內鏡下硬化劑聯合組織膠治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血的效果及對PLT、PT的影響

【摘要】 目的：探討內鏡下硬化劑聯合組織膠治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血的效果及對血小板計數（PLT）、凝血酶原時間（PT）的影響。方法：選取2019年10月—2021年7月瑞金市人民醫院收治的68例食管-胃底靜脈曲張破裂出血患者作為樣本對象，以隨機數字表法分為對照組和觀察組，各34例。對照組采用內鏡下硬化劑注射治療，觀察組給予內鏡下硬化劑聯合組織膠治療。對比兩組止血成功率、靜脈曲張治療效果、內毒素及一氧化氮（NO）水平、凝血指標和預后。結果：觀察組止血成功率明顯高于對照組（Plt;0.05）；觀察組靜脈曲張總有效率明顯高于對照組（Plt;0.05）；治療后，觀察組血漿內毒素、NO水平均低于對照組（Plt;0.05）；與對照組相比，治療后觀察組D-二聚體（D-D）、PLT均較高，PT、活化部分凝血活酶時間（APTT）均較短（Plt;0.05）；兩組再出血率、并發癥發生率、院內死亡率對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：內鏡下硬化劑聯合組織膠治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血的效果確切，能夠緩解靜脈曲張癥狀，改善凝血功能，預后良好。

【關鍵詞】 內鏡 硬化劑 組織膠 食管-胃底靜脈曲張破裂出血 凝血

Effect of Endoscopic Sclerosing Agent Combined with Tissue Glue in the Treatment of Esophago-gas-tric Fundal Varices Rhexis Hemorrhage and Its Influence on PLT and PT/ZHU Wenyun. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： 0-033

[Abstract] Objective： To investigate the effect of endoscopic sclerosing agent combined with tissue glue in the treatment of esophago-gas-tric fundal varices rhexis hemorrhage and its influence on platelet count （PLT）， prothrombin time （PT）. Method： A total of 68 patients with esophago-gas-tric fundal varices rhexis hemorrhage treated in People's Hospital of Ruijin City from October 2019 to July 2021 were selected as sample objects and divided into control group and observation group according to random number table method， with 34 cases in each group. The control group was treated with endoscopic sclerosing agent injection， and the observation group was treated with endoscopic sclerosing agent combined with tissue glue. The success rate of hemostasis， treatment effect of varicose veins， levels of endotoxin and nitric oxide （NO）， coagulation indexes and prognosis were compared between the two groups. Result： The success rate of hemostasis in observation group was significantly higher than that in control group （Plt;0.05）. The total effective rate of fundal varices in the observation group was significantly higher than that in the control group （Plt;0.05）. After treatment， plasma endotoxin and NO levels in observation group were lower than those in control group （Plt;0.05）. Compared with the control group， after treatment， the D-dimer （D-D） and PLT of observation group were higher， and the PT and activated partial thromboplastin time （APTT） of observation group were shorter （Plt;0.05）. There were no significant differences in rebleeding rate， complication rate and in-hospital mortality between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Endoscopic sclerosing agent combined with tissue glue is effective in the treatment of esophago-gas-tric fundal varices rhexis hemorrhage， which can alleviate the symptoms of varicose vein， improve coagulation function and have a good prognosis.

[Key words] Endoscopic Sclerosing agent Tissue glue Esophago-gas-tric fundal varices rhexis hemorrhage Coagulation

First-author's address： People's Hospital of Ruijin City， Jiangxi Province， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.007

