早期負重康復訓練在跟腱斷裂患者中的應用效果及對患肢功能的影響

黃云忠　俞海明

【摘要】 目的：探究早期負重康復訓練在跟腱斷裂患者中的應用效果及對患肢功能的影響。方法：將2018年1月—2022年5月南安市南僑醫院收治的80例跟腱斷裂患者根據隨機數字表法分為對照組40例和觀察組40例。對照組進行常規康復訓練，觀察組則進行手術后早期負重康復訓練。比較兩組的總優良率、術后并發癥發生率、美國足踝外科協會踝與后足評分（AOFAS-AH評分）、跟腱完全斷裂評分（ATRS）及患肢功能（Holden步行功能分級及患肢提踵高度、提踵時間）。結果：觀察組的總優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療前，兩組的AOFAS-AH評分、ATRS及患肢功能項目比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3個月及1年，觀察組的AOFAS-AH評分、患肢提踵高度及提踵時間均顯著優于對照組，ATRS情況及Holden步行能力分級構成均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：早期負重康復訓練在跟腱斷裂患者中的應用效果較好，且可顯著改善患者的患肢功能，因此在跟腱斷裂患者中的應用價值較高。

【關鍵詞】 早期負重康復訓練 跟腱斷裂 患肢功能

Application Effect of Early Weight Rehabilitation Training in Patients with Rupture of Achilles Tendon and Influence on Affected Limb Function/HUANG Yunzhong， YU Haiming. //Medical Innovation of China， 2023， 20（33）： 0-033

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of early weight rehabilitation training in patients with rupture of achilles tendon and influence on affected limb function. Method： A total of 80 patients with rupture of achilles tendon admitted to Nanqiao Hospital of Nanan City from January 2018 to May 2022 were divided into control group 40 cases and observation group 40 cases by random number table method. The control group was treated with routine rehabilitation training， the observation group was treated with early weight rehabilitation training. The total excellent and good rates， the incidence of postoperative complication， American orthopedic foot and ankle society ankle-hindfoot score （AOFAS-AH score）， achilles tendon total rupture score （ATRS） and affected limb function （Holden walking function grades， height of heel lifting and time of heel lifting for the affected limb） of two groups were compared. Result： The total excellent and good rate of observation group was significantly higher than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complication of two groups were compared， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Before treatment， the AOFAS-AH score， ATRS and affected limb function items of two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）; at third month and first year after the operation， the AOFAS-AH score， height of heel lifting and time of heel lifting for the affected limb of observation group were significantly better than those of control group， the composition of ATRS and Holden walking ability grades were significantly better than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application effect of early weight rehabilitation training in patients with rupture of achilles tendon is better， and it can significantly improve the affected limb function of patients， so its application value in the patients with rupture of achilles tendon is higher.

[Key words] Early weight rehabilitation training Rupture of achilles tendon Affected limb function

First-author's address： Nanqiao Hospital of Nanan City， Fujian Province， Nanan 362311， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.33.007

跟腱作為人體上容易斷裂的肌腱之一，與跟腱損傷，包括跟腱斷裂相關的研究相對多見。體育鍛煉作為跟腱斷裂的重要原因，其在中青年男性中的發生率相對更高 [1]。目前對于跟腱斷裂的治療方式仍有許多爭議，其中跟腱術后的康復治療，仍以傳統石膏外固定方法為主，而此類治療干預方式，可導致患者患肢功能狀態相對較差，可表現為提踵無力和雙下肢運動力量不對稱等問題，嚴重者更會因步態異常導致其他骨科疾 [1-2]，因此對跟腱鍛煉患者進行后期康復方面的研究意義與需求較高。近年來關于跟腱斷裂患者早期康復的研究不斷增多，且較多研究認為其具有更好的康復效果，但是本方面的研究爭議仍較大[3-4]。因此本研究現探究早期負重康復訓練在跟腱斷裂患者中的應用效果及對患肢功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2022年5月南安市南僑醫院的80例跟腱斷裂患者。納入標準：（1）外傷導致的急性閉合性跟腱斷裂；（2）無手術禁忌證。排除標準：（1）開放性跟腱斷裂；（2）陳舊性跟腱斷裂（>3周）；（3）既往跟腱斷裂病史；（4）既往局部封閉治療史；（5）無法配合康復計劃。根據隨機數字表法分為對照組40例和觀察組40例?；颊呒凹覍偻饨邮芟嚓P康復計劃。本次研究經本院醫學倫理學委員會批準。

