經鼻高流量濕化氧療在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管拔管后治療中的應用研究

【摘要】 目的：探討經鼻高流量濕化氧療和無創正壓通氣對慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管拔管后治療的短期效果及不良事件發生情況。方法：選擇南平市建陽第一醫院2021年1月—2023年1月收治的70例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭行機械通氣治療并拔除氣管插管患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組35例。對照組采取無創正壓通氣治療，觀察組采取經鼻高流量濕化氧療治療。比較兩組血氣指標（動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、氧合指數），呼吸頻率、心率、平均動脈壓，炎癥因子（白細胞介素-6及腫瘤壞死因子-α），再次插管率、氣管切開率，不良事件及死亡發生情況。結果：觀察組治療24 h后的動脈血氧分壓、氧合指數分別為（80.39±2.56）、（325.25±14.88）mmHg，均明顯高于治療前[（56.95±2.93）、（257.22±20.46）mmHg]及對照組治療24 h后[（74.45±3.50）、（300.78±15.55）mmHg]（Plt;0.05）；觀察組治療24 h后動脈血二氧化碳分壓為（58.70±6.04）mmHg，明顯低于治療前（74.60±5.09）mmHg及對照組治療24 h后（65.22±5.92）mmHg（Plt;0.05）。治療24 h后觀察組呼吸頻率、心率分別為（21.1±3.15）、（78.28±4.28）次/min，均明顯低于治療前[（32.4±4.20）、（107.00±6.33）次/min]及對照組治療24 h后[（26.4±3.95）、（87.22±4.41）次/min]，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組治療72 h后的白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α分別為（5.41±0.14）、（10.82±0.33）ng/L，均明顯低于治療前[（8.12±0.36）、（18.58±0.54）ng/L]及對照組治療72 h后[（6.84±0.24）、（13.07±0.26）ng/L]，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組再次插管率、氣管切開率及死亡率與對照組比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。觀察組不良事件總發生率為15.63%（5/32），明顯低于對照組的77.42%（24/31），差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：經鼻高流量濕化氧療應用于慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管拔管后能夠更好地改善拔管后短期血氣指標及炎癥因子，提供更好的短期呼吸、循環支持，不良事件發生率更低。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 Ⅱ型呼吸衰竭 氣管插管 經鼻高流量濕化氧療 無創正壓通氣

Application Study of Nasal High Flow Humidification Oxygen Therapy in the Treatment of Tracheal Intubation and Extubation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated with Type Ⅱ Respiratory Failure/YANG Wu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： 0-098

[Abstract] Objective： To investigate the short-term effect and adverse events of nasal high flow humidification oxygen therapy in the treatment of tracheal intubation and extubation in chronic obstructive pulmonary disease complicated with type Ⅱ respiratory failure. Method： A total of 70 patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with type Ⅱ respiratory failure treated with mechanical ventilation and tracheal intubation removed from Jianyang First Hospital of Nanping from January 2021 to January 2023 were selected and divided into control group and observation group according to random number table method， with 35 cases in each group. The control group was treated with non-invasive positive ventilation， and the observation group was treated with nasal high flow humidification oxygen therapy. Blood gas indexes （arterial partial pressure of oxygen， arterial partial pressure of carbon dioxide， oxygenation index）， respiratory rate， heart rate and mean arterial pressure， inflammatory factors （interleukin-6 and tumor necrosis factor-α）， reintubation rate， tracheotomy rate and the occurrence of adverse events and death were compared between the two groups. Result： The arterial partial pressure of oxygen and oxygenation index of the observation group respectively was （80.39±2.56） and （325.25±14.88） mmHg after 24 h of treatment， which were significantly higher than before treatment [（56.95±2.93）， （257.22±20.46） mmHg] and control group [（74.45±3.50）， （300.78±15.55） mmHg] after 24 h of treatment （Plt;0.05）. The arterial partial pressure of carbon dioxide in the observation group was （58.70±6.04） mmHg after 24 h of treatment， which was significantly lower than before treatment [（74.60±5.09） mmHg] and control group [（65.22±5.92） mmHg] after 24 h treatment （Plt;0.05）. After 24 h of treatment， the respiratory rate and heart rate of the observation group respectively was （21.1±3.15） and （78.28±4.28） times/min， which were significantly lower than before treatment [（32.4±4.20）， （107.00±6.33） times/min] and control group [（26.4±3.95），（87.22±4.41） times/min] after 24 h of treatment， the differences were statistically significant （Plt;0.05）.After72 h of treatment， the levels of interleukin-6 and tumor necrosis factor-α in the observation group respectively was （5.41±0.14） and （10.82±0.33） ng/L， which were significantly lower than before treatment [（8.12±0.36）， （18.58±0.54） ng/L] and control group [（6.84±0.24）， （13.07±0.26） ng/L] after 72 h of treatment， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in reintubation rate， tracheotomy rate and mortality between observation group and control group （Pgt;0.05）. The total incidence of adverse events in the observation group was 15.63% （5/32）， which was significantly lower than 77.42% （24/31） in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Nasal high flow humidification oxygen therapy applied to tracheal intubation and extubation in chronic obstructive pulmonary disease complicated with type Ⅱ respiratory failure can better improve short-term blood gas indexes and inflammatory factors after extubation， provide better short-term respiratory and circulatory support， and the incidence of adverse events is lower.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Type Ⅱ respiratory failure Tracheal intubation Nasal high flow humidification oxygen therapy Non-invasive positive ventilation

