“魄門亦為五臟使”理論在重癥患者胃腸功能障礙中的應用

胡彥鴿,安偉偉

(1.天津中醫藥大學,天津 301617;2.天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津 300143)

胃腸道在人體中起到消化和吸收營養及水分、屏障保護、調節內分泌等作用。胃腸功能得以正常發揮的條件是胃腸道營養充分、腸道菌群平衡、內分泌協調等[1]。腸道是人體最大的儲菌庫,含有許多種類的細菌及毒素。當腸道黏膜被破壞,其屏障功能受到損害,腸內的細菌及毒素則可出現移位,激發全身炎性反應[2]。重癥患者的胃腸道在應激條件下極易出現缺血、缺氧,是應激的“原發部位”[3]。胃腸功能的破壞可加重感染,影響預后,因此治療胃腸功能障礙是降低重癥患者并發癥與病死率的關鍵。西醫治療該病多為對癥治療,尚無統一的治療標準。中醫歷史悠久,治療手段多樣,在整體觀的基礎上辨證施治,療效顯著,優勢明顯。本文從“魄門亦為五臟使”理論角度出發,淺析中醫在重癥患者胃腸功能障礙中的應用。

1 現代醫學中五臟與胃腸功能的聯系

1.1 胃腸道與肺 從解剖學角度分析,在胚胎發育早期,肺與腸在組織發生學上同源[4],呼吸道與胃腸道均是直接與外界接觸完成物質交換的器官,兩者有共同的黏膜免疫系統,均可分泌分泌型免疫球蛋白A(SIgA)[5]。從分子生物學角度分析,呼吸道流感病毒感染所致肺損傷時可引起腸道損傷,并不是由于直接的腸道病毒感染,而是由肺源性CCR+9、CD+4T 細胞募集到小腸中產生IFN-γ介導的[6]。肺CD+103腸系膜淋巴結樹突狀細胞可上調腸道歸巢整合素α4β7,并誘導T 細胞向體內胃腸道遷移[7]。不論是在解剖結構角度,還是在共同免疫功能方面,肺與胃腸道均有緊密聯系,這為腸病治肺提供了相應的理論依據。

1.2 胃腸道與肝脾 肝臟與腸道在解剖生理功能與結構上存在密切聯系,隨著近年來“腸-肝軸”概念的提出,更多學者對肝臟疾病與腸道菌群的關系有了新的理解與研究[8]。在解剖生理功能層面,肝臟接收門靜脈回流的血液及腸道吸收的營養物質,同時發揮解毒功能,防止腸道的病原菌擴散到全身[9]。肝臟分泌膽汁酸和免疫球蛋白A(IgA)抗體,這些物質進入腸腔后影響腸道微生物菌落,從而達到調節腸道屏障功能的作用[10]。從脾臟的系統發育和胚胎學來源看,脾動脈和胃脾靜脈形成一個直接連接脾和胃實質的門脈系統,脾臟雖為淋巴器官,但最初在腸道內形成,脾臟與內胚層胃實質密切相連,但在發育過程中會分離,后來隨著免疫和造血功能的發展而成為血液器官。脾胃小動脈和胃脾小靜脈為脾胃之間的分泌和吸收功能及脾與胃腸之間的聯系提供了解剖學基礎[11]。

1.3 胃腸道與心 腸道是一個需要血液的器官,若血流減少,腸道絨毛易發生功能性缺血[12]。腸道管腔缺氧、高碳酸血癥、局部pH 值變化、氧化還原狀態和去甲腎上腺素是已知的微生物群中細菌毒性的有效激活劑[13]。腸道微生物群的組成可能在腸缺血和再灌注期間或門靜脈壓力增加后迅速改變[14]。心力衰竭患者心排血量減少,導致腸道灌注不足和充血,更進一步破壞腸道屏障功能,升高腸黏膜生物膜中的黏附細菌濃度[15]。當發生心臟事件時,實質性的血流動力學變化、腸道內灌注不足和充血,可能會改變腸道的形態、通透性及功能,并可能改變腸道微生物群的生長狀態和組成。