1.2 方法

兩組病例均由同一組醫師按同一方法完成，概括如下：硬膜外麻醉成功后，俯臥位，膝關節屈曲，止血帶充氣計時。以跟腱內側緣做一約4 cm長小切口，暴露跟腱斷端，適當梳理跟腱馬尾樣撕脫斷端，保持踝關節跖屈30°位，2號愛惜邦非吸收縫線采用改良Kessler法2道縫合跟腱，2-0可吸收線修復腱周膜，術中活動踝關節檢查斷端修復可靠，關閉手術切口。

對照組進行傳統固定治療，術后行短腿石膏于跖屈30°位固定6周，6周后更換為跟腱靴逐漸開始部分負重，8周后開始完全負重。觀察組則進行手術后早期負重康復訓練，本組患者的康復方案分為早、中、晚三個階段。早期（術后1周）：支具固定，可以拄拐杖走路但是患足禁止負重；此階段踝關節應固定，同時配合腳趾活動鍛煉和直腿抬高鍛煉；中期（術后2～5周）：術后第2周開始，每天定時被動活動踝關節3～5次，每次5 min，增加踝關節活動度，但不可主動活動踝關節。此階段可以穿跟腱靴部分負重，每次10～30 min，練習負重時仍需要腋杖輔助，術后2～5周可被動活動踝關節至背伸0°以上。晚期（術后6周～3個月）：術后6周開始在矯形鞋墊輔助下完全負重，從3 cm高度開始逐漸降低，可以穿運動鞋開始鍛煉走路。到術后第3個月可以去除矯形鞋墊。

1.3 觀察指標及判定標準

統計及比較兩組的總優良率、術后并發癥發生率、治療前后的美國足踝外科協會踝與后足評分系統（AOFAS-AH評分）、跟腱完全斷裂評分（ATRS）及患肢功能（Holden步行能力分級及患肢提踵高度、提踵時間）。（1）治療總優良率：采用Arner-Lindholm評分評估兩組的治療效果，以患者無不適感，提踵及肌力均正常，小腿周徑的減少幅度在1 cm及以下，背伸或跖屈角度減小不足5°為優；以患者輕微不適，提踵及肌力均輕微減弱，小腿周徑減少在3 cm及以下，背伸與跖屈角度分別減小在5°～10°與5°～15°為良；以上述方面均未達到良的程度為差[5]。總優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（2）并發癥發生率：統計及比較兩組的術后切口感染、深靜脈血栓、跟腱斷裂復發等并發癥的發生率。（3）AOFAS-AH評分：于治療前及術后3個月、1年分別采用AOFAS-AH評分評估兩組的跟腱功能進行評估，其包括疼痛（0～40分）、后踝功能（0～50分）及足部對線（0～10分）等方面的評估，均以得分越高表示狀態越好[6]。（4）ATRS于治療前及術后3個月、1年分別采用ATRS評估兩組的跟腱、足活動及小腿受限情況，每個方面得分范圍換算為0～10分，得分≤3分、4～6分、7～9分及10分分別表示重度、中度、輕度及無受限[7]。（5）Holden步行能力分級：于治療前及術后3個月、1年分別采用Holden步行能力評估標準評估兩組的步行能力，其評級范圍為0～Ⅴ級，表示有差到好，其中0～Ⅰ級為不能行走或需要大量輔助；Ⅱ～Ⅲ級為可在一人輔助下行走，但不安全；Ⅳ～Ⅴ級為可在平地或完全獨立行走[8]。（6）患肢提踵高度及提踵時間：于治療前及術后3個月、1年分別對兩組的患肢單足提踵高度及提踵時間進行統計及比較。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字²檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男30例，女10例；年齡20～55歲，平均（41.63±7.32）歲；左側22例，右側18例。觀察組男31例，女9例；年齡19～53歲，平均（41.75±7.26）歲；左側21例，右側19例。兩組跟腱斷裂患者的上述基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組的總優良率比較