First-author's address： Jianyang First Hospital of Nanping， Fujian Province， Nanping 354200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.022

慢性阻塞性肺疾病患者因呼吸道感染、氣道阻塞、呼吸肌疲勞等原因可出現呼吸困難加重，易引發Ⅱ型呼吸衰竭，出現嚴重換氣功能障礙，如未及時干預，具有較高的致殘率及病死率，給家庭、醫療系統及社會造成巨大的經濟負擔[1-2]。氣管插管有創呼吸機輔助通氣能夠快速改善慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸狀況，但拔管時患者仍然存在肺部感染未完全控制、咳痰能力較差及輕度呼吸衰竭等問題，拔管后仍需進行治療，因而，有創-無創序貫通氣策略成為慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效治療方式[3]。經鼻高流量氧療是一種新型的無創氧療方式，通過提供加溫加濕的氣體達到有效改善氧合的作用，同時低水平持續氣道正壓使患者有更好舒適性和耐受性，并可降低不良反應發生風險[4]。本研究旨在探討經鼻高流量濕化氧療和無創正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管拔管后治療中的短期效果及其不良事件發生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南平市建陽第一醫院2021年1月—2023年1月收治的70例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭行機械通氣治療并拔除氣管插管患者作為研究對象。納入標準：（1）符合慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準[5]；（2）拔管時神志清醒，具有一定理解和表達能力，格拉斯哥昏迷評分（GCS）≥13分；（3）拔管后24 h內患者出現呼吸困難。排除標準：（1）存在嚴重心功能不全；（2）血流動力學不穩定；（3）凝血功能障礙；（4）合并其他器官功能障礙。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組35例。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者家屬同意。

1.2 方法

對照組采用飛利浦V60無創呼吸機進行無創正壓通氣治療。使用面罩或鼻罩將患者與正壓呼吸機相連，選擇S/T通氣模式，吸氣壓設定為10～14 cmH2O，根據耐受情況將壓力逐漸上調，盡量保證患者每一次吸氣動作均能觸發呼吸機送氣，呼氣壓設定為4～6 cmH2O，根據耐受情況將壓力逐漸上調，保證每次呼氣均有效，吸呼比控制在1︰1.5～2.5，壓力上升時間設置為0.8～1.0 s，吸入氣中的氧濃度（FiO2）設置為30%～80%，吸氧頻率設置為12～16次/min，使目標血氧飽和度gt;90%，參數根據治療效果、耐受程度等進行調節。觀察組采用經鼻高流量濕化氧療儀進行治療。患者氣管拔除后使用高流量呼吸濕化治療儀進行治療，將氣體流量設置為20～60 L/min，據患者CO2潴留情況、耐受性和依從性調節等將FiO2設置為30%～80%，將濕化溫度設置為37 ℃。兩組患者在治療初期，除咳痰、說話、口腔護理和飲食外，其他時間均持續干預，根據病情改善情況，調節相關參數，直至成功脫離呼吸機治療，治療過程如患者低氧并未獲得改善，甚至出現并發癥，或出現重新插管指征，則及時停止治療，給予再次氣管插管，進行有創通氣輔助治療。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）治療前及治療24 h后采用血氣分析儀測定血氣指標（動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、氧合指數）。（2）治療前及治療24 h后監測呼吸頻率、心率、平均動脈壓變化情況。（3）治療前及治療72 h后采用放射免疫法測定炎癥因子[白細胞介素-6及腫瘤壞死因子-α]。（4）比較兩組患者再次插管率、氣管切開率，記錄不良事件及死亡發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計分析軟件。計數資料以率（%）表示，組間比較采用字²分析；符合正態分布的計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男19例，女16例；年齡55～75歲，平均（64.58±6.42）歲；病程4～9個月，平均（6.83±1.48）個月；平均急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分（28.46±3.35）分；平均序貫器官衰竭評估（SOFA）評分為（5.75±2.12）分。觀察組男21例，女14例；年齡55～75歲，平均（65.06±6.35）歲；病程4～10個月，平均（6.90±1.42）個月；平均APACHEⅡ評分（28.50±3.44）分；平均SOFA評分（5.80±2.14）分。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組血氣指標比較

