不易察覺的強迫癥狀，你會識別嗎？

最近我在門診接診的患者多數有強迫癥（強迫障礙），又不時應邀講授強迫癥的認知行為治療。臨床專業人員常常認為強迫癥的治療比較困難，我以前也曾這樣看待過強迫癥。其實識別強迫癥有時也不是一件容易的事情。所以這里就專門談談強迫癥的診斷與識別。

強迫癥診斷標準中關鍵的是哪一點？

根據美國《精神障礙診斷與統計手冊第五版》（DSM-5），個體必須具備如下四點才符合強迫癥的診斷標準：

● 具有強迫思維、強迫行為或兩者。

● 強迫思維或強迫行為是耗時的（如每天消耗1小時以上），或這些癥狀引起具有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害。

● 此強迫癥狀不能歸因于某種物質（如濫用的毒品、藥物）的生理效應或其他軀體疾病。

● 該障礙不能用其他精神障礙的癥狀來更好地解釋（如，像廣泛性焦慮障礙的過分擔心，像軀體變形障礙的有關軀體的先占觀念，像囤積障礙的難以丟棄或放棄物品，像拔毛癖的拔毛發，像抓痕障礙的皮膚搔抓，像刻板運動障礙的刻板行為，像進食障礙的儀式化進食行為，像物質相關及成癮障礙的有關物質或賭博的先占觀念，像疾病焦慮障礙的患有某種疾病的先占觀念，像性欲倒錯障礙的性沖動或性幻想，像破壞性、沖動控制及品行障礙的沖動，像重性抑郁障礙的內疚性沉思，像精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙的思維插入或妄想性的先占觀念，或者像孤獨癥譜系障礙的重復行為模式）。

看上面的診斷標準，第一點談的是個體需要符合的癥狀標準，第二點談的是嚴重程度標準，第三點談的是排除診斷標準，第四點談的是鑒別診斷標準。個體上述四點均符合才屬于強迫癥患者。其中第一點是關鍵，用于判斷個體是否具備強迫癥狀，也是和鑒別診斷進行區別的關鍵點。

如何理解強迫思維和行為？

強迫思維需要符合下述兩點標準：

◆ 在該障礙的某些時間段內，感受到反復的、持續性的、侵入性的和不必要的想法、沖動或表象，大多數個體會引起顯著的焦慮或痛苦。

◆ 個體試圖忽略或壓抑此類想法、沖動或表象，或用其他一些想法或行為來中和它們（例如，通過某種強迫行為）。

強迫行為也需要符合下述兩點標準：

● 重復行為（例如，洗手、排序、核對）或精神活動（例如，祈禱、計數、反復默誦字詞）。個體感到強迫行為或精神活動是作為應對強迫思維或根據必須嚴格執行的規則而被迫執行的。

● 重復行為或精神活動的目的是防止或減少焦慮或痛苦，或防止某些可怕的事件或情況；然而這些重復行為或精神活動與所設計的中和或預防的事件或情況缺乏現實的連接，或者明顯是過度。（注：幼兒可能不能明確表達這些重復行為或精神活動的目的。）

依據上面所談內容，對于出現明顯重復行為（強迫行為）的個體來說，識別并認定強迫癥不困難。比如，不敢觸碰很多東西、一旦觸碰后就反復洗手，用濕紙巾反復擦拭，用紙巾墊著才敢接觸，進門后必須洗手洗澡更換衣服才可以在家中坐下來，反復檢查門、窗、電、火等的安全，怕把重要的東西丟掉而不敢扔垃圾或扔之前反復檢查，離開一個地方之前反復檢查甚至拍照，打字、寫字或做事情需要反復核對，或者反復詢問確保等。

針對個體的此類重復行為，追問下去，往往會發現當事人尋求的是某種程度的安全感或輕松感，他認為做了這些重復行為，就可以避免某種危險或不好的狀況發生，或者可以減少發生的概率，或者認為那樣做有助于自己感到放松、痛苦或難受的減輕。

不易察覺的強迫思維或行為怎么識別？

強迫思維與不明顯的強迫行為，往往不容易被當事人察覺或者被醫生識別診斷出來。舉例來說：

一個品行很好的人，腦海中卻反復闖入一個畫面、沖動或想法，比如，女兒被闖入家中的壞人強暴了，要強暴身邊的異性，看見幼童有孌童的畫面，跟親人有不合道德要求的性行為，開車時軋了人的畫面，父母得嚴重的疾病死亡等。

站在高處突然冒出來要跳下去的念頭，總有拿刀砍人的念頭出現。

在眾人聚集的會議室突然有站起來說一些不合時宜的話或者做一些不合時宜動作的沖動，打球時有把高爾夫球打入母親陰道的沖動，有把桌上的電腦砸向領導腦袋的沖動等等。

當此類畫面、想法或沖動出現時，一些當事人就會很焦慮或很痛苦，于是采取措施（轉移注意力、壓抑或采取強迫行為）來控制自己的腦子，不讓腦子這樣想。結果事與愿違，此類想法、沖動或畫面就不時在腦海中閃現，成為強迫思維。當事人清楚地知道這些想法、沖動或畫面是他自己的，而非來自他人或者是被什么儀器控制著才想到，也不是因為自己有什么創傷經歷或使用成癮物質才這樣。

對于不易被察覺的強迫思維或行為，再舉例加以說明。比如：

要求周圍環境不能出現噪音，一旦有噪音就會停下來要做的事情，反復檢查，或等候，或逃離。

害怕自己的嘴會嘟囔出什么“反動”的話出來，被人報告，導致自己被投入監獄，于是不敢跟人接觸，遠離人群或看見人之后繞著走。

不敢乘坐公共汽車，害怕在車上做出什么不合時宜的行為被人抓現行；不敢看尖銳的物品，怕突然戳瞎自己的眼睛。

回憶起既往不愉快經歷，害怕自己會突然尖叫被看作瘋子，于是反復告誡自己。

看東西時要求不能有一丁點的不理解或注意力不集中，否則就反復重看；遇到強迫思維出現時就在腦海中反復默默祈禱、懺悔、告誡或規勸自己等。

因此，識別強迫癥有時會挺難，因為個體對其強迫思維感到難以啟齒，或者不知道、不認為這是強迫思維，不主動談這方面的問題；一些強迫行為不是明顯行為層面的重復，而是精神或心理層面的重復、核對、告誡或祈禱等，個體不說出來，也就不易被發現。

希望通過這篇科普文章能讓更多的人知曉此方面的知識，發現自己的強迫癥，從而選擇早日就診，早日走出痛苦。

專家簡介

李獻云：北京回龍觀醫院主任醫師，科主任，中國心理學會臨床心理學注冊工作委員會注冊督導師，著有《精神障礙的認知行為治療：總論》。