觀察組的總優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（字²=4.507，P=0.037），見表1。

2.3 兩組的術后并發癥發生率比較

兩組的術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組AOFAS-AH評分比較

治療前，兩組的AOFAS-AH評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3個月及1年觀察組的AOFAS-AH評分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組ATRS比較

治療前，兩組的ATRS比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3個月及1年觀察組的ATRS構成均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組Holden步行能力分級比較

治療前，兩組的Holden步行能力分級比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3個月及1年觀察組的Holden步行能力分級構成均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.7 兩組患肢提踵高度、提踵時間比較

術后3個月及1年觀察組的患肢提踵高度均顯著高于對照組，提踵時間均長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表6。

3 討論

跟腱斷裂是臨床并不少見的一類損傷，其可導致腳后跟部疼痛及功能障礙等多類不良情況，嚴重影響到患者的生存狀態。臨床中與跟腱斷裂相關的眾多研究中，除早期的手術治療等措施外，術后康復相關的研究占比較高，但是關于術后康復措施的研究爭議也較為突出。既往臨床對于跟腱斷裂手術患者多采用傳統的石膏固定法進行治療干預，而這可導致患者術后出現踝關節僵硬等不良情況發生，甚至需采用松解手術再次進行治療，因此找到更為有效的術后康復治療方式是臨床研究重點[9-11]。近年來臨床采用早期負重康復訓練的方式對本類患者進行術后干預管理，取得較好的效果，但也有研究認為，早期的負重康復訓練因可吸收線強度不斷降低，而存在斷裂的風險，應采用非可吸收縫線處理，即有助于患者早期康復訓練的進行，但是其效果的進一步全面研究仍極為必要[12-13]。

本研究結果顯示，術后早期負重康復訓練在跟腱斷裂患者中的應用效果顯著優于傳統固定治療，表現為總優良率相對更高（P<0.05），同時，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），同時治療后觀察組的AOFAS-AH評分、ATRS及患肢功能項目改善幅度均相對更大（P<0.05），因此肯定了術后早期負重康復訓練在本類患者中的應用效果更為值得肯定。分析原因，在正常的跟腱組織中，主要表達Ⅰ型膠原蛋白，而在跟腱斷裂后，損傷處Ⅲ型膠原蛋白的表達增加，Ⅲ型膠原蛋白的主要功能與修復相關，然而與Ⅰ型膠原蛋白比Ⅲ型膠原蛋白抗拉力能力較差[14-16]。動物實驗發現，通過應力刺激可以有效地增加Ⅰ型膠原蛋白的占比，促進肌腱的修復，這是跟腱斷裂術后應早期康復鍛煉的理論基礎，故認為術后早期負重康復訓練更有助于患者損傷的修復[17-18]。有國外文獻報道從術后2周就可以從部分負重向完全負重過度和進行主動的踝關節鍛煉，不過這需要患者與康復師之間密切合作，這提示對于依從性好，條件允許的患者可以適當提前負重的時間[19]。同時本類早期干預的方式，更有助于改善局部血液循環，因此對于降低深靜脈血栓等不良情況也有積極的作用[20-22]。

綜上所述，本研究認為早期負重康復訓練在跟腱斷裂患者中的應用效果較好，且可顯著改善患者的患肢功能，因此在跟腱斷裂患者中的應用價值較高。

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