王思農基于消、調、補法論治尋常型銀屑病經驗※

杜艷麗,王思農

(1.甘肅中醫藥大學,甘肅蘭州 730000;2.甘肅中醫藥大學附屬醫院,甘肅蘭州 730000)

銀屑病是一種常見的慢性復發性炎癥性皮膚病,臨床主要表現為皮膚基底部呈紅色丘疹或斑丘疹,表面覆蓋有多層銀白色鱗屑,皮損多見于四肢伸側、頭皮,亦可泛發于全身皮膚,并伴有不同程度的瘙癢。據流行病學調查顯示,我國銀屑病標準化發病率為0.47%,其中尋常型銀屑病約占97.06%[1]。中醫認為,銀屑病病因病機復雜,其發病機制尚不清楚,多認為與遺傳因素、內分泌功能失調、體質因素等相關,屬臨床難治病,基本證型大致分為血熱、血燥、血瘀、血虛證[2-4]。

王思農教授,主任醫師,博士研究生導師,甘肅省名中醫,甘肅省衛生系統領軍人才,長期從事中醫外科臨床、教育和科研工作,擅長治療銀屑病等內分泌及代謝性疾病,對銀屑病有獨到的認識。王思農教授主要從臟腑辨證和疾病分期出發,結合疾病本身特點,采用分期分臟分法論治銀屑病,將銀屑病大致分為進展期、穩定期、消退期,以五臟辨證為基礎,結合患者體質差異,采用消、調、補法論治,收效顯著?，F將王思農教授診治銀屑病的經驗總結如下。

1 病因病機分析

銀屑病屬中醫“蛇虱”“白疕”“干癬”等范疇?！蹲C治準繩》曰:“遍身起如風疹……搔抓之起白疕,名曰蛇虱。”《太平圣惠方》曰:“夫干癬,但有棱廓,皮枯癢,搔之白屑出是也?！痹摬“l生是多種病因相互作用的結果,其中血分有熱為典型病機?！短绞セ莘健吩?“夫風癬者,是惡風冷氣,客于血氣所生。”《圣濟總錄·卷第一百三十七·瘡腫門(六)》曰:“癬之字從鮮……其病得之風濕客于腠理,搏于氣血……故風多于濕,則為干癬?！笨梢?銀屑病與風濕侵襲相關。風濕邪氣與氣血相互搏結,致氣機郁閉,玄府開闔失司,陽氣郁閉于內,久而化熱成毒,熱毒內伏于營分,生風動血,熱又為陽邪,熱盛則干,擾動心經,熱微致癢,熱甚則痛,熱腐成膿等,此為血熱所致銀屑病的機制[5]。《外科正宗》曰:“頑癬,乃風、熱、濕、蟲四者為患……此等總皆由血燥、風毒客于脾、肺二經?！薄夺t宗金鑒》曰:“白疕之形如疹疥,色白而癢多不快,固由風邪客皮膚,亦由血燥難榮外?！便y屑病與脾、肺二臟有關,且風邪、燥邪致病較為常見。風邪善行多變,入腠理致營衛失調;燥邪易耗氣傷津液。若患者素體多虛,衛氣難敵外邪,邪氣入體,除引起外感癥狀外,還可表現為皮膚瘙癢,有皮疹,搔之有白屑起,可伴有點滴出血。研究指出,血熱證占銀屑病中醫證型的50%[6]。銀屑病的證型與體質也有一定相關性,濕熱、氣郁質患者多為血熱證,且患處皮損面積較大[7]。趙炳南先生認為,在臨床上,銀屑病多見血熱和血燥證[8]。朱仁康先生認為,銀屑病的主要病因為血分有熱,或素體蘊熱,復感風熱毒邪,或恣食腥發動風之物,或情志內傷,五志化火,表里俱熱,熱在內不得泄,在外不得發,燔灼血液,怫郁于肌腠,發為白疕[9]。徐宜厚先生從血論治銀屑病,以清血分熱為主[10]。張志禮教授也認為血熱是銀屑病發病的主要病機,并針對相應病理機制引入西醫指標對中醫方劑進行了初步研究[11]。

