全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術與開放手術在甲狀腺微小乳頭狀癌中的比較研究

【摘要】目的 分析全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術與開放手術在甲狀腺微小乳頭狀癌中的治療效果，以及對患者甲狀旁腺激素、血鈣、皮質(zhì)醇的影響。方法 以隨機數(shù)字表法將淮安市中醫(yī)院2019年10月至2022年10月收治的80例甲狀腺微小乳頭狀癌患者分為兩組，各40例。對照組患者采取開放手術治療，研究組患者采取全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術治療。比較兩組患者手術相關指標，術后6、12、24 h視覺模擬疼痛量表（VAS）評分，術前、術后2 d血清甲狀旁腺激素、血鈣、皮質(zhì)醇水平，以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比，研究組患者手術時長更長，術中出血量更少，住院時長更短（均Plt;0.05）；術后6～24 h兩組患者VAS評分均逐漸降低，且術后6～24 h研究組降低幅度更大；與術前比，術后2 d兩組患者血清甲狀旁腺激素和血鈣水平均顯著降低，與對照組比，研究組降低幅度較小；血清皮質(zhì)醇水平均顯著升高，與對照組比，研究組升高幅度較小（均Plt;0.05）；對照組與研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率（20.00% vs 7.50%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 與開放手術相比，全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺微小乳頭狀癌，可減少術中出血量，縮短住院時間，緩解患者疼痛，并可保護甲狀旁腺，減輕手術應激性損傷，安全性良好。

【關鍵詞】甲狀腺微小乳頭狀癌 ; 開放手術 ; 全乳暈入路甲狀腺手術 ; 甲狀旁腺素 ; 血鈣 ; 皮質(zhì)醇

【中圖分類號】R736.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.10.0007.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.003

甲狀腺微小乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的一種病理類型，也是甲狀腺癌各個病理類型中預后較好的一個類型，屬于低度惡性腫瘤，往往生長較慢。傳統(tǒng)的開放手術是治療甲狀腺微小乳頭狀癌的主流術式，操作比較簡便，可給予甲狀腺微小乳頭狀癌一定的治療效果，但有關研究指出，傳統(tǒng)開放手術容易引起術后并發(fā)癥，且在疤痕外觀方面不利于患者接受[1]。近年來，隨著腔鏡技術的發(fā)展應用，有研究表明，全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺微小乳頭狀癌，雖可延長手術耗時，但更利于提升治療效果和美容效果，利于患者接受[2-3]。基于此，本研究旨在分析全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術與開放手術在甲狀腺微小乳頭狀癌中的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數(shù)字表法將淮安市中醫(yī)院2019年10月至2022年10月收治的80例甲狀腺微小乳頭狀癌患者分為兩組，各40例。對照組患者中男性18例，女性22例；年齡26～34歲，平均（31.50±1.12）歲；腫瘤側(cè)別：單側(cè)25例，雙側(cè)15例；腫瘤直徑：0.3～0.8 cm，平均（0.55±0.03） cm。研究組患者中男性17例，女性23例；年齡27～35歲，平均（31.50±1.14）歲；腫瘤側(cè)別：單側(cè)28例，雙側(cè)12例；腫瘤直徑：0.3～0.8 cm，平均（0.55±0.04） cm。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》 [4]中甲狀腺微小乳頭狀癌的診斷標準，且經(jīng)影像學、病理檢查確診者；腫瘤直徑≤ 1 cm者；未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；意識清晰，可配合治療者等。排除標準：精神障礙者；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；有頸部手術史者等。研究經(jīng)淮安市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組行開放手術：患者取仰臥位，常規(guī)氣管插管行全身麻醉處理后，將其頸部墊高并保持后仰。在胸骨上窩上方二橫指部位作一4 cm左右的弧形切口，逐層分離組織，游離頸闊肌并定位打開白線，接近健側(cè)腺體橫斷甲狀腺峽部，游離甲狀腺被膜，注意保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，將單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腺葉和峽部全部切除，隨后清掃喉前和患側(cè)氣管旁頸動脈鞘前方的淋巴和脂肪組織，縫合切口，留置引流管，監(jiān)測生命體征，關注切口變化。研究組行全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術：采取全身麻醉，氣管插管，指導其保持仰臥位，固定其雙側(cè)上肢，保持頭往后仰，肩部墊枕，充分暴露頸部位置，消毒處理，在雙乳暈上和右乳暈左，注入以生理鹽水、羅哌卡因及腎上腺素混合而成的膨脹液，借助腔鏡在主隧道和胸骨把柄下注入相同膨脹液。分別在雙乳暈區(qū)和右乳暈建立操作和觀察孔。采用分離棒分離到胸骨柄處作穿刺Trocar，在兩側(cè)乳暈切口穿刺建立5 mm的Trocar，建立二氧化碳氣腹，保持壓力在6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。以超聲刀對胸前壁行分離處理，分離范圍在胸壁深筋膜與胸大肌筋膜間隙，頸部位置直達頸淺筋膜和深筋膜淺層，上至甲軟骨水平，兩側(cè)為至胸鎖乳突肌外緣。將頸部白線以超聲刀切開，分離并暴露甲狀腺，定位氣管后，直接切斷峽部。在腔鏡視野下對頸前肌采用自制拉鉤拉開，繼續(xù)分離頸外側(cè)直至頸總動脈鞘內(nèi)側(cè)，該過程注意避免誤傷喉返神經(jīng)，然后用超聲刀分離下靜脈和下動脈，顯露喉返神經(jīng)，同時分離出甲狀腺中靜脈并切斷。分離切斷甲狀腺懸韌帶，暴露甲狀腺上極，沿著氣管緊密貼合甲狀腺，分離背面，充分暴露上甲狀旁腺，清掃淋巴結(jié)，并將甲狀腺腺葉及峽部移除。將取出的標本送至實驗室檢查。行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術區(qū)無活動性出血后，放置負壓引流管經(jīng)左乳Trocar引出，退出腔鏡，閉合殘腔，縫合切口。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標：包括手術時長、術中出血量、住院時長、引流時長及淋巴結(jié)清掃數(shù)量。②疼痛評分：采用視覺模擬疼痛量表（VAS） [5]評估患者術后6、12、24 h疼痛情況，總分0～10分，分值與痛感成正比。③甲狀旁腺激素、血鈣、皮質(zhì)醇：分別于術前和術后2 d，抽取患者靜脈血3 mL，采用免疫放射法檢測甲狀旁腺激素，采用分光光度法測定血鈣水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定皮質(zhì)醇。④并發(fā)癥：記錄兩組患者術后切口感染、暫時性喉返神經(jīng)麻痹、暫時性甲狀旁腺功能減退、淋巴漏、積液、手足麻木等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料均經(jīng)K-S檢驗證實符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點間比較行重復測量方差分析，兩兩比較行SNK-q檢驗；計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 與對照組比，研究組患者手術時長更長，術中出血量更少，住院時長更短，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者引流時長、淋巴結(jié)清掃個數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者疼痛評分比較 術后6～24 h兩組患者VAS評分均逐漸降低，且術后6～24 h研究組降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者甲狀旁腺激素、血鈣、皮質(zhì)醇水平比較 與術前比，術后2 d兩組患者血清甲狀旁腺激素和血鈣水平均顯著降低，兩組相比，研究組降低幅度較小；血清皮質(zhì)醇水平均顯著升高，兩組相比，研究組升高幅度較小，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組與研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率（20.00% vs 7.50%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

