同心協力應對“精神心理疾病”

我是在高校心理健康教育、心理咨詢及心理學教學科研一線工作和探索了27年的心理咨詢師。參加了海量的心理咨詢技術培訓，結交了一大批國內頂級的心理健康與精神衛生專家，并成為好友。我有豐富的學習、實踐與請教的經歷。現就“精神心理疾病”治療的相關問題談談自己的看法：

“精神心理疾病”該選擇心理咨詢還是精神科治療

這是一個人們非常關注，很不容易說清，相關從業者又應該努力說清楚，同時需要及時向大眾科普的問題。其實，按我國目前現存的職業來說，選擇應該包括精神科醫生、心理咨詢師、心理治療師。說清這樣的話題，至少可從以下三個方面來談：

A關于對“精神心理疾病”的認識尚不夠清楚

“廣義的精神疾病包括所有精神疾患。狹義僅指重性精神病”，“精神病這個術語不精確，也沒有完善的定義”，《精神衛生法》已找不到“心理疾病”與“精神疾病”的概念，統一稱為精神障礙。

“與身體疾病不同，大多數精神障礙的潛在病因尚不清楚，所以治療的是癥狀，而不是病因”。盡管精神醫學取得了很大進步，也總結了很多寶貴經驗，但是，病因不清楚依然是制約診斷和治療的阻礙因素。

B精神障礙診斷還不夠成熟

盡管目前疾病國際分類（ICD-11）將精神障礙分為19個大類約800個下級分類，但是，精神障礙診斷仍沒有擺脫癥狀診斷。盡管癥狀診斷存在很大爭議，但依然被大多數臨床醫生所接受，其原因是它被美國大多數保險公司接受而推動。

C美國心理學會前主席曾描述精神科藥物治療的有限性

美國心理學會前主席塞利格曼曾在他的著作中，以美國為例介紹了“兩個骯臟小秘密”。第一個骯臟小秘密是精神科藥物只緩解癥狀不能治愈疾病。第二個骯臟小秘密是傳統療法無法逾越65%的緩解率，而安慰劑效應的范圍則為45%～55%。為什么會出現這樣的情況？這是因為許多精神障礙的病因機制尚不清楚，消滅病因就是難以實現的；不管你是否重視心理因素，有社會心理問題存在，心理因素總會發生作用。

從世界醫學模式的發展史來說，醫學模式經歷了：神靈主義醫學模式、自然哲學的醫學模式、生物醫學模式，而1977年之后已進入了生物—心理—社會醫學模式。作為醫學分支早已有心身醫學、神經免疫學等。無論從理論還是實踐層面，臨床心理學不能替代精神醫學，心理治療師不能替代精神科醫生；精神醫學也不能替代臨床心理學，精神科醫生同樣不能替代心理咨詢師及心理治療師。

對于心理社會因素引起的，也就是說，可以歸于事件壓力或認知偏差所引起的非精神病性精神障礙，可找心理咨詢師或心理治療師；而由生物因素引起的，也就是說，一般常理難解釋的精神障礙，如幻覺、妄想等，就應該找精神科醫生，通常要以藥物治療為主。

需要特別強調三點，一是對非專業人士難以判明問題是源于心理社會因素還是生物因素的，應在就診前或就診中認真咨詢相關人員。二是精神科醫生通常要具有一定的心理咨詢和心理治療的知識與能力，心理咨詢師一般也要具有精神障礙診斷的初步知識。三是不排除有人的問題是多方面因素共同作用引發的，需要精神科醫生和心理治療師配合，這種情況一般以精神科為主、心理咨詢與治療為輔，或者在精神科達到臨床治愈后再行心理咨詢與治療。

用案例說話

這里介紹三個“癥狀嚴重的案例”，都是結合采用心理咨詢與治療后產生明顯療效的。

案例1：心理治療師G，案主為外地某國企老總，癥狀為十五年來離不開家幾十米，超出此距離就會出現心慌、出汗、腿抖無法行走，而在家及此范圍內一切正常。因此，十五年來只能在家辦公。治療期間包括精神科治療等各種辦法都用過，共花費上百萬元，依然沒能治愈。

通過對病情、病程的了解以及排除診斷等，分析這顯然與生物因素無關。G治療師采用認知行為治療，具體策略為其總結的“開關理論”。基本治療過程是：聽完病人的自我介紹后，讓病人看著房間的燈不斷地開和關，“直到明白了，你才能停下來”。開關42分鐘后，病人停下來說“明白了”。G治療師與病人討論了四個問題：燈亮或不亮是否可控；控制開關的人是誰；控制開關是困難還是容易的事；燈在某一時刻只有亮或不亮一種狀態。

然后兩人就開關的選擇與大腦的選擇對照，說明其精神障礙的機制及自我的作用。共討論18分鐘后，G治療師表示可以結束治療并返程。治療結束時，案主及妻子均對結束“治療”心存疑惑。然而，當晚約8點鐘，案主妻子給G治療師打來長途電話，驚喜地報告現在正跟丈夫在離家幾公里的婆婆家，其丈夫想通了并嘗試走出去，結果竟然做到了，丈夫終于結束了十五年不能離家幾十米的歷史。