1.4 胃腸道與腎 “腸-腎軸”理論認為,胃腸與腎在功能上相互影響[16]。慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者的腸道微生物組分會發生明顯變化,最終導致腸上皮屏障功能與結構的破壞。研究表明,CKD患者腸道內乳桿菌科及普雷沃菌等益生菌占比偏低,而腸桿菌科、短狀桿菌、鹽單胞菌科等條件致病菌占比偏高[17]。CKD 患者體內的毒素代謝產物可引起胃腸道上皮屏障功能障礙和通透性增加,可能與胃腸上皮緊密連接的跨細胞成分claudin-1和ocludin和細胞內成分ZO1降解有關,尿毒癥毒素代謝物可介導上皮緊密連接破壞,最終導致腸道黏膜屏障功能障礙[18]。總之,腎臟功能的下降可導致腸道菌群的失調與結構的破壞。

2 基于“魄門亦為五臟使”理論解讀重癥患者胃腸功能障礙的主要病因病機

“魄門亦為五臟使”出自《素問·五臟別論》,王冰注曰魄門:“謂肛之門也。內通于肺,故曰魄門。”魄門指肛門。中醫認為,肺與大腸相表里,肛門乃大腸末端,胃腸功能的最終表現形式體現在魄門的啟閉[19]。張介賓注曰:“雖諸腑糟粕固由其瀉,而臟氣升降亦賴以調,故亦為五臟使。”人體內的糞便等由肛門排出,其開闔啟閉受五臟氣機的調節,這里的“使”為“使者”之意,即五臟為魄門啟閉的使者,魄門啟閉功能的正常發揮與心神的主宰、肝氣的疏泄、脾胃的升降協調、肺氣的宣通、腎氣的收攝密切相關。所以,“魄門亦為五臟使”之意可引申為大腸與五臟之間的關系。五臟功能紊亂,氣機升降失常,最終導致胃腸功能障礙[20]。五臟六腑糟粕的排泄通過魄門,魄門的啟閉也依賴臟腑氣機的調達。胃腸功能障礙可歸為中醫“腹脹”“痞滿”“胃脘痛”“泄瀉”等范疇,重癥患者胃腸功能障礙的病位主要在胃腸道,但其病機并不止于胃腸道[21]。“魄門亦為五臟使”是對魄門與五臟之間生理、病理相互聯系的精準提煉,為從五臟論治重癥胃腸功能障礙提供了理論基礎。

2.1 魄門與肺 肺與魄門的關系十分密切。《素問·靈蘭秘典論》曰:“肺者,相傅之官,治節出焉。”肺主治節,吸清呼濁,宣發肅降,助心行血,調節全身氣血津液,有助于大腸傳導排泄糟粕,又能防止津枯腸燥所致的大便秘結。《石室秘錄·大便秘結》曰:“大便秘結者,人以為大腸燥甚,誰知是肺氣燥乎? 肺燥則清肅之氣不能下行于大腸。”若肺氣郁閉或肺氣不足,必然導致肺肅降能力減弱,津液輸布失常,致大腸氣滯,抑或大腸傳導緩慢,津干腸燥,魄門啟閉功能失常。高江寶等[22]基于“腸病治肺”“肺腸同治”等理論,自擬貼臍膏(大黃、大蒜、芒硝、吳茱萸)貼敷神闕穴防治重癥肺炎相關的胃腸功能障礙,治療7d后,患者外周血二胺氧化酶、D-乳酸水平和胃腸排空時間、回盲部蠕動頻率及相關重癥評分均較治療前改善。張英謙等[23]認為,肺與大腸在病機上相關,肺與胃腸的精氣可互相轉化,其在常規綜合治療基礎上采用清熱化瘀散(金銀花、大黃、連翹、萊菔子、枳實、厚樸)聯合微生態制劑治療重癥肺炎合并胃腸功能障礙收效顯著,利用清熱化瘀散的清熱解毒、降氣化痰之功,不僅改善了重癥肺炎患者肺部疾病癥狀,還改善了患者的胃腸功能。劉凌凌[24]遵循“肺與大腸相表里”的思想,用清熱宣肺之法擬通腑理肺湯(大黃、黃芩、連翹、苦杏仁、厚樸、芒硝、三七、白及),并聯合早期腸內營養治療重癥患者腑氣不通,結果表明該法可加速患者胃腸功能恢復,防止全身炎性反應的發生。由此可見,大腸的傳導與肺氣有關,通過清熱宣肺等法對于肺部疾病治療的同時可改善胃腸功能。