王思農教授認為,風、寒、濕邪客于機體是銀屑病發病之因。體內邪氣郁而化熱,熱入血分而外發為紅斑;邪盛正衰,體內痰、濁、瘀、毒等病理產物化生,陽氣日漸虛衰,無力祛邪,故發為銀屑病或引起病情復發。本病冬、春季節多發,病程較長,屬多瘀之病,與臟腑失調關系密切。王思農教授重視辨“三期”“五臟”,具體如下。①進展期。銀屑病病本為虛,病因為“毒”,進展期為邪毒侵襲入血的過程[12]。該階段患者可見皮膚斑疹,且顏色較為鮮紅,上覆銀白色、干燥鱗屑,于發怒或抑郁時癥狀加重,平素多有口干口苦,腰脊酸軟,心煩易怒,大便干結,小便偏黃,納可,舌紅,少苔,脈弦細等。從肝腎論治,以滋補肝腎、清熱涼血為治法。②穩定期。該階段患者可見皮疹呈斑塊狀,暗紅色,上覆鱗屑,干燥而瘙癢,患者畏寒肢冷,喜熱,不出汗,舌質紫暗,舌下絡脈迂曲,脈沉澀。正邪交爭后,患者陽氣虧耗,故見肢體冷而喜熱,且陽氣虧則津液停,久易化瘀,故治療可從脾、腎臟出發,治以活血化瘀、健脾補腎為法。銀屑病還與情志關系密切。銀屑病是典型的心身疾病,人長期處于負性情緒如焦慮及抑郁等,往往會誘發或加重銀屑病[13]。研究顯示,銀屑病患者的病情嚴重程度和精神緊張為正比關系[14]。中醫認為,情志不暢易致肝失疏泄,肝失疏泄后可對情志產生影響,從而誘發和加重銀屑病?！端貑枴れ`蘭秘典論》言:“心者,君主之官也,神明出焉……主不明則十二官危。”心主神志,與七情關系密切[15]。心主血脈,其功能失常后易致心血不足,脈道空虛,可致血瘀而發病;心為陽臟,火邪炎上太過,可致血熱而發病;心陽不足,氣化無力,體表失于濡潤,可致血燥而發病。故該階段可還從肝、心二臟論治,治以疏肝解郁、寧心通絡為法。③消退期。該階段患者可見皮疹,多呈斑片狀,鱗屑減少,可伴有瘙癢,入睡困難,夜間易醒,多夢,健忘,記憶力減退,頭暈目眩,舌質淡紅,苔少,脈沉細。治以養肝滋陰,寧心安神,潤燥息風。此外,外感易引起銀屑病復發。肺氣虧虛,易復感外邪,邪襲入肺,致肺氣郁閉,影響肺臟宣發肅降之功,邪久滯于體內,郁而化熱入血,引起銀屑病復發。故該階段治療以預防和治療相結合,既要注意預防感冒,又要補益肺氣。

2 辨證論治

《辨舌指南》云:“辨舌質可決五臟之虛實,視舌苔可察六淫之淺深?！薄饵S帝內經》明確提出:“微妙在脈,不可不察?！迸K腑氣血發生病變,血脈運行會受到影響,其脈、舌象必有相應變化。王思農教授認為,人體內部臟腑、氣血等功能失調可通過外部征象反映,銀屑病的發生與五臟關系密切,以脾、腎為本,兼顧肺、心、肝。脾臟為后天之本,氣血生化之源,若脾虛生濕,易郁滯氣機,氣不通則血不行,或氣血虧虛,不能濡養皮膚,肌膚失于濡養而生鱗屑,血虛日久生風,則易出現肌膚瘙癢;脾主運化,脾虛則運化失常,水液失于運化則聚生為痰飲,痰飲易阻遏氣機,影響血液運行,氣滯血瘀,發為銀屑病,臨床多表現為皮損反復不愈,皮疹多呈現斑型,鱗屑較厚,顏色較暗,舌脈多呈現瘀滯之象。腎為先天之本,若腎陰不足,水不制火,火熱熾盛,內蘊化燥生風,導致肌膚失于濡養,干燥起鱗屑;若腎陽不足,氣血失于推動而不能外達于肌膚,日久肌膚失養,亦可發為銀屑病。肝主疏泄,與情志關系密切,若肝氣不疏,氣機不暢,氣血失和,易生瘀滯,則皮膚生斑,久生鱗屑。肺為嬌臟,肺虛則不耐風、寒、濕邪侵襲,肺氣郁閉,宣發肅降失職,邪久滯于體內,郁而化熱入血,引起銀屑病復發;風、寒、濕進一步侵襲關節,故還會出現關節腫痛,活動受限。銀屑病日久累及心,心陽虛衰,氣血難達于肌表,肌膚失養則出現肌膚干燥,上覆蓋鱗屑。王思農教授在辨治銀屑病時,重視辨舌脈,尤其是對于只有皮損而無明顯全身癥狀的患者,通過觀察舌質之色、舌體之態、舌苔之厚薄辨臟腑之寒熱,通過脈象判斷病證的虛實、陰陽,并據此確定治則治法,調節陰陽、寒熱、虛實?？傊?王思農教授辨治銀屑病注重辨“三期”“五臟”,提出“進展期宜消,穩定期宜調,消退期宜補”的治則,以消風清熱除濕、行氣調血化瘀、補氣養血潤膚為治法,旨在祛邪氣,調五臟,和氣血。

