不同劑量右美托咪定聯合氯胺酮對無抽搐電休克治療重度抑郁患者肌陣攣及血清IL-6、CRP及TNF-α的影響

【摘要】 目的：研究不同劑量右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）聯合氯胺酮對無抽搐電休克（modified electro-convulsive therapy，MECT）治療重度抑郁患者肌陣攣及血清IL-6、CRP及TNF-α的影響。方法：選取2020年5月—2021年5月棗莊市精神衛生中心收治的150例行MECT治療的重度抑郁患者，采用隨機數字表法分為高劑量組、低劑量組和對照組，每組50例。在氯胺酮麻醉誘導前高劑量組和低劑量組分別靜脈泵注DEX 0.6 μg/kg、0.3 μg/kg，對照組泵注等容量生理鹽水。觀察三組抽搐、自主呼吸恢復、蘇醒時間，肌陣攣發生率，觀察三組治療前（入院時）、治療后（MECT治療10次）血清白介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，并評估治療效果。結果：高劑量組的蘇醒時間明顯長于低劑量組和對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。高劑量組肌陣攣發生率明顯低于低劑量組和對照組，低劑量組肌陣攣發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。治療后，高劑量組血清IL-6、CRP及TNF-α水平均明顯低于低劑量組和對照組，低劑量組的上述指標水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。高劑量組治療總有效率高于低劑量組和對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：0.6 μg/kg劑量右美托咪定聯合氯胺酮用于MECT治療重度抑郁，能明顯減輕肌陣攣的發生率和嚴重程度，抑制炎癥因子水平，提高治療效果。

【關鍵詞】 右美托咪定 氯胺酮 無抽搐電休克 重度抑郁 肌陣攣

Effects of Different Doses of Dexmedetomidine Combined with Ketamine on Myoclonus and Serum IL-6， CRP and TNF-α in Patients with Severe Depression Treated by Modified Electro-convulsive Therapy/SUN Ming， DONG Guijie. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： -155

[Abstract] Objective： To study the effects of different doses of Dexmedetomidine （DEX） combined with Ketamine on myoclonus and serum IL-6， CRP and TNF-α in patients with major depression treated by modified electro-convulsive therapy （MECT）. Method： A total of 150 MECT patients with major depression in Zaozhuang Mental Health Center from May 2020 to May 2021 were divided into high-dose group， low-dose group and control group by random number table method， with 50 cases in each group. Dex 0.6 μg/kg、0.3 μg/kg were pumped intravenously in the high-dose group and low-dose group before Ketamine anesthesia induction， the control group was pumped with equal volume of normal saline. The convulsion， recovery of spontaneous breathing， recovery time， incidence of myoclonus in the three groups were observed， serum interleukin-6 （IL-6）， C reactive protein （CRP） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） levels before treatment （at admission） and after treatment （10 times of MECT） in the three groups were observed， and the treatment effect was evaluated. Result： The recovery time in high-dose group was significantly longer than those in low-dose group and control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of myoclonus in high-dose group was significantly lower than those in low-dose group and control group， and the incidence of myoclonus in low-dose group was significantly lower than that in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After treatment， the levels of IL-6，CRP and TNF-α in the high-dose group were significantly lower than those in the low-dose group and the control group， and the levels of the above indexes in the low-dose group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The total effective rate of high-dose group was higher than those of low-dose group and control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： 0.6 μg/kg Dexmedetomidine combined with Ketamine in the treatment of major depression by MECT can significantly reduce the incidence and severity of myoclonus， inhibit the level of inflammatory factors， and improve the therapeutic effect.

[Key words] Dexmedetomidine Ketamine Modified electro-convulsive therapy Major depressive Myoclonus

First-author's address： Zaozhuang Mental Health Center， Shandong Province， Zaozhuang 277100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.035