2.2 魄門與肝、脾 脾胃與肝膽在部位上同屬中焦,在功能上均調節氣機升降,黃元御曰:“肝氣宜升,膽火宜降,然非脾氣之上行,則肝氣不升,非胃氣之下行,則膽火不降。”脾主升清,升舉清陽;胃主通降,腐熟水谷。脾胃是全身氣機升降出入之樞紐,若氣機逆亂,水谷受納、運化、轉輸功能受限,則精微無生化,糟粕無以排出。肝主疏泄,與脾胃同調氣機,膽氣主降,與腸胃同降,肝、膽、脾、胃同調,升降平衡,臟腑乃和。魄門為臟腑通降之門戶,氣機升降正常,則魄門開闔有度。高文正[25]認為,胃癌術后患者病機多為氣虛血瘀致胃腸無力推動精微物質正常運行,故予以補益中氣之法令氣行腑暢,胃腸功能正常。寧占良[26]認為胃腸功能障礙的病機是脾胃血氣不足,推動無力,且胃癌術后血瘀會加重氣滯,從而導致中焦升降異常,大腸傳導失司,采用理中湯合六君子湯治療胃癌術后胃腸功能障礙,能縮短胃腸功能恢復時間,減少不良反應的發生。陸娟英等[27]認為,重癥胃腸功能障礙的病機根本在脾胃,其發生的原因在于脾胃虛弱,運化失常,升降失司,香砂六君子湯有補益脾胃、消痰除濕之功,可促進脾胃運化及胃腸傳導,故臨床采用香砂六君子湯防治危重病患者胃腸功能障礙收效良好,可提高血清胃動素水平,增加胃腸道動力,促進胃腸排空,減少胃腸功能障礙的發生。張山雷在《難經匯注箋正》中言:“胃后有甜肉一條……所生之汁,如口中津水,則古所謂散膏半斤,蓋即指此,古之所稱脾者,固并此甜肉而言。”張山雷綜合各醫家對于胰腺的認識,明確提出胰腺在古代被稱為脾,所以胰腺在中醫學中也屬于脾的范疇[28]。侯冰宗等[29]認為胰腺炎多屬氣滯血瘀證,應用清熱解毒、疏通氣血之法可以在消除癥狀、改善炎癥的同時緩解患者胃腸功能障礙,故臨床采用清胰湯(黃芩、黨參、柴胡、金銀花、金錢草、茵陳、枳實、川芎、當歸、陳皮、厚樸、薏苡仁、益母草、紅花、焦麥芽、焦山楂、焦神曲、益母草、芒硝、大黃)保留灌腸治療重癥急性胰腺炎患者。傅超等[30]認為胰腺炎多因濕熱蘊結后最終發展為熱毒熾盛、腑氣不通,治療應求本,以清熱解毒、行氣活血等為治法,在治療胰腺炎的同時改善胃腸功能障礙,其觀察清胰利膽方(大黃、柴胡、延胡素、牡蠣、姜黃、丹皮、赤芍、金銀花)對重癥胰腺炎大鼠腸黏膜屏障功能的影響,發現該方可減輕大鼠炎性反應,改善大鼠腸黏膜屏障功能。蘇全勝等[31]認為肝脾調達與胃腸傳導密切相關,胃腸功能障礙病機多為虛實夾雜,故以疏肝理脾、升陽柔肝為治法,采用痛瀉要方治療重癥胃腸功能紊亂,收效明顯。

