腹腔鏡子宮肌瘤剔除術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統對子宮肌瘤患者療效及性激素水平的影響

【摘要】 目的：探究腹腔鏡子宮肌瘤剔除術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）治療子宮肌瘤效果。方法：選擇2020年11月—2022年11月新泰市人民醫院治療的子宮肌瘤患者74例，應用隨機數字表法將其分為對照組（腹腔鏡子宮肌瘤剔除術）及觀察組（聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統）各37例，對比兩組臨床指標[月經失血圖（PBAC）評分、子宮內膜厚度、血紅蛋白（Hb）]、血清細胞因子[白細胞介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、表皮生長因子（EGF）]、相關指標[孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER）]、性激素水平[黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）]、并發癥發生率。結果：治療前，兩組PBAC評分、子宮內膜厚度、Hb對比差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療6個月后，兩組PBAC評分、子宮內膜厚度均降低，Hb升高，觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。治療前，兩組IL-2、TNF-α、EGF水平對比差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療6個月后，兩組IL-2水平升高，TNF-α、EGF水平均降低，觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。治療前，兩組PR、ER對比差異無統計學意義（Pgt;0.05）；治療6個月后，PR、ER均降低，觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。治療前，兩組LH、FSH、E2、P水平對比差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療6個月后，兩組LH、FSH、E2、P水平均降低，觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。對照組并發癥發生率高于觀察組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：子宮肌瘤應用腹腔鏡下剔除術聯合LNG-IUS治療，效果顯著，可調節雌孕激素受體表達，減輕炎癥反應，降低LH、FSH、E2、P水平，降低并發癥發生率。

【關鍵詞】 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術 左炔諾孕酮宮內緩釋系統 性激素水平 并發癥

Effect of Laparoscopic Myomectomy Combined with Levonorgestrel-releasing Intrauterine System on the Efficacy and Sex Hormone Levels in Patients with Uterine Fibroids/ZHANG Xin. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： 0-089

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic myomectomy combined with Levonorgestrel-releasing intrauterine system （LNG-IUS） in the treatment of uterine fibroids. Method： A total of 74 patients with uterine fibroids treated in Xintai People's Hospital were selected from November 2020 to November 2022， and were divided into 37 cases each in the control group （laparoscopic myomectomy） and the observation group （combined with LNG-IUS） by applying the method of random number table， and the clinical indexes [pictorial blood loss assessment chart （PBAC）， endometrial thickness， hemoglobin （Hb）]， serum cytokines [interleukin-2 （IL-2）， tumor necrosis factor （TNF-α）， epidermal growth factor （EGF）]， related indexes [progesterone receptor （PR）， estrogen receptor （ER）]， sex hormone levels [luteinizing hormone （LH）， follicle stimulating hormone （FSH）， estradiol （E2）， progesterone （P）]， and complication rate were compared. Result： Before treatment， the differences between the two groups in comparisons of PBAC， endometrial thickness and Hb were not statistically significant （Pgt;0.05）; after 6 months of treatment， the PBAC and endometrial thickness of the two groups were reduced， Hb increased， and those of the observation group were better than those of the control group， the differences were all statistically significant （Plt;0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in the levels of IL-2， TNF-α and EGF between the two groups （Pgt;0.05）; after 6 months of treatment， the levels of IL-2 in the two groups increased， and the levels of TNF-α and EGF decreased， and those in the observation group were better than those in the control group， the differences were all statistically significant （Plt;0.05）. Before treatment， there were no statistical significance in the comparison of PR and ER between the two groups （Pgt;0.05）; after 6 months of treatment， PR and ER were reduced， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in the comparisons of LH， FSH， E2 and P levels between the two groups （Pgt;0.05）; after 6 months of treatment， LH， FSH， E2 and P levels were reduced in both groups， and those in the observation group were better than those in the control group， the differences were all statistically significant （Plt;0.05）. The complication rate of the control group was higher than that of the observation group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The treatment of uterine fibroids by applying laparoscopic myomectomy combined with LNG-IUS is effective， which can regulate the expression of estrogen and progesterone receptors， reduce the inflammatory response， lower the levels of LH， FSH， E2 and P， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Laparoscopic myomectomy Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System Sex hormone levels Complications

First-author's address： Xintai People's Hospital， Shandong Province， Xintai 271200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.020