抑郁癥是高發病、高致殘、高復發及高自殺率的“四高”為特點的致殘性精神疾病，對患者的身心健康及家庭生活帶來嚴重影響。目前，抑郁癥的治療方法主要有藥物治療、心理干預及物理治療，而物理治療手段主要是無抽搐電休克（modified electro-convulsive therapy，MECT）治療[1-2]。有超過30%的抑郁癥患者為難治性抑郁癥（treatment-resistant depression，TRD），采用2種或2種以上的藥物聯合治療及心理干預效果并不明顯，而MECT對TRD治療的有效率超過70%[3]。MECT是將患者處于麻醉狀態中，通過短暫、適量的電流刺激其腦部，引起患者大腦皮層放電，誘發一次癲癇發作，以有效控制其精神癥狀，達到治療疾病的目的。目前，MECT麻醉誘導的藥物主要有依托咪酯、丙泊酚及美索比妥鈉等，但上述藥物會不同程度的拮抗治療過程中的癲癇發作，對治療效果產生負面影響。氯胺酮是由苯環己哌啶衍生的麻醉劑，具有快速抗抑郁效果，是MECT治療抑郁癥的新型麻醉劑，在鎮靜、鎮痛的同時，對治療效果也具有促進作用[4]。但MECT治療中氯胺酮用量過大會加重患者認知功能損害，尤其是老年患者。低劑量0.5 mg/kg氯胺酮對乳腺癌根治術老年患者的認知功能不會產生明顯影響[5]。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是一種α2腎上腺素受體激動劑，是一種新型的麻醉輔助用藥，具有明顯的鎮靜、鎮痛作用，還能有效降低MECT中的應激反應、肌陣攣及術后肌痛等不良反應，而且通過抑制炎性反應起到治療抑郁癥的作用[6-7]。本次研究觀察不同劑量右美托咪定聯合氯胺酮對MECT治療重度抑郁患者肌陣攣及血清白介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的影響，為臨床MECT治療重度抑郁癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2021年5月棗莊市精神衛生中心150例行MECT治療的重度抑郁患者，納入標準：均符合《國際疾病分類（第10版）》（ICD-10）中重度抑郁癥的相關診斷標準，漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評分≥35分[8]；年齡18～65歲；符合MECT適應證；入院前兩個月內均未行MECT治療。排除標準：合并其他腦器質性病變或分泌性疾病；合并心、肝、腎等器官嚴重功能障礙；合并有癲癇、精神分裂癥等精神病史；對研究中所用麻醉藥物過敏。采用隨機數字表法將入選患者分為高劑量組、低劑量組和對照組，每組50例。患者或家屬均簽署知情同意書。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

行MECT前30 min，三組均肌肉注射阿托品0.5 mg（生產廠家：天津金耀藥業有限公司，批準文號：國藥準字H12020383，規格：1 mL︰1 mg）。待肌肉徹底松弛后，高劑量組靜脈泵注DEX（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20110085，規格：2 mL︰0.2 mg）0.6 μg/kg，10 min完成泵注，隨后靜脈推注氯胺酮（生產廠家：浙江九旭藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20023609，規格：10 mL︰100 mg）0.5 mg/kg，緩慢推注，60 s內完成。低劑量組靜脈泵注DEX 0.3 μg/kg，對照組推注生理鹽水2 mL，兩組氯胺酮用法與高劑量組相同。待患者意識消失后，靜脈推注氯化琥珀膽堿（生產廠家：西安漢豐藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054745，規格：1 mL︰50 mg）0.1 mg/kg，同時給予面罩加氧，通氣頻率控制在12～14次/min，潮氣量為8～10 mL/kg，待患者肌陣攣消失后，行MECT。采用美國醒脈通Ⅳ型電痙攣治療儀行MECT治療，嚴格按照說明操作，待患者抽搐發作持續時間超過25 s時，結束本次治療。繼續維持通氣，待患者恢復自主呼吸，蘇醒后送回病房。三組患者均進行MECT治療10次，每次間隔48 h。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較三組抽搐、自主呼吸恢復、蘇醒時間。（2）比較三組肌陣攣發生情況。采用Blitt分級評估：0級為無肌陣攣發生；1級為輕度肌陣攣，單一肢體不自主運動；2級為中度肌陣攣，≥2個肢體或軀干不自主運動；3級為重度肌陣攣，面罩給氧阻力極大，無法有效加壓通氣，肌陣攣=1級+2級=3級。（3）比較三組IL-6、CRP及TNF-α。治療前后采用酶聯吸附法（ELISA）檢測三組血清中IL-6、CRP及TNF-α。（4）比較三組的治療效果。療效判定標準效果評估參考文獻[9]：HAMD評分減分率gt;75%為痊愈，評分減分率在50%～75%為顯效，評分減分率在25%～49%為好轉，評分減分率lt;25%則為無效。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

Excel 2007建立數據庫，采用SPSS 18.0統計學軟件分析，計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用率（%）表示，進行字²檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較

高劑量組：男28例，女22例；年齡23～61歲，平均（49.61±5.82）歲；病程2～9年，平均（5.38±1.91）年。低劑量組：男26例，女24例；年齡20～64歲，平均（48.85±5.93）歲；病程2～10年，平均（5.51±1.87）年。對照組：男29例，女212例；年齡19～65歲，平均（48.94±5.79）歲；病程1～9年，平均（5.42±1.86）年。三組一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 三組抽搐、自主呼吸恢復、蘇醒時間比較

高劑量組的蘇醒時間明顯長于低劑量組和對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；低劑量組和對照組上述指標比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。三組抽搐時間、自主呼吸恢復時間比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 三組發生肌陣攣程度比較