2.3 魄門與心 心藏神,主血脈,主神明。《類經·藏象類》曰:“心者,君主之官也,神明出焉。”人的思維活動均由神主宰。《靈樞·本神》曰:“所以任物者謂之心,心之所憶謂之意,意之所存謂之志,因志而存變謂之思,因思而遠慕謂之慮,因慮而處物謂之智。”神明則五臟六腑、四肢百骸各司其職,魄門才能開闔有度。心藏神,神不明則氣機逆亂,致脾失升清,肝失疏泄,肺失宣降,腎失固澀,六腑通降失司,則魄門開闔無度。心主血脈,大腸與魄門功能的發揮依賴血液的營養。心血虧虛或瘀滯,均可導致大腸失于濡養而出現便秘。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱“冠心病”)患者普遍存在便秘,丁霞[32]認為冠心病心絞痛合并便秘歸屬“胸痹”“心痛”范疇,兩者雖病位不一,但病機一致,且相互影響,故以化瘀活血為治療的關鍵,方擬血府逐瘀湯加味治療,可明顯改善心絞痛及便秘癥狀。唐容川在《血證論》中提及“瘀血化水”的觀點,認為血液瘀滯于脈絡,可導致津液與血液相互轉化的功能發生障礙,而冠心病心絞痛多因氣滯血瘀所致,故心腸同治比單純通便治療對胃腸功能的改善更加有效。賈秋瑾[33]發現益氣活血復方在治療慢性心力衰竭的同時,可以調控腸道菌群,改善腸道屏障功能。顏乾麟教授認為,心腦血管病患者出現便秘的病機多與氣血失調有關,氣血瘀滯、津虧血熱等各種因素綜合導致便秘反復不愈,總的治療方法雖以通為主,但必須抓住氣血失和這一主要病機,綜合辨證,兼顧原發病,從而更好地改善胃腸功能狀態[34]。

2.4 魄門與腎 腎為先天之本,主司二便,腎的氣化功能直接影響魄門的啟閉。《石室秘錄·論命門》言:“大腸得命門而傳導。”腎氣充足,固攝功能正常,魄門啟閉有度,腎陽充盛,其溫煦、推動等作用可助大腸傳導。《醫貫》言:“大腸主津,小腸主液,津液皆腎水所化。”腎陰充沛,胃腸得其滋潤濡養,水足以行舟。若腎失固攝,可見泄瀉滑脫;腎陽不足,推動無力,可見排便困難;腎陰不足,則見腸燥便秘。劉美英等[35]認為腹膜透析患者腎衰竭多病程遷延,損耗正氣,發生腸道功能障礙的基本病機是脾腎虧虛、氣血不足、濕濁內蘊等,故在治療胃腸功能障礙時以補虛活血等治法為主,用扶腎顆粒(黃芪、陳皮、淫羊藿、半夏、當歸、丹參、熟軍、鬼箭羽)治療,可升高患者血紅蛋白、白蛋白水平,降低其胃腸功能評分,改善其營養狀態和腸道功能。米杰等[36]認為,隨著腎衰竭病情的進展,胃腸道癥狀日益突出,腹瀉、便秘、腹痛、嘔吐等癥狀看似為濕毒難以排出而蘊結于腸道,但其根本在于脾腎衰敗,難以運化,用臍療法(藥用大黃、六月雪、黃芪、莪術、炮附片)治療慢性腎衰竭合并胃腸功能紊亂患者可改善胃腸道癥狀,調節胃腸功能。張威[37]認為慢性腎衰竭多為臟腑虛損,無力抗邪,導致邪濁內蘊,若腎氣虧虛,毒濁難清,蘊結在腸,則會出現胃腸道癥狀,在西醫常規治療的基礎上給予溫腎泄濁方治療,可有效改善患者胃腸道癥狀。

3 小結

重癥患者的胃腸功能障礙得到越來越多臨床醫生的重視,中醫可以發揮的作用也得到很多人的關注。本文從“魄門亦為五臟使”理論出發,探討五臟與胃腸功能的緊密關系,認為胃腸功能的正常運行依賴心神的主宰、肺氣的宣降、脾氣的升提、肝氣的條達及腎氣的固攝,臟腑原發病會對胃腸功能產生不同程度的影響,故在治療上應整體辨治,以求事半功倍。