食管-胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化較為嚴重的并發癥之一，病情兇險，臨床多表現為嘔血、黑便、周圍循環衰竭等，是造成患者死亡的主要原因[1]。據調查，食管-胃底靜脈曲張破裂首次出血每年發生率為5%～15%，出血后1 d內再出血率達30%～50%，1周內再出血率高達60%～80%，其中40%～70%患者死于首次出血，因具有較高發病率、死亡率，受到內科醫師及患者廣泛關注[2-3]。臨床針對此類疾病，主張快速有效止血、緩解靜脈曲張癥狀，內鏡下注射治療是現階段常用方法之一，伴隨內鏡技術進步及設備發展，該技術使食管-胃底靜脈曲張破裂出血救治成功率極大程度提升，能夠延長患者的生存時間[4]。目前內鏡下注射治療包括套扎術、硬化劑注射術、組織膠注射術單一或聯合治療等，近年來臨床關于聯合治療的研究逐步增多，但指標單一、調查不深入、結論不全面，為了進一步深入探討，本研究選取68例患者設計對照試驗，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2021年7月瑞金市人民醫院收治的68例食管-胃底靜脈曲張破裂出血患者作為樣本對象。納入標準：（1）行急診胃鏡檢查，符合文獻[5]《消化道出血防治指南》中關于消化道出血的診斷標準；（2）合并嘔血、黑便等癥狀；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）合并其他消化道疾病，如消化性潰瘍、胃黏膜病變、胃癌等；（2）實施降低門靜脈壓力的分流術、脾切除術、胃鏡下套扎術等；（3）合并嚴重心肺疾病、肝腎功能不全；（4）免疫功能障礙；（5）伴有神經系統疾病；（6）配合度差，中途退出研究。依據隨機數字表法分為對照組和觀察組，各34例。研究經本院醫學倫理委員會批準（2022倫審臨第（23）號），患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組常規行胃電圖（EGG）及胸片檢查，備齊氧氣、多功能監護儀、吸氧面罩、急救藥品。確診后均給予急救，包括補液、輸血維持外周循環容量、使用生長抑素控制門靜脈壓力、使用制酸劑及止血劑，同時給予心電監護、監測血壓、吸氧治療。對照組采用內鏡下硬化劑注射治療。使用EG450電子內鏡探查食管、胃、十二指腸生理解剖結構及形態，觀察曲張靜脈大小、形態、結構、位置及出血情況，精準定位出血病灶，調整內鏡視野至最大，以曲張靜脈隆起最高點、出血點及出血附近區域作為穿刺點，在內鏡直視下快速將一次性內鏡專用靜脈曲張注射針置入病變血管，每支血管注射聚桂醇（生產廠家：陜西天宇制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20080445，規格：10 mL︰100 mg）10 mL。觀察組給予內鏡下硬化劑聯合組織膠治療。對于有活動性出血或存在紅色、白色血栓的曲張靜脈血管行栓堵治療。選擇靶靜脈出血點上方0.5～1.0 cm處，采用“三明治夾心法”注射，即注射“硬化劑-組織膠-硬化劑”。首先快速斜刺入穿刺針置入靶血管，注射聚桂醇1 mL后迅速推入醫用膠（注冊證編號：國械注準20153021282，規格：0.5 mL/支）0.5～1.0 mL，之后再推入1 mL聚桂醇后拔針。依據上述步驟對其他曲張靜脈血管行注射治療。兩組患者拔針后觀察是否出血，若有滲血噴灑8%去甲腎上腺素液20 mL[100 mL氯化鈉（生產廠家：華潤雙鶴藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H11021490，規格：10 mL︰90 mg）+8 mg去甲腎上腺素（生產廠家：上海和豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021177，規格：1 mL︰2 mg）]+2單位血凝酶（生產廠家：錦州奧鴻藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20080428，規格：0.5單位）止血。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）止血成功率。術后3 d內無活動性出血判斷為止血成功。止血成功判定標準：“嘔血、黑便”好轉；舒張壓、收縮壓恢復至正常水平，脈率lt;100 次/min；胃管內無新鮮血液；胃鏡證實無出血。符合以上全部標準為止血成功。（2）靜脈曲張治療效果。于治療后即刻進行評估。參照文獻[6]《消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案（2009年）》，顯效：食管靜脈曲張完全消失或重度變為輕度，胃底靜脈由團塊或結節變為條索狀，面積縮小50%以上或消失；有效：食管靜脈曲張由重度變為中度或中度變為輕度，胃底靜脈曲張有所縮小，但小于50%；無效：無顯著改變，甚至加重。總有效=顯效+有效。（3）血漿內毒素、一氧化氮（NO）水平。治療前后采集空腹靜脈血5 mL，靜置60 min待血液凝固后，做離心處理（2 500 r/min，15 min），然后取血漿分別采用偶氮染色法、硝酸還原法測定血漿內毒素、NO水平。（4）凝血指標。治療前后分別抽取3 mL靜脈血，以全自動血凝分析儀（斯馬特科技，SD1）檢測D-二聚體（D-D）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血小板計數（PLT）。（5）預后。住院期間，統計兩組再出血率、并發癥發生率及院內死亡率。并發癥包括發熱、胸部隱痛不適、心悸。