傳統(tǒng)開放手術是治療甲狀腺微小乳頭狀癌的常用方式，雖療效顯著，但術后頸部的瘢痕殘留，影響頸部整體美觀，可對患者的身心健康帶來不利影響。在腔鏡技術的發(fā)展下，臨床針對甲狀腺微小乳頭狀癌的術后康復質(zhì)量，提出了多路徑手術入路術式，目前臨床上所報道的胸乳、腋窩或者經(jīng)口等入路術式，均有著各自的治療優(yōu)勢。

全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術利用超聲刀進行術中游離、切除等操作，減少器械更換造成的不便；同時腔鏡視野可放大圖像，清晰辨別血管與甲狀腺周圍神經(jīng)，從而避免了對組織的損傷，減少術中出血量，減輕患者疼痛感[6]。此外，全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術難度要大于開放手術，由于腔鏡手術視野較開放手術更加清晰，但任何術中的輕微出血均可能引發(fā)解剖層面的模糊且止血困難，因此術者在操作過程中需更加細致地處理每一處可能出血的風險點，因此手術時長相對延長[7]。本研究中，與對照組比，研究組患者手術時長更長，術中出血量更少，住院時長更短；術后6、12、24 h VAS評分更低，提示與開放手術相比，選擇全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺微小乳頭狀癌，雖手術時長延長，但可減少術中出血量，縮短住院時間，緩解患者疼痛。

甲狀旁腺激素可以幫助機體調(diào)節(jié)鈣水平，其水平降低會引起低鈣血癥，即機體可檢測的鈣水平較低；低鈣會對患者的預后帶來不利影響，容易引起四肢抽搐性痙攣，嚴重者可出現(xiàn)窒息死亡；皮質(zhì)醇升高會引起應激反應，可能會對手術進程帶來不利影響[8]。本研究中，與術前比，術后2 d兩組患者甲狀旁腺激素和血鈣均降低，皮質(zhì)醇均升高，但研究組變化幅度均較小，說明全乳暈入路腔鏡手術不會對患者的甲狀旁腺造成過多損傷，利于維持甲狀旁腺激素和血鈣處于正常范圍，且手術應激損傷較小。分析原因可能為，全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術在氣腹和全胸腔操作下，可減少術中機體損傷，保護甲狀旁腺功能，且手術對機體的刺激較少；而傳統(tǒng)開放手術在直接建立切口方面，可對機體造成的應激反應較高[9]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺微小乳頭狀癌，安全性良好。分析其原因，全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術在腔鏡輔助下，清晰的視野空間，可對接近神經(jīng)處組織進行精準的分離操作，充分顯露頸段喉返神經(jīng)全程，彌補傳統(tǒng)開放手術肉眼操作的不足，利于將喉返神經(jīng)損傷概率降到最低，減少對甲狀旁腺的刺激，因此安全性較好[10]。

綜上，與開放手術相比，選擇全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺微小乳頭狀癌，可減少術中出血量，縮短住院時間，緩解患者疼痛，并可保護甲狀旁腺，減輕手術應激性損傷，安全性良好，值得臨床推廣。

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