2.1 以“消法”為先 消法主要包括解表、清熱、溫通、祛痰、理濕、行氣、和營等法?！锻饪茊⑿吩?“消者,滅也……使絕其源而清其內,不令外發,故云內消。”王思農教授重視“未病重防”“既病防變”等中醫治療理念。①在疾病初期(進展期),采用消法以消風祛濕,在邪氣未入里時截斷邪氣入路,防止邪氣入里,消病邪于疾病發展之始。這與姜春華教授提出的“截斷療法”[16]不謀而合。王思農教授自擬銀翹消風散加減(金銀花、連翹各15g,赤芍、生地黃、牡丹皮、丹參、麥冬、玄參、火麻仁、白鮮皮、苦參各10g,桃仁、紅花各9g,紫草、地膚子、蒼耳子各9g),以祛邪為主,旨在改善銀屑病患者瘙癢等癥狀,以防邪氣入里。方中金銀花、連翹、紫草疏風清熱,清熱解毒;赤芍、丹參、生地黃、牡丹皮清熱涼血活血;苦參、玄參、麥冬、火麻仁滋陰潤燥;白鮮皮、地膚子、蒼耳子祛風止癢;桃仁、紅花活血祛瘀。研究表明,銀屑病與機體免疫、炎癥相關。如曾碧君[17]發現相較于血虛風燥、瘀滯肌膚型,血熱內蘊型銀屑病患者的炎癥細胞因子白細胞介素-17水平較高;輔助性T細胞17細胞、Treg 細胞及相關免疫細胞因子在尋常型銀屑病發病機制中發揮重要作用?？鄥V泛應用于銀屑病的治療中,具有調節機體免疫、抑制角質細胞增殖、抑制血管生成、促進細胞凋亡等作用,可以改善銀屑病患者機體內環境的失衡[18]?，F代藥理研究表明,牡丹皮具有抗炎、解熱、抗血小板聚集、抗血栓形成、改善血液流變學等藥理作用[19]。②在疾病后期(穩定期),患者皮損穩定,基本無新皮損出現,舊疹亦不消退,炎癥較輕,但常因正邪交爭,致氣機郁滯,血液運行受阻,或是病情日久反復,久則必留瘀,患者皮損多呈斑塊型,暗紅色,時有瘙癢,舌質、脈象多呈瘀象,可用桃仁、紅花等活血祛瘀、消除瘀血,以阻止病情進展及反復。