1.4 統計學處理

使用SPSS 20.0統計學軟件處理。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采取字²/Fisher檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男20例，女14例；年齡27～76歲，平均（51.53±2.31）歲；出血次數2～5次，平均（3.54±0.42）次；類型：食管靜脈曲張8例，胃底靜脈曲張3例，食管-胃底靜脈曲張23例。觀察組男21例，女13例；年齡28～77歲，平均（52.08±2.28）歲；出血次數1～5次，平均（3.58±0.44）次；類型：食管靜脈曲張9例，胃底靜脈曲張4例，食管-胃底靜脈曲張21例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組止血成功率比較

觀察組止血成功率為91.18%（31/34），明顯高于對照組的64.71%（22/34），差異有統計學意義（字²=6.928，P=0.008）。

2.3 兩組靜脈曲張治療效果比較

觀察組靜脈曲張治療總有效率（91.18%）明顯高于對照組（52.94%），差異有統計學意義（字2=12.343，Plt;0.001），見表1。

2.4 兩組血漿內毒素、NO水平比較

治療前兩組血漿內毒素、NO水平對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后兩組上述指標均較治療前明顯下降，且觀察組均明顯低于對照組（Plt;0.05）。見表2。

2.5 兩組凝血指標比較

治療前兩組凝血指標對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后觀察組D-D、PLT均高于對照組，PT、APTT均短于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.6 兩組預后情況比較

止血成功患者中，無患者死亡，觀察組有1例再出血，再出血率為3.23%，對照組有2例再出血，再出血率為9.09%，兩組比較，差異無統計學意義（字²=0.094，P=0.759）。兩組并發癥發生率、院內死亡率對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

由于食管-胃底靜脈曲張破裂出血量大、速度快，短時間內若不加以控制，會出現周圍循環衰竭，嚴重者甚至休克、死亡。多項研究表明，內鏡下注射治療在控制急性出血及預防再出血中具有顯著優勢，已成為現階段處理食管-胃底靜脈曲張破裂出血的有效手段[7-9]。

本研究結果顯示，與對照組止血成功率（64.71%）相比，觀察組（91.18%）明顯更高（Plt;0.05）；另外觀察組靜脈曲張治療總有效率（91.18%）明顯高于對照組（52.94%）（Plt;0.05），提示內鏡下硬化劑聯合組織膠治療能夠有效止血，改善食管-胃底靜脈曲張癥狀。馮凱等[10]研究中，觀察組采用內鏡下組織膠注射聯合硬化套扎術治療的有效率（81.8%）明顯高于單一內鏡下套扎術（71.1%），認為止血效果良好，本研究結論與之有一致性。