子宮肌瘤為婦科常見疾病，發病率較高，育齡期婦女是高發年齡段。有研究顯示，絕經后子宮肌瘤可停止生長，且隨之萎縮[1-2]。子宮肌瘤發病機制尚不明確，臨床認為與雌激素水平表達異常、子宮平滑肌突變關系密切。子宮肌瘤患者表現為腹部包塊、月經量增加、經期延長、腹部疼痛等，嚴重可導致不孕、流產等不良后果[3]。對藥物治療無效者，臨床主張手術治療，且注重個體化，結合患者肌瘤的數量、位置、癥狀等考慮，若患者無生育需求，則進行腹腔鏡子宮全切，若患者有生育需求，或不愿接受子宮全切，則進行子宮肌瘤剔除術，該種術式創傷小、利于術后恢復，逐漸被應用在治療子宮肌瘤保留子宮中[4]。但有研究指出，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后子宮肌瘤容易復發[5]。因此，為降低復發，提升治療效果，需輔助治療。左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）可在宮內釋放出左炔諾孕酮，作用于靶器官，提升藥物利用率，調節性激素水平[6]。本文旨在探究腹腔鏡子宮肌瘤剔除術聯合LNG-IUS治療子宮肌瘤效果，以期為臨床提供最佳治療方案，見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2022年11月在新泰市人民醫院治療子宮肌瘤患者74例，納入標準：（1）經多普勒超聲診斷為子宮肌瘤。（2）手術指征明顯。（3）認知正常、可配合研究。排除標準：（1）惡性腫瘤。（2）入組前激素藥物治療。（3）凝血異常。（4）肝腎功能不全。應用隨機數字表法將其分為對照組（腹腔鏡子宮肌瘤剔除術）及觀察組（聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統），各37例。研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，全身麻醉，經臍進針，建立氣腹，壓力維持10～13 mmHg，在左、右髂前上棘與臍線連線中外1/3處做穿刺孔，置入套管針，借助腹腔鏡觀察找到肌瘤位置，向肌瘤內注入6 U垂體后葉注射液（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31022751，規格：1 mL︰6 U）、20 mL 0.9%氯化鈉注射液。使用單極電凝切開肌瘤包膜，使用抓鉗剝離瘤體，在肌瘤剝離過70%后，進行電凝止血，并鈍性分離肌瘤，取出瘤體后清理周圍包膜，縫合創面，沖洗腹腔，取出器械，關閉氣腹，縫合處理。

1.2.2 觀察組 聯合LNG-IUS治療，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術與上述一致，左炔諾孕酮宮內釋放系統[生產廠家：Bayer Oy，注冊證號：國藥準字J20140088，規格：含左炔諾孕酮52 mg/個（20 μg/24 h）]治療：將T型支架放置宮內，橫臂長32 mm，且含小“V”，末端為半球形，縱臂長19 mm，其中含左炔諾孕酮（52 mg），維持釋放速度20 μg/d。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 臨床指標 對比兩組治療前、治療6個月后月經失血圖（PBAC）評分、子宮內膜厚度、血紅蛋白（Hb）。使用PBAC評價兩組月經量，PBAC評分超過100分，提示月經量過多[7]；使用陰道彩超測量兩組子宮內膜厚度；使用全自動血細胞分析儀檢測兩組Hb。

1.3.2 血清細胞因子 于治療前、治療6個月后采集兩組靜脈血3 mL，使用ELISA法檢測兩組白細胞介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、表皮生長因子（EGF）。

1.3.3 相關指標 于治療前、治療6個月后采集兩組子宮內膜，使用SP法檢測兩組孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER），根據高倍鏡下的細胞著色情況及陽性細胞百分比進行結果判定，選取5個視野進行觀察分析，以未著色、淺棕褐色、棕褐色及深棕褐色分別記0、1、2、3分；以無陽性細胞、lt;25%陽性細胞、gt;25%但不足50%的陽性細胞及≥50%的陽性細胞分別記0、1、2、3分。上述著色與陽性細胞百分比評分乘積作為PR及ER表達情況的評估結果，0～1、2～3、4～5、gt;5分分別為陰性、弱陽性、陽性及強陽性。

1.3.4 性激素水平 于治療前、治療6個月后（月經來潮前3～5 d）采集兩組靜脈血3 mL，使用化學發光法檢測兩組黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）。LH參考范圍3～20 U/L；FSH參考范圍5～10 U/L；P參考范圍5.3～86 nmol/L；E2參考范圍367.0～1 100.0 pmol/L。

