連續性和階梯性鈉超濾曲線模式對維持性血液透析患者透析充分性的影響

【摘要】 目的：探討連續性和階梯性鈉超濾曲線模式對維持性血液透析（MHD）患者透析充分性的影響。方法：選取2020年3月—2022年8月在首都醫科大學附屬北京友誼醫院行MHD的96例患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各48例。對照組采取連續性鈉超濾曲線模式，觀察組采取階梯性鈉超濾曲線模式，3次/周，共8周。比較兩組透析充分性、不良反應及平均每次透析時長的差異。結果：第4、8周，觀察組尿素清除指數（Kt/V）均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組從初始時至第4、8周Kt/V逐漸上升，差異有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組平均每次透析時長長于對照組[（3.82±0.14）h VS. （3.37±0.16）h]（t=14.664，Plt;0.001）。觀察組透析低血壓、惡心嘔吐、肌肉痙攣發生率分別為4.60%、3.13%、3.73%，不良反應總發生率為11.46%，對照組透析低血壓、惡心嘔吐、肌肉痙攣發生率分別為11.02%、6.94%、7.99%，不良反應總發生率為19.70%，兩組不良反應發生率比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：與連續性鈉超濾曲線模式相比，階梯性鈉超濾曲線模式可以更有效減少MHD患者透析不良反應，保證透析時長，提高患者透析充分性。

【關鍵詞】 血液透析 鈉超濾曲線 透析充分性

Effect of Continuous and Stepped Sodium Ultrafiltration Curve Models on Dialysis Adequacy in Patients with Maintenance Hemodialysis/LI Ang， WANG Yi. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： 0-081

[Abstract] Objective： To analyze the effect of continuous and stepped sodium ultrafiltration curve models on dialysis adequacy in patients with maintenance hemodialysis （MHD）. Method： A total of 96 patients receiving MHD in Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University from March 2020 to August 2022 were selected and divided into control group and observation group according to random number table method， with 48 cases in each group. The control group took continuous sodium ultrafiltration curve mode， and the observation group took stepped sodium ultrafiltration curve mode， 3 times/week， a total of 8 weeks. The difference of dialysis adequacy， adverse reactions and average time per dialysis between the two groups were compared. Result： At week 4 and 8， the urea clearance index （Kt/V） in observation group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. In the observation group， Kt/V increased gradually from the beginning to the 4th and 8th week， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The average time per dialysis in the observation group was longer than that in the control group [（3.82±0.14） h VS. （3.37±0.16） h] （t=14.664， Plt;0.001）. In the observation group， the incidences of dialysis hypotension， nausea and vomiting and muscle spasm respectively was 4.60%， 3.13% and 3.73%， and the total incidence of adverse reactions was 11.46%. In control group， the incidences of dialysis hypotension， nausea and vomiting and muscle spasm respectively was 11.02%， 6.94% and 7.99%， and the total incidence of adverse reactions was 19.70%， there were statistical significance in the incidences of adverse reactions between the two groups （Plt;0.05）. Conclusion： Compared with continuous sodium ultrafiltration curve mode， stepped sodium ultrafiltration curve mode can more effectively reduce dialysis adverse reactions in MHD patients， ensure dialysis time， and improve dialysis adequacy of patients.