高劑量組肌陣攣發生率明顯低于低劑量組和對照組，低劑量組肌陣攣發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；三組肌陣攣發生率比較，差異均有統計學意義（字²=13.722，P=0.000）。見表2。

2.4 三組血清IL-6、CRP及TNF-α水平比較

治療前三組血清IL-6、CRP及TNF-α水平對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，三組血清IL-6、CRP及TNF-α水平均較治療前明顯下降，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；高劑量組血清IL-6、CRP及TNF-α水平均明顯低于低劑量組和對照組，低劑量組的上述指標水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 三組臨床療效比較

高劑量組的治療總有效率高于低劑量組和對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。低劑量組和對照組的治療總有效率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。三組治療總有效率比較，差異均有統計學意義（字²=0.35，P=0.04）。見表4。

3 討論

目前，MECT麻醉藥物主要有依托咪酯、丙泊酚、氯胺酮、琥珀膽堿等，但丙泊酚、琥珀膽堿均有引發心腦血管惡性事件的風險；依托咪酯、琥珀膽堿則會導致患者在MECT治療過程中出現肌陣攣和術后肌痛等不良反應，對治療效果產生負面影響。因此探索新的麻醉藥物和用法以減少不良反應、提高安全性非常必要。氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體的阻斷劑，其作用機制為通過選擇性地抑制丘腦內側核，對神經信號傳播實現阻滯作用，從而起到鎮痛、鎮靜的作用，且有起效快、蘇醒快等優勢。而且，氯胺酮還具有緩解抑郁情緒作用，其機制可能與抑制抑郁癥患者體內的炎性反應有關[10]。NMDA是大腦海馬區參與認知功能的受體，大劑量的氯胺酮會與NMDA受體結合，引發認知功能障礙；而小劑量氯胺酮與NMDA受體結合能力較弱，且還能夠促進神經遞質多巴胺（DA）的合成與轉運，還具有認知功能保護作用。高毅、郭芳等[11-12]研究顯示：在MECT治療抑郁癥中，0.8 mg/kg劑量的氯胺酮有鎮靜、鎮痛效果好，不會對患者認知功能產生損害，但可能會引起術后1h內的眼壓升高的不良反應。而鄒磊等[13]研究顯示：在老年抑郁癥患者MECT治療中，采用氯胺酮0.3 mg/kg聯合丙泊酚聯合麻醉，對老年患者的認知功能具有明顯的保護作用。因此，小劑量氯胺酮用于MECT治療抑郁癥是不錯的選擇。但是，現有文獻未見氯胺酮對MECT治療中的肌陣攣有預防作用的相關報道。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，通過抑制去甲腎上腺激素的分泌，阻斷疼痛信號傳遞，降低交感神經張力，發揮鎮痛、鎮靜的作用[14]。另外，右美托咪定還具有抑制應激反應和炎性反應的作用，從而降低MECT治療中肌陣攣的發生率、減少術后肌痛及緩解抑郁等作用。現有研究顯示：0.2～0.8 μg/kg右美托咪定復合1 mg/kg氯胺酮麻醉在小兒短小手術中，麻醉效果好，安全性高[15-16]。

在本次研究中，三組的抽搐時間、自主呼吸恢復時間接近，高劑量（右美托咪定0.6 μg/kg）組的蘇醒時間稍長一些，但風險可控，說明高劑量、低劑量（0.3 μg/kg）均不會增加不良反應。高劑量組肌陣攣發生率低于低劑量組和對照組，低劑量組肌陣攣發生率低于對照組，這與文獻[17]的研究結論一致，說明右美托咪定能夠有效減少MECT治療中因琥珀膽堿導致肌陣攣，且與劑量相關。

抑郁癥的發病及病情嚴重程度與IL-6、CRP、TNF-α等炎癥因子相關[18-21]。炎性反應的毒性作用造成大腦神經受損，使5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）損耗加大，引起丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，導致抑郁癥發病；抑郁癥患者得到有效治療后，其血清中IL-6、CRP、TNF-等水平明顯下降。在本次研究中，治療后三組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平均比治療前明顯下降，且上述炎癥因子水平與右美托咪定的劑量反向趨勢。說明右美托咪定抑制炎癥反應的能力與劑量正相關。本次研究還顯示：高劑量組治療總有效率明顯高于低劑量組和對照組，而低劑量組和對照組間差異無統計學意義，進一步說明高劑量右美托咪定通過更強的抑制炎性因子水平，達到緩解抑郁情緒的作用，對MECT治療抑郁癥患者病情緩解具有一定促進作用。

綜上，0.6 μg/kg劑量右美托咪定聯合氯胺酮用于MECT治療重度抑郁，能明顯減輕肌陣攣的發生率和嚴重程度，抑制炎癥因子水平，還可提高治療效果。

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