機管理團隊

針對大部分老年患者“不敢用、不會用、不想用”自助機的情況，牽頭成立多部門、多層次的自助機管理團隊。一是由財務處組成的自助機服務團隊，負責管理自助機同時，負責自助機的導醫工作。二是由退休員工組成的老年志愿者團隊，平均年齡在65歲左右，負責醫院自助機的導醫工作。三是由機關黨員組成的“我為群眾辦實事”活動團隊。該團隊補充到志愿者團隊中，為患者開展導醫工作。四是醫院的相關醫務人員、分診臺護士、保安等均成為醫院導醫的一部分。同時加大自助機使用的宣傳力度，開展針對老年患者自助機使用培訓，并錄制視頻，推廣自助機在老年患者中的使用力度。

（四）精細管理，優化自助機使用界面及布局

醫院財務處采取頭腦風暴法，一是根據門診業務功能使用情況以及患者使用反饋，多次設計自助機使用的主界面，最終形成了以“掛號、取號、繳費、打印”這四大主要功能為一體的自助機使用界面。同時針對老年患者使用情況，對字體、顯示顏色等進行重新設計，突出重點，便于患者使用。二是擴展自助機使用功能，增加工傷繳費、電子醫保卡、身份證、電子就診卡一卡通就診、增加病例打印、導診單打印、明細打印等功能。三是優化自助機布局，調整自助機配色及界面布局，進一步方便患者使用。

（五）精益求精，電子票據打通醫療服務的“最后一公里”

醫院于2018年上線自助發票打印機，解決患者多次排隊打印發票問題。大力推進“門診自費電子票據監管系統”，優化醫療票據管理，讓患者在自助機繳費后通過手機端查看和下載電子發票，打通了醫療服務的“最后一公里”。

（六）推陳出新，自助機智能管理平臺平穩上線

目前，醫院門診患者達200多萬人次，為應對每日增大的醫療服務需求，分布在醫院不層樓層各個角落的自助服務一體機功不可沒。為加強對數量多、型號功能不同的自助服務機進行高效管理，及時處理自助機使用過程中的問題，提升患者就診體驗，醫院財務處通過研發智能化的自助機管理監控平臺，實現了自助機自助監控管理模式。通過該平臺，將全部自助機運行狀態內置于電腦及手機端，讓自助機導醫人員可以隨時隨地查看自助機運行情況。可實現實時上報故障，5分鐘內及時處理故障的高效狀態。該平臺上線后，自助機故障的處理效率提高50%，受到廣大患者的好評。

（七）創新優化，聚合支付為患者提供更加方便快捷的服務

2021年底，為進一步改善人民群眾的就醫體驗，優化服務流程，醫院財務處在推進復工復產方面，實現所有自助機“聚合掃碼支付”功能，開啟窗口支付全渠道結算的新篇章，解決門診患者在自助機上使用移動支付的問題。患者在繳費時，可以更加靈活地選擇支付方式，享受到更加便捷的支付體驗，提高患者的就診滿意度。聚合支付上線后，有效提升自助機使用率。

四、取得的效益

（一）用心用情，自助機使用效率顯著提升

通過多措并舉加強自助機全方位管理，醫院自助機使用率明顯提升，從2017年的20%提高到2022年的60%，越來越多患者享受到自助機帶來的便利。

（二）立足患者，患者滿意度大幅度提高

近幾年，醫院每月對患者開展滿意度調查，真實反映患者就診體驗的改善情況。從監測的數據來看，門診患者滿意度呈現逐年提高的趨勢。

（三）深化耕耘，智慧財務建設結出碩果

2021年，醫院財務處自主研發的“自助機智能監控管理平臺”，將全部自助機運行狀態內置于電腦及手機端，讓自助機導醫及管理人員可以隨時隨地查看自助機運行情況。通過制度流程優化加上信息化助力，讓自助機故障處理縮短至5分鐘內，有效提升自助機維護效率，降低自助機維護人員成本。醫院財務處在智慧財務建設方面取得歷史性突破，2021年，“自助機智能監控管理平臺”榮獲國家軟件著作權。

（作者簡介：金小娟，航天中心醫院，財務處副處長，高級會計師；王旭鑫，航天中心醫院，財務人員）