1.3.5 并發癥 記錄兩組并發癥（感染、經期延長、陰道不規則流血）發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0軟件處理數據，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組年齡26～49歲，平均（42.39±1.03）歲；病程1～4年，平均（2.04±0.63）年；肌瘤直徑1.23～4.89 cm，平均（2.97±0.18）cm；觀察組年齡25～48歲，平均（42.51±1.08）歲；病程2～5年，平均（2.09±0.68）年；肌瘤直徑1.29～4.92 cm，平均（2.99±0.21）cm；兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較

治療前，兩組PBAC評分、子宮內膜厚度、Hb對比差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療6個月后，兩組PBAC評分、子宮內膜厚度均降低，Hb升高，觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組血清細胞因子比較

治療前，兩組IL-2、TNF-α、EGF水平差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療6個月后，兩組IL-2水平升高，TNF-α、EGF水平均降低，觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組相關指標比較

治療前，兩組PR、ER差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療6個月后，PR、ER均降低，觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組性激素水平比較

治療前，兩組LH、FSH、E2、P水平對比差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療6個月后，兩組LH、FSH、E2、P水平均降低，觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組并發癥發生率比較

對照組并發癥發生率高于觀察組，差異有統計學意義（字²=12.686，P=0.000），見表5。

3 討論

子宮肌瘤發病機制尚不明確，是子宮平滑肌增生形成的良性腫瘤，臨床認為與情緒波動、細胞功能失調有關。患者表現出月經失調、腹部疼痛等[8]。治療主要以手術治療為主，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術因其創傷性小、術后恢復快被廣泛應用在臨床中。但研究指出，子宮肌瘤通過腹腔鏡剔除后，復發率較高，影響治療效果[9]。LNG-IUS是一種宮內節育系統，主要被應用在子宮內膜異位癥等疾病中，優勢顯著：（1）左炔諾孕酮通過釋放藥物，選擇性作用在宮腔，抑制子宮內膜增生；（2）可保護子宮內膜；（3）長時間放置藥效仍可釋放，且不會導致性激素水平異常。本文結果顯示，觀察組月經失血圖評分、子宮內膜厚度均低于對照組，Hb高于對照組；說明LNG-IUS聯合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術可有效剔除病灶，抑制子宮內膜增生，改善臨床癥狀。

臨床研究顯示，生長因子、炎癥因子參與子宮肌瘤的發生、進展[10]。EGF作為血管生成因子，由血管內皮細胞分泌而來，能夠促進腫瘤細胞生長、遷移。IL-2是趨化因子家族中細胞因子，參與免疫調節，對機體的免疫應答和抗病毒感染等有重要作用[11]。TNF-α參與炎癥反應，同時也是刺激急性期反應的細胞因子之一。本文結果顯示，觀察組IL-2高于對照組，TNF-α、EGF均低于對照組；說明LNG-IUS聯合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術可減輕炎癥反應，提升治療效果。

臨床研究顯示，PR、ER參與子宮肌瘤的發生、進展，其表達量異常則說明子宮內部可能存在異常[12]。正常子宮內膜組織中PR、ER表達量與月經周期呈正相關，但在子宮出現病理性改變時，會抑制PR表達，導致不可充分結合孕激素，進而無法抵抗雌激素，導致肌瘤形成[13-14]。左炔諾孕酮緩釋系統通過釋放藥物，進而下調PR、ER，調節性激素受體表達[15-17]。本文結果顯示，觀察組PR、ER低于對照組；說明LNG-IUS聯合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術可改善子宮內膜組織中PR、ER水平。

臨床研究顯示，性激素異常則提示子宮肌瘤疾病，同時性激素異常也是子宮肌瘤發病機制之一[18]。FSH、LH如升高則會通過下丘腦、垂體、性腺軸刺激，使得雌孕激素大量分泌，導致平滑肌增生形成肌瘤[19]。E2是通過卵巢分泌的雌激素；P通過卵巢黃體分泌，二者均參與調節卵巢功能。LNG-IUS可促進卵巢功能恢復，使得FSH、LH、E2、P水平表達相對穩定[20]。本文結果顯示，觀察組LH、FSH、E2、P水平低于對照組；說明LNG-IUS聯合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術可促進卵巢功能恢復，提升治療效果。同時，結果還顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組；說明LNG-IUS聯合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術可減少并發癥發生。原因可能在于LNG-IUS可長時間保護子宮內膜，降低并發癥發生率。

綜上所述，子宮肌瘤應用腹腔鏡下剔除術聯合LNG-IUS治療，效果顯著，可調節雌孕激素表達，減輕炎癥反應，降低LH、FSH、E2、P水平，降低并發癥發生率。

參考文獻

[1]何秀宣，李標，李沙沙.宮腔鏡電切術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮內膜息肉療效及對雌激素受體和孕激素受體表達的影響[J].中國性科學，2020，29（10）：106-110.