以往研究發現，內鏡下注射硬化劑治療安全指數較高[11]。本研究所用硬化劑聚桂醇可通過損傷血管內皮、誘發炎癥反應，促使血栓形成，起到止血的效果[12-13]。聚桂醇少量、快速注射，能夠提高局部血藥濃度促凝血，但若大劑量用藥將會提高并發癥發生風險，且單一采用聚桂醇治療難以充分封堵曲張靜脈血管，再次出血的風險較高[14-16]。醫用組織膠在陰離子（血液或體液中的OH-，NH2-等）作用下，可快速固化，從而封堵血管，阻斷血流，達到栓塞止血的目的。本研究聯合使用效果更好，是因為聚桂醇初始止血效果不如組織膠，且單獨應用聚桂醇時，拔針后穿刺點會有出血現象，而加用組織膠后，組織膠由于固化速度快可以有效封堵穿刺點而避免或減少針孔出血概率[17]。因此醫用組織膠聯合聚桂醇，可達到優勢互補的目的，提高臨床療效。兩組再出血率、并發癥發生率、院內死亡率對比無顯著差異（Pgt;0.05），與高霞等[7]的研究結果不吻合，高霞等發現組織膠聯合聚桂醇組的近期再出血率低于單純組織膠組，其中原因可能與本研究樣本量較小有關。兩組并發癥經對癥處理后短期內緩解，其中發熱、胸部隱痛不適的發生風險均較高，此外對照組出現1例心悸，經查閱文獻發現主要與兩種注射劑的性質存在差異有關。組織膠作為外源性置入物，組織相容性不佳，排膠、病灶愈合不良、栓塞均會影響治療安全性；聚桂醇組織相容性較高，注射后能夠被組織吸收，排異反應小，但大劑量用藥則會加大并發癥風險[18]。

本研究結果顯示，治療后觀察組血漿內毒素、NO水平均低于對照組（Plt;0.05），提示內鏡下硬化劑聯合組織膠治療能夠改善患者血液循環。最新研究發現，血漿內毒素、NO水平與肝硬化門靜脈高血壓癥出血關系密切[19]。內毒素參與肝硬化患者內毒素血癥的發生發展；NO能夠舒張血管、增加血流，導致血液高動力循環，參與食管靜脈曲張出血進程。給予內鏡下硬化劑聚桂醇治療，能夠引發化學性炎癥形成血栓，同時注射組織膠迅速封閉針眼，能夠快速止血，改善血液高動力循環，抑制疾病進程[20-21]。PT、APTT是臨床常用的凝血指標，異常表達提示凝血功能異常，預示著血栓形成或出血的風險增加。D-D是血栓溶解后的產物，常用于評估血液凝固狀態；PLT主要由巨核細胞生成，通過其黏附、聚集功能和釋放反應等在止血、凝血中發揮著重要作用。本研究治療前兩組PT、APTT、D-D、PLT異常表達，提示兩組患者血液高動力循環、血液難以凝固、止血功能障礙，給予內鏡下硬化劑聯合組織膠治療后D-D、PLT表達均上升，PT、APTT均縮短，提示聯合治療術能夠促血液凝固、有效止血。內鏡下硬化劑聚桂醇治療雖經證實有一定止血效果，但難以大劑量用藥、再次出血風險高，拔針時穿刺點容易有出血現象，無疑會增加操作風險，聯合組織膠能起到協同作用，注射醫用組織膠后曲張靜脈兩側增粗、發白，拔針后立即封堵穿刺點，從而控制病變部位急性出血。同時采用“三明治夾心法”可避免組織膠堵塞內鏡，且可床旁操作、方便快捷，患者更易接受，從而保障止血效果[22-23]。

綜上所述，內鏡下硬化劑聯合組織膠治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血的效果確切，能夠改善血液高動力循環及凝血功能。

參考文獻

[1]梅雪燦，王曦，孔德潤.IgG4相關自身免疫性胰腺炎合并脾靜脈血栓導致胃底靜脈曲張破裂出血：1例病例報告[J].世界華人消化雜志，2019，27（15）：967-971.

[2]王昊，李亭，賀志軍.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的綜合治療[J].中國普通外科雜志，2019，28（1）：107-116.

[3] ZHANG B.Discussion on treatment methods of hemorrhage due to rupture of esophageal and gastric fundus varices in cirrhosis[J].China Health Standard Management，2019，11（10）：25-28.

[4]胡娜，葉長根，戴華梅，等.食管胃底靜脈曲張破裂出血的內鏡下治療效果[J].中國現代醫生，2021，59（29）：60-63.