[Key words] Hemodialysis Sodium ultrafiltration curve Dialysis adequacy

First-author's address： Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.018

慢性腎臟病具有發病率高、知曉率低的特點，進入終末期腎病后患者需要選擇腎臟替代治療來維持生命，主要包括血液透析、腹膜透析和腎移植。據有關數據顯示全球終末期腎病患者數量逐年增加，而以血液透析作為腎臟替代治療方式患者比例高達98%[1-2]。血液透析通過血液透析機、透析器、透析管路、透析液等外部設備及材料對尿毒癥患者血液進行凈化，清除機體中有害物質，維持基本腎臟功能。透析充分性是衡量血液透析質量的重要指標，與患者生活質量、尿毒癥并發癥、生存期等關系密切[3-4]。因此，如何提高透析充分性是血液透析工作者關注的工作重點。近年來隨著血液透析機技術不斷更新，不同鈉超濾曲線對血液透析患者的影響逐漸引起關注，目前多數研究主要探討不同鈉超濾曲線對透析低血壓的影響[5-6]，而其對除透析低血壓外的透析不良事件、透析充分性等相關報道不多。首都醫科大學附屬北京友誼醫院從2019年開始對血液凈化中心維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者進行不同鈉超濾曲線模式的血液透析，并于2020年3月—2022年8月選取相關患者進行比較研究，討論不同鈉超濾曲線模式對維持性血液透析患者透析充分性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2020年3月—2022年8月在本院行MHD的96例患者為研究對象。納入標準：（1）18周歲以上；（2）規律血液透析≥3個月；（3）血紅蛋白gt;90 g/L。排除標準：（1）合并嚴重心肺功能不全、肝功能不全、腦血管意外急性期或恢復期、凝血功能異常、出血性疾病及腫瘤；（2）存在明顯營養不良，即體重指數lt;18.5 kg/m2或血清白蛋白lt;30 g/L；（3）臨床資料不完整。根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各48例。本研究經本院醫學倫理委員會批準，并嚴格按照《赫爾辛基宣言》要求進行。患者自愿參與本研究，且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療及透析治療 （1）兩組均進行控制血壓、糾正礦物質及骨代謝異常、糾正腎性貧血、補充左旋肉堿及透析患者飲食宣教等基礎治療。（2）透析均采用德國貝朗血液透析機（型號DIALOG+），FX60高通量透析器，透析膜表面積為1.4 m2，碳酸氫鹽透析液，血流量200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析時設定恒定溫度36.0～36.5℃，不同時間點溫度設定同觀察組，每次透析時間預設4 h，每周3次。（3）對照組每次透析過程中采取連續性鈉超濾曲線模式，即透析液鈉濃度以138 mmol/L恒定，超濾率在整個透析過程中保持恒定不變。（4）觀察組采用階梯性鈉超濾曲線模式，即鈉濃度和超濾率呈階梯形下降（見表1）。通過透析機內置設定鈉濃度曲線和超濾曲線，透析液鈉濃度在治療第1個小時為146 mmol/L，后每小時階梯形逐漸降低，結束時鈉濃度138 mmol/L；超濾曲線則由高至低分配每小時的超濾率，使超濾率呈水平梯形下降。干預方案共進行8周。透析過程中禁止飲食。

1.2.2 資料收集 由血透專科護士收集所有患者年齡、性別、身高、干體重、透析齡及透析通路等基本資料，根據身高及干體重計算體重指數，體重指數=干體重（kg）/身高2（m）。所有基本資料收集后進行整理匯總并建立患者檔案保存。按照干預方案觀察記錄表，記錄兩組患者每次透析前體重、透析后體重、超濾量、實際透析時長、不良反應等透析相關信息。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）不良反應：包括透析低血壓、惡心嘔吐、肌肉痙攣，根據透析總次數及患者不良反應發生次數計算不良反應發生率，即不良反應發生頻次/透析總次數。（2）根據每次實際透析時長計算平均每次透析時長，即實際透析時長之和/透析總次數。（3）透析充分性評估：通過尿素清除指數（Kt/V）進行評估。分別在干預方案實施第1次透析開始及結束時（血率降至50～80 mL/min）、第4周最后1次透析開始及結束時（血率降至50～80 mL/min）、第8周最后1次透析開始及結束時（血率降至50～80 mL/min）采集血標本檢測腎功能，包括血尿素氮、肌酐。標本要求在1 h內送至檢驗科化驗。根據Daugirdas尿素模型公式計算Kt/V，Kt/V=-ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，其中ln表示自然對數，R表示透析結束后血尿素氮/透析開始前血尿素氮，t表示實際透析時長，UF表示超濾量，W表示透析后體重[7]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計學分析。計數資料用率（%）表示，采用字²檢驗；計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，同組不同時點比較采用方差分析。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本情況比較

兩組性別、年齡、體重指數、透析齡、透析通路比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表2。

2.2 兩組透析充分性比較

初始時兩組Kt/V比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；第4、8周，觀察組Kt/V均高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組從初始時至第4、8周Kt/V逐漸上升，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.3 兩組平均每次透析時長及不良反應發生情況比較