2.2 “調法”貫穿始終 調法以調和陰陽、氣血為要。氣為陽,血為陰;腑為陽,臟為陰。臟腑與氣血變化均可歸于陰陽的變化。陰陽調和,陰平陽秘,陰陽處于動態平衡狀態,則臟腑功能、氣血運行正常。若臟腑功能異常,五臟之氣不循經而行,易出現五臟病氣,致氣機紊亂,血液不能正常滋養肌膚,氣血失和。五臟中一臟致病會導致其余臟器也會出現問題。脾主升清,布散精微,濡養諸臟,若脾氣不足致血液不能正常運行;脾不散精,則腎臟失于后天滋養,易出現腎陰虛,腎陰虛則不能上制心火,心腎不交則易出現心煩、心慌、失眠、耳鳴、眩暈、腰膝酸軟等癥狀;心火亢盛易傷精耗液;肺位最高,邪氣必傷,無論是外感還是內傷,或是臟腑病變,皆可累及肺臟而發病。因此,在發病過程中,及時補脾則不易累及腎臟,及時滋養腎陰可上制心火,及時清心瀉火則不會耗傷陰精。及時調和臟腑陰陽、氣血,可防止疾病傳變?！独硖撛b》曰:“肺氣一傷,百病蜂起,風則喘,寒則嗽,濕則痰,火則咳,以清虛之府,纖芥不容,難護易傷故也。”望診、問診、切診合參,獲悉患者疾病累及臟腑、氣血運行狀態等,明確分型,運用調法,始終保持機體陰陽動態平衡。無論疾病累及哪一臟,其治療始終以調和本臟、恢復本臟功能、促進氣血運行為宗旨。用藥方面,銀屑病進展期在銀翹消風散基礎上加香附15g,丹參、玄參、牡丹皮各10g以行氣活血;穩定期加木香9g、砂仁9g(后下)、白術30g、黨參片15g、桃仁6g以活血行氣、健脾祛濕;消退期加山藥、枸杞子各15g以滋補脾腎為主,兼顧氣血?？傊?調法可應用于銀屑病進展期、靜止期、消退期,重在調和臟腑氣血、陰陽。

2.3 以“補法”為本 《黃帝內經》提出“正氣內存,邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”。王思農教授認為,銀屑病以正虛為發病根本,先天稟賦不足或后天久病體虛均易致該病發作或復發,臨床表現為皮膚炎癥浸潤逐漸消退,鱗屑減少,皮疹縮小變平,紅色變淡,最后皮膚出現色素遺留或色素沉著斑。脾胃為后天之本,氣血生化之源,腎臟為先天之本。脾腎二臟功能失調或功能減退,致使氣血生化乏源,正不足無力抵御病邪是本病發生的根本原因。補法是減少銀屑病后期復發的關鍵。張冰[20]觀察既往銀屑病醫案的診治規律,發現固護脾胃藥應用較多。王思農教授表示,銀屑病穩定期當扶正祛邪兼治,在銀翹消風散的基礎減去生地黃、紫草、蒼耳子,加黃芪30g、麩炒白術30g、黨參片15g以固本。若患者大便干燥,可加枳實20g、厚樸9g以行氣消積通便。銀屑病消退期患者易出現津虧等癥,臨床表現為皮損縮小,或從中心向周圍逐漸消退,顏色逐漸變淡,鱗屑逐漸減少,皮膚干燥,可伴有口干、咽干等,可應用當歸飲子加減[車前子12g(包煎),當歸12g,生地黃9g,澤瀉12g,柴胡9g,荊芥12g,川芎9g,白蒺藜12g,黃芪30g,白鮮皮12g,桃仁9g]以養血祛風、滋陰潤燥,適當配合活血化瘀藥以減少色素沉著。綜上所述,正氣不足是感邪的重要原因,在銀屑病消退期以“補”為主,兼以滋陰,可減少患者復發。

3 醫案舉隅

患者,女,40歲,2021年11月8日初疹。主訴:全身散在紅斑皮屑伴瘙癢3d。現病史:3d前患者無明顯誘因出現全身散在皮疹,起白屑,伴皮膚瘙癢,見皮疹數量日益增多,曾自行購買紅霉素軟膏外用,療效不明顯?？淘\:全身散在皮疹,皮疹上覆蓋鱗屑,背部與腹部多見,自覺瘙癢,經搔抓后出現皮膚潮紅,部分皮疹可見點滴出血,咽部微紅,口干,納可,二便可,舌紅,苔黃膩,脈數。診查:軀干、四肢散在高粱米大紅色丘疹,表面覆蓋銀白色鱗屑。西醫診斷:銀屑病(進展期)。中醫診斷:白疕(血熱型)。治法:涼血活血,清熱解毒。中藥處方:金銀花15g,連翹15g,赤芍10g,麥冬10g,玄參10g,生地黃10g,牡丹皮10g,丹參10g,火麻仁10g,白鮮皮10g,苦參10g,紫草6g,地膚子12g,甘草片6g。7劑,水煎,早晚分兩次服。