[5]周惠印，宋懷忠.消化道出血防治指南[M].北京：人民衛生出版社，1998：75-79.

[6]中華醫學會消化內鏡學分會食管胃靜脈曲張學組.消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案（2009年）[J].中華消化內鏡雜志，2010，27（1）：1-4.

[7]高霞，王林恒，張偉戈，等.組織膠聯合聚桂醇治療胃底靜脈曲張療效和安全性的Meta分析[J].現代消化及介入診療，2022，27（9）：1147-1155.

[8]黃璐，劉琦，陳汶，等.內鏡下治療急性食管-胃底靜脈曲張破裂出血過程中應用透明鞘注射針的效果觀察[J].中國中西醫結合急救雜志，2021，28（4）：461-464.

[9]陳聰，黃建鑫，羅玉娟，等.內鏡下組織粘合劑注射聯合套扎對食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效及并發癥分析[J].中國現代藥物應用，2021，15（11）：50-53.

[10]馮凱，郭愛華，黃鹿，等.內鏡下組織膠注射聯合硬化-套扎術治療肝硬化食管胃底靜脈曲張患者臨床研究[J].實用肝臟病雜志，2020，23（6）：849-852.

[11]張欣.內鏡下套扎術聯合硬化劑和組織膠注射治療胃底靜脈曲張破裂出血的效果[J].中國民康醫學，2021，33（2）：56-58.

[12]劉禮劍，黃曉燕，韋金秀，等.內鏡下注射硬化劑聚桂醇治療消化性潰瘍出血的效果觀察[J].廣西醫學，2021，43（19）：2276-2278.

[13]李惠平，崔小英，饒奕.透明帽輔助內鏡下注射聚桂醇泡沫硬化劑治療出血性內痔的臨床療效和安全性分析[J].中國社區醫師，2021，37（21）：22-23.

[14]林海，李海正，李強，等.結腸鏡下內痔聚桂醇硬化劑注射治療對內痔患者臨床效果、細胞免疫狀態及不良反應的影響[J].中外醫學研究，2021，19（13）：23-26.

[15]易靜，呂婧，段志剛，等.內鏡下聚桂醇硬化注射術聯合奧美拉唑、血凝酶治療非靜脈曲張上消化道出血的臨床研究[J].中國醫學創新，2020，17（27）：121-124.

[16]周玉玲，李坪，梁秀霞，等.組織膠聯合聚桂醇治療胃底靜脈曲張療效和安全性的系統評價[J].醫學綜述，2017，23（16）：3302-3307.

[17]吳云林，吳巍.控制胃靜脈曲張出血及消除靜脈瘤體的介入治療[J/OL].中華消化病與影像雜志：電子版，2012，2（1）：4-7.https：//d.wanfangdata.com.cn/periodical/zhxhbyyxzz201201002.

[18] LYV Y，HAN M，GONG W，et al.Fe-Co alloyed nanoparticles catalysed efficient hydrogenation of cinnamaldehyde to cinnamyl alcohol in water[J].Angewandte Chemie International Edition，2020，12（10）：34-37.

[19]李曉娟，張巧云，馮帆，等.大鼠門靜脈高壓對血清內毒素及腸黏膜的影響分析[J].中國比較醫學雜志，2018，28（1）：76-79.

[20]張欣.內鏡下組織膠聯合硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血患者的效果[J].中國民康醫學，2020，32（23）：4-6.

[21]趙倩，和水祥，劉亞萍，等.內鏡下套扎、硬化劑及組織膠栓塞聯合治療食管胃底靜脈曲張出血的臨床研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2021，20（3）：279-282.

[22]陳小銀.內鏡下兩種治療方法對食管胃靜脈曲張破裂出血的止血效果分析[J].當代醫學，2020，26（16）：38-40.

[23]鄧彩虹，何玲玲，李晨光，等.內鏡下尼龍圈輔助組織膠注射治療胃靜脈曲張伴胃腎分流的臨床研究[J].現代消化及介入診療，2021，26（6）：693-696，701.