觀察組平均每次透析時長[（3.82±0.14）h]長于對照組[（3.37±0.16）h]，差異有統計學意義（t=14.664，Plt;0.001）。8周內每組透析總次數為1 152次，觀察組透析低血壓、惡心嘔吐、肌肉痙攣發生率分別為4.60%、3.13%、3.73%，不良反應總發生率為11.46%；對照組透析低血壓、惡心嘔吐、肌肉痙攣發生率分別為11.02%、6.94%、7.99%，不良反應總發生率為19.70%。兩組透析低血壓、惡心嘔吐、肌肉痙攣發生率及不良反應總發生率比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

血液透析時患者的血液與透析液在透析膜兩側呈反方向流動，在彌散、對流過程中利用半透膜兩側溶質、滲透壓梯度差形成超濾和滲透，以達到清除機體毒素和多余水分作用，同時糾正酸堿平衡和電解質紊亂[8-9]。隨著血液凈化技術發展，MHD患者的生活質量和壽命也在不斷提高和延長，但是患者的總體預后仍不理想，其中透析不充分是導致MHD患者死亡的重要原因之一[10]。長期的透析不充分導致透析并發癥如高血壓、不寧腿綜合征、電解質失衡發生率增高，降低患者生活質量和生存時間[10-13]。因此，提高透析充分性的措施是改善MHD患者生活質量的重要措施。本研究通過比較連續性鈉超濾曲線模式和階梯性鈉超濾曲線模式對MHD患者透析充分性的不同影響，結果發現：采取階梯性鈉超濾曲線進行透析患者平均每次透析時間更長，透析不良反應發生率更低，透析充分性也明顯優于采取連續性鈉超濾曲線透析患者；采取階梯性鈉超濾曲線進行透析患者隨著時間推移，Kt/V平均值從初始的1.19，第4周的1.31到第8周的1.40，呈顯著上升趨勢，說明此方式可以有效提高MHD患者透析充分性。

近些年，國內也有部分文獻探討MHD患者鈉曲線和超濾曲線的不同結合方式，如單純的鈉曲線或超濾曲線調整[11]，或者調整鈉超濾曲線同時配合低溫模式等[6]，但多數的觀察側重點是不同鈉超濾曲線對透析低血壓或超濾量的影響[6，12，14-15]。當采取連續性鈉超濾曲線模式時，透析液鈉濃度一直處于138 mmol/L，全程超濾率不變，加上機體部分血液脫離體外和透析時機體容量負荷逐漸降低，患者容易發生低血壓、肌肉痙攣等不良反應。而通過階梯鈉曲線，使鈉濃度從高逐漸降至138 mmol/L，有利于機體對抗容量不足引起的低血壓。同時，機體血容量的變化與超濾率密切相關，階梯性超濾曲線可以通過早期較快超濾率，后期減慢超濾率方式，緩解機體因血容量明顯變化帶來的低血壓問題[16-17]。這也是本研究中階梯性鈉超濾曲線模式可以明顯減少透析低血壓、惡心嘔吐、肌肉痙攣發生的原因。當透析不良反應減少，患者對透析過程會出現更好的耐受，平均透析時間延長，透析充分性也會提高。一項針對MHD患者的透析充分性研究發現，單純的運用階梯性鈉濃度調整模式，對提高患者透析充分性效果并不理想，但是結合階梯性超濾曲線后，透析不充分發生率顯著降低，因此該研究認為階梯性鈉超濾曲線模式是提高透析充分性更好的選擇[13]。此外，還有研究指出單純調整鈉濃度患者出現透析不良反應概率明顯增加，而結合階梯性超濾曲線可以明顯減少因初始鈉濃度增高而出現的并發癥[14，18]。

綜上所述，與連續性鈉超濾曲線模式相比，階梯性鈉超濾曲線模式可以更有效減少MHD患者透析不良反應、保證透析時長，提高患者透析充分性。但是目前對于階梯性鈉超濾曲線模式中鈉濃度梯度和超濾率標準沒有統一標準，大多數采用初始鈉濃度146～148 mmol/L，最后1小時鈉濃度138 mmol/L，超濾率也是以先快后慢模式。我們也期待后期能有探討階梯性鈉超濾曲線中鈉濃度梯度和超濾率標準的嚴格設計的隨機對照、大樣本研究。

參考文獻

[1] RANTANEN J M，RIAHI S，SCHMIDT E B，et al.Arrhythmias in patients on maintenance dialysis： a cross-sectional study[J].Am J Kidney Dis，2020，75（2）：214-224.