案例2：擁有精神科從業背景的心理治療師Z，案主為某小學女教師，癥狀為8年來不敢經風，遇風就呼吸困難，有強烈的窒息感，嚴重影響生活和工作。雙方在臥鋪火車上偶遇，經了解該女教師8年前在北戴河參加優秀教師夏令營，在爬長城活動中，從山下爬上城墻之時恰巧一股大風吹來，如妖風一般又涼又突然，當時即被吹感冒，下山后漸感呼吸不暢，之后越來越重，最后演變為呼吸困難并有強烈的窒息感。此狀態持續8年，經歷各種治療，無法治愈，此行去省城某三甲醫院治療又掃興而歸。

Z治療師在詳細了解情況后，排除生物因素，采用認知行為療法為其治療，具體策略為認知改變與系統脫敏。火車在沒開車之前窗門都是開著的，她上車后即表現很警覺、驚恐。Z治療師要求她將右手牢牢地按在臥鋪上，五指都要做到很實地按在臥鋪上。在指導與實踐的過程中，Z治療師問她“現在還緊張嗎？”她突然意識到不緊張了并非常開心地說“真的不緊張了！”

Z治療師接著告訴她，你的緊張與呼吸困難都是過分關注緊張造成的，注意力移開并放松，問題就解決了，每當你緊張時用呼吸訓練的方法就可以緩解緊張。同時，要求她在火車開動后即開始實踐，她當然又表現出緊張、驚恐，隨即教她呼吸訓練。開車后先背風，將車窗開小縫、緊張、訓練、再開大，直到開到最大適應。然后，稍作休息后又到迎風方向重復上述訓練。通過以上過程，火車行程未及一半，案主已談笑風生直至終點。

案例3：我之前遇到的一名案主是60多歲的老太太，2年前老伴去世后開始出現癥狀：在室內走路腿腳難以挪動，且經常自行摔倒或自己將自己絆倒，而在室外行走則完全正常且步伐矯健，經外科和精神科治療均無明顯效果。我了解到病的起因、過程及相關具體情況：老太太十分勤勞，但脾氣暴躁、為人強勢，在家說一不二。老伴去世后，先是感到孤獨、孤單，后有反思與自責，再之后是失望與焦慮，進而出現軀體形式障礙。

我了解病情及查閱兩年來的診斷與治療記錄，認為其問題是對過去認知行為困擾導致的現實認識行為失調。具體說就是老伴去世后，先是感到孤獨、孤單，兒女沒有表現出應有的關心，以上原因導致心神不寧、心慌意亂，偶發行為失調產生自我磕絆，行為失調又被其負面關注，行為即被強化。我采用的“治療”形式是催眠療法，主要策略是解除心結、體驗新狀態、建立新常態，并且實現一次高效咨詢。

導入催眠狀態后，做了幾個手腳活動的練習，并舉重若輕地告訴她其手腳并無問題，然后，我讓她在催眠狀態下睜開眼睛到手盆架上將毛巾拿給我，我擦過手后肯定地告訴她，她在室內行走肯定沒有問題了。喚醒后，讓其在工作室內外嘗試行走，她高興地看到自己可以自由行走了。

從以上三個案例的發病機理上分析，我們認為他們的共同特點都是存在認知行為失調，治療的焦點是協調認知與行為的關系。治療所依據的原理和具體策略都各有思路和特色，治療過程的操作也各不相同，但所使用的均是以心理治療為主。

從形式上說，這三個案例都是嚴重影響生活的精神障礙，且其病因并非生物因素，所以，應根據具體問題具體分析和對癥下藥。

如何解決“精神障礙”該找誰的問題

精神醫學與臨床心理學是彼此密切相關的兩個學科，應該互相學習、相互補充。主要由生物因素引起的精神障礙，無疑精神藥物治療是有優勢的；而解決認知行為問題，心理咨詢與治療是優勢方。面對22部委《關于加強心理健康服務的指導意見》提出的任務，一定要具體問題具體分析才能說清誰更有優勢。

我們相關從業者都要認清自己的優劣長短，自信地盡守土之責，同時也要虛心向別人學習，取長補短，不斷成長。

對于來診者或來訪者，我們都要有首問負責制的態度，認真接待，根據自己對問題與相關行業規則的認識，視具體情況介紹到相關行業者之手。

大眾要提高心理健康的認識水平。不能喝醉酒出現失態把自己當精神病患者到醫院看病，也不能把急性應激反應當精神障礙。在這方面，我們精神科醫生和臨床心理學工作者都應該承擔起科普的責任，實現相關從業者與大眾相關知識和素質的共同提升。

完成好《關于加強心理健康服務的指導意見》提出的“預防或減少各類心理行為問題，促進心理健康，提高生活質量”的任務，我們應同心協力，力爭不辱使命。