2021年11月15日二診:患者皮損較前消退,瘙癢明顯減輕,皮損無新增,但自覺情緒起伏大,口苦口干,大便較干,舌紅,苔膩,脈弦。故換用龍膽瀉肝湯加減。治法:清解涼血,利濕解毒。中藥處方:龍膽12g,生地黃12g,澤瀉15g,天花粉15g,赤芍10g,麥冬10g,玄參10g,牡丹皮10g,白鮮皮30g,黃芪30g,砂仁6g(后下),甘草片6g。囑患者口服14劑,用法同上。

2021年11月29 日三診:患者服藥后無特殊不適,情緒較前平穩,皮損色淡、變薄,無瘙癢,未見新發皮疹,近日大便干,兩日未行。在二診方基礎上加枳實20g、厚樸9g以行氣消積,潤腸通便。繼續口服湯劑7劑,用法同上。

2021年12月6日四診:患者已發皮損均消退,軀干部皮損消退后留有色素脫失斑,局部皮膚粗糙,伴口干舌燥。疾病消退期,兼顧扶正,以補益為主,治以健脾益氣、活血消斑為法。中藥處方:黃芪30g,當歸15g,熟地黃15g,雞血藤9g,沙參9g,川芎9g,麥冬9g,天花粉12g,防風6g,焦山楂12g,焦麥芽12g,甘草片6g。口服7劑,水煎,早晚兩次分服,囑避風寒,防感冒,暢情志,慎飲食。

2021年12月13日五診:患者皮損基本痊愈,無其他不適,故停用湯劑,定期隨訪。

隨訪至今未復發。

按語:患者初診時全身出現散在皮疹,皮疹上覆蓋鱗屑,自覺瘙癢,咽部微紅,舌紅,苔白,脈數,此為實證。王思農教授根據患者的整體情況,重在祛邪,以疏散風熱、涼血解毒為主,藥用金銀花、連翹、赤芍、玄參、生地黃、牡丹皮、丹參、紫草,同時注重祛風燥濕止癢,用白鮮皮、地膚子、苦參。二診時,患者皮疹未新出,自述情緒波動大,口苦口干,大便較干,舌紅,苔膩,脈弦,考慮血分熱邪大致已祛,但肝經有濕熱蘊結,故重在清血分余熱、肝經濕熱,藥用龍膽瀉肝湯加赤芍、玄參、牡丹皮、白鮮皮,配合天花粉、麥冬、黃芪、砂仁等生津潤燥,修復皮損。三診時,患者情緒較平穩,皮損逐漸消退,未見新發皮疹,病情基本平穩,故繼續口服二診方,因患者大便干,兩日一行,故加枳實、厚樸以通便。四診時,患者軀干部僅可見皮損消退后留有色素沉著,局部皮膚較粗糙,故以四物湯為基礎方加黃芪、雞血藤、沙參、麥冬、天花粉、焦山楂、焦麥芽等,重在培護脾胃,養血潤燥。后隨訪得知,患者皮疹完全消失。王思農教授根據疾病變化隨證加減分期論治,進展期治療以宣衛利咽、清熱解毒為主,以消法祛除外感之邪,防邪繼續深入;穩定期以調和陰陽為治則,以調法調整正邪膠著狀態,使邪氣從汗而發,利小便以散熱邪,調整陰陽,恢復陰陽平和體質,使該病不再復發;消退期以滋陰養血潤燥治法為主,以補法扶正,增強機體體質,不易感染外邪,同時促進疾病痊愈。

4 小結

王思農教授認為,銀屑病病因雖多,但治療仍以正虛為本,以祛邪為標,臨證時注重病證結合、證治并重,善于運用經方、驗方治療。王思農教授還重視疾病診斷,準確把握尋常型銀屑病發展時期,結合臨床經驗治法,提出“進展期宜消,穩定期宜調,消退期宜補”的治則,將消、調、補法貫穿于尋常型銀屑病的治療中,取得了良好的臨床效果。