治療前，兩組各項血氣指標比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組治療24 h后的動脈血氧分壓、氧合指數均明顯高于治療前及治療24 h后的對照組（Plt;0.05）；觀察組治療24 h后的動脈血二氧化碳分壓明顯低于治療前及治療24 h后的對照組（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組呼吸頻率、心率、平均動脈壓比較

治療前，兩組呼吸頻率、心率、平均動脈壓比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療24 h后兩組呼吸頻率、心率均明顯低于治療前，平均動脈壓均高于治療前，觀察組呼吸頻率、心率均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組炎癥因子比較

治療前，兩組各項炎癥因子比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組治療72 h后的白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α均明顯低于治療前，觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組再次插管率、氣管切開率及死亡率比較

治療72 h內，兩組均無再次插管、氣管切開及死亡發生。觀察組再次插管率、氣管切開率及死亡率與對照組比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

2.6 兩組不良事件發生情況比較

觀察組患者剔除3例死亡病例，不良事件總發生率為15.63%（5/32），對照組剔除再次插管1例、2例氣管切開、2例死亡（1例為氣管切開患者），不良事件總發生率為77.42%（24/31），兩組比較，差異有統計學意義（字²=24.203，Plt;0.001），見表5。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重期使缺氧癥狀加重，嚴重者可合并呼吸衰竭，出現嚴重的高碳酸血癥、意識障礙等癥狀，同時造成多器官缺氧性損傷，可危及患者生命安全，故該類患者應及時進行氣管插管，給予有創呼吸機輔助通氣治療，進而快速改善患者通氣功能，且治療過程中應動態調節治療方案，對于符合脫機、拔管指征的患者應盡早拔除氣管插管，轉為無創機械通氣，進而減少有創機械通氣的合并癥[6-7]。由此可見，拔管后選擇合理的呼吸治療方案是影響臨床治療效果的關鍵。

經鼻高流量氧療與傳統氧療方式存在較大差異，其能夠提供更加穩定的氧濃度，進而增加肺泡有效通氣量，促進肺泡開放，從而提高呼吸效率，而且具有良好濕化作用，能有效提高黏膜清潔功能[8-9]。方國強等[10]研究顯示，因支氣管肺部感染所致的慢性阻塞性肺疾病急性加重致嚴重呼吸衰竭患者在早期拔管后序貫經鼻高流量濕化氧療治療能夠有效降低患者7 d內再插管率及并發癥發生率，患者治療依從性也明顯提高。常濤等[11]研究表明，低流量吸氧療法因濕化效果不好，容易出現呼吸道痙攣，而經鼻高流量濕化氧療通過對吸入氣體進行充分加濕加溫，不僅能夠快速緩解低血氧癥狀，而且能夠降低炎癥因子水平，改善肺功能，減少患者并發癥。王紅月等[12]研究顯示，經鼻高流量濕化氧療較低流量鼻導管氧氣吸入能更好地降低慢阻肺患者TNF-α，IL-6水平。李寧等[13]對比了經鼻高流量氧療和無創正壓通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果，結果顯示，經鼻高流量氧療對患者心率、呼吸頻率、平均動脈壓、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓的改善效果均優于無創正壓通氣，且經鼻高流量氧療還能縮短住院時間，降低并發癥發生率及28 d死亡率。以上研究顯示，經鼻高流量氧療是一種呼吸支持效果好、安全性高的新型無創氧療方式，臨床應用價值優于傳統氧療和無創正壓通氣。

目前，經鼻高流量氧療的臨床應用規范或指南尚無研究報告，且經鼻高流量濕化氧療在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管拔管后治療中的應用研究報道較少。本研究結果顯示，治療24 h后觀察組的動脈血氧分壓、氧合指數均明顯高于對照組，動脈血二氧化碳分壓、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、呼吸頻率、心率均明顯低于對照組，不良事件總發生率低于對照組，表明經鼻高流量濕化氧療在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管拔管后治療中的短期效果及安全性優于無創正壓通氣，具體原因分析如下：第一，經鼻高流量濕化氧療具有更好的氣道濕化效果，對吸入氣體進行充分加濕加溫能夠提高黏膜清除功能，減輕呼吸做功，從而改善血氣指標[14-15]。第二，經鼻高流量濕化氧療治療依從性高于無創正壓通氣，有效解決了無創正壓通氣存在的無法飲水、進食、吐痰、交流、皮膚破損等問題，患者配合治療依從性更好，進而提高了臨床治療效果[16-17]。第三，經鼻高流量濕化氧療能夠提供更加穩定的吸氧濃度，能夠維持一定的呼氣末正壓效應，有利于塌陷的肺泡復張，促進呼氣末殘留的CO2加快排出，有效提升肺泡有效通氣量及糾正高碳酸血癥，從而改善氧合功能[18-19]。

綜上所述，經鼻高流量濕化氧療應用于慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管拔管后能夠更好地改善拔管后短期血氣指標及炎癥因子，提供更好的短期呼吸、循環支持，不良事件發生率更低。

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