[2]楊梅，楊華，王彤.宮腔鏡電切術聯合曼月樂治療子宮內膜息肉療效及對患者雌孕激素受體表達和炎性因子的影響[J].中國計劃生育學雜志，2023，31（1）：60-63，68.

[3]陳秀琴，畢素娟，饒燕，等.宮腔鏡電切術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮內膜息肉療效及對性激素和脂代謝影響[J].中國計劃生育學雜志，2021，29（9）：1849-1853.

[4]翁惠，陸玉君.左炔諾孕酮宮內緩釋系統在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中的應用效果觀察[J].中國婦幼保健，2022，37（1）：39-42.

[5] JJN A，JK B，ESP C，et al.Single-port access （SPA） laparoscopic myomectomy with uterine artery ligation via a retroperitoneal approach is feasible in women with large uterine leiomyoma[J].Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology，2021，60（4）：752-757.

[6]張暉.促性腺激素釋放激素激動劑聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統對重度子宮內膜異位癥患者生育功能的影響[J].中國婦幼保健，2022，37（22）：4222-4225.

[7] VALENTINA M S，KWAN L，KELLY B M，et al.Quality of life after laparoscopic and open abdominal myomectomy-science direct[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology，2021，28（4）：817-823.

[8]王麗娟，湯春輝.GnRH-α聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統對子宮腺肌癥患者疼痛癥狀、血清MMPs及復發的影響[J].中國計劃生育學雜志，2021，29（2）：266-270，274.

[9]代晟，楊冰.宮腔鏡子宮內膜息肉電切術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮內膜息肉的臨床價值[J].河北醫藥，2022，44（24）：3779-3781.

[10]崔欠欠，程玲慧，李澤蓮，等.不同周期屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療剖宮產術后子宮瘢痕憩室的療效[J].安徽醫學，2021，42（11）：1272-1275.

[11]張麗，周娟，王春佟.直腸陰道隔子宮內膜異位病灶經陰道部分切除術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統或口服屈螺酮炔雌醇治療效果[J].中國計劃生育學雜志，2021，29（1）：160-163.

[12] JWA A，SGY A，EBG A，et al.Minimally invasive adenomyomectomy via a laparoscopic-assisted approach compared to a laparoscopic or laparotomic approach[J].Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology，2021，60（6）：1005-1010.

[13]伍雯，譚琴，李玲.子宮內膜息肉宮腔鏡手術后輔助放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統效果及復發率[J].中國計劃生育學雜志，2022，30（12）：2802-2806.

[14]邢雅玲，李芳，楊玉芳，等.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術對患者應激反應炎癥水平及胃腸功能狀況的影響[J].中國婦幼保健，2021，36（23）：5590-5593.

[15]許榮海，黃美虹，許幼仕.醋酸亮丙瑞林聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌病的效果[J].中國婦幼保健，2021，36（13）：2932-2934.

[16] ODERKERK T J，KAR M，ZANDEN C，et al.The combined use of endometrial ablation or resection and Levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with heavy menstrual bleeding：a systematic review[J].Obstetrical amp; Gynecological Survey，2021，76（11）：665-666.

[17] CAO J，FENG J，FANG X，et al.A delayed cooling system coupling composite phase change material and nano phase change material emulsion[J].Applied Thermal Engineering，2021，191（2）：116888.

[18]王寶俊，周琦，鄒運.左炔諾孕酮宮內緩釋系統聯合宮腔形宮內節育器治療子宮腺肌病臨床效果觀察[J].臨床軍醫雜志，2022，50（5）：510-513.

[19]梁佳樂，韓男男，陸靜，等.左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療早期子宮內膜樣腺癌及子宮內膜不典型增生的臨床療效[J].江蘇醫藥，2021，47（11）：1128-1131.

[20]周蘭，梁國偉，閆佼佼，等.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術聯合改良子宮動脈阻斷術對患者術后恢復、性激素水平及預后影響[J].中國計劃生育學雜志，2021，29（11）：2297-2300.