[2] HAMIDI M，ROSHANGAR F， KHOSROSHAHI H T，et al.Comparison of the effect of linear and step-wise sodium and ultrafiltration profiling on dialysis adequacy in patients undergoing hemodialysis[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2020，31（1）：44-52.

[3]丁寧，鄭潔，張國娟.Kt評估維持性血液透析患者透析充分性的研究[J].中國血液凈化，2019，18（1）：11-15.

[4] MADUELL F，RAMOS R，VARAS J，et al.Hemodialysis patients receiving a grater Kt dose than recommended have reduced mortality and hospitalization risk[J].Kidney Int，2016，90（6）：1332-1341.

[5]余國銘.超濾曲線與可調鈉曲線對血透中低血壓的預防[J].中國城鄉企業衛生，2018，33（9）：124-126.

[6]李青春，蔣瓊.低溫聯合可調鈉超濾曲線預防血液透析中低血壓的效果[J].實用臨床醫學，2017，18（12）：22-23.

[7] ANDREAS W，JAMES T.Determination of urea distribution volume for Kt/V assessed by conductivity monitoring[J].Kidney Int，2003，64（6）：2262-2271.

[8]劉瑤，丁炎明，李晶，等.自體動靜脈內瘺功能不良監測相關指南的質量評價及內容分析[J].中華現代護理雜志，2019，25（36）：4719-4723.

[9]韓曉葦，吳宗壁.維持性血液透析患者睡眠障礙相關因素及中醫安神干預研究進展[J].中華現代護理雜志，2019，25（16）：2105-2108.

[10] ADAS H，AL-RAMAHI R，JARADAT N，et al.Assessment of adequacy of hemodialysis dose at a palestinian hospital[J].Saudi J Kidney Dis Transpl，2014，25：438-442.

[11]朝亞.不同鈉、超濾程式組合聯合低溫血液透析在容量負荷過多維持透析患者中的應用[J].南通大學學報（醫學版），2010，30（6）：467-468.

[12]鄭海鷗.應用鈉及超濾曲線模式對血液透析中相關低血壓和超濾量的影響[J/OL].心血管外科雜志：電子版，2019，8（2）：57-58.http：//www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-XXGW201902049.htm.

[13] SONG J H，PARK G H，LEE S Y，et al.Effect of sodium balance and the combination of ultrafiltration profile during sodium profiling hemodialysis on the mainte-nance of the quality of dialysis and sodium and fluid balances[J].J Am Soc Nephrol，2005，16：237-246.

[14] SALEHI A，SHAHGHOLIAN N，MORTAZAVI M.Investigation of the effects of stepwise sodium and ultrafiltration profile on dialysis adequacy[J/OL].J Crit Care Nurs，2016，9：e5105.https：//doi.org/10.17795/ccn-5105.

[15]周軼鵬，王曉宇.小組式管理對MHD患者血管通路維護的效果及透析充分性和生活質量的影響[J].河北醫藥，2022，44（16）：2470-2472，2476.

[16]張菁菁，王佳，曹新嶺，等.不同血液透析模式對維持性血液透析患者透析充分性和營養狀況及心血管相關指標的影響[J].中國醫藥，2021，16（8）：1218-1222.

[17]周煜，王文秀，曹曉翼，等.維持性血液透析患者自我管理行為及影響因素研究[J].華西醫學，2021，36（8）：1077-1082.

[18]王穎，畢慧欣.維持性血液透析患者皮膚瘙癢相關機制的研究進展[J].中國血液凈化，2021，20（1）：43-46.