分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)科臨床中的應(yīng)用研究

【摘要】目的 探討運(yùn)用麻醉藥物進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響。方法 選取2022年1月至12月上思縣人民醫(yī)院孕足月陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦632例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（350例，未進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛）和觀察組（282例，應(yīng)用藥物進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛）。觀察對(duì)比新生兒相關(guān)指標(biāo)、產(chǎn)婦各產(chǎn)程疼痛程度、各產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量以及分娩前后氧化應(yīng)激指標(biāo)變化情況。結(jié)果 觀察組健康新生兒占比顯著高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率、重度窒息及羊水糞染新生兒占比顯著低于對(duì)照組；觀察組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程視覺模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，各產(chǎn)程時(shí)間均顯著短于對(duì)照組；分娩1 d后兩組產(chǎn)婦血清丙二醛（MDA）水平顯著升高，超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）水平顯著降低，觀察組MDA水平顯著低于對(duì)照組，SOD、GSH-Px水平顯著高于對(duì)照組（均Plt;0.05）。觀察組產(chǎn)后出血量、中度窒息及胎心變化新生兒占比高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 通過(guò)對(duì)孕足月陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦分娩階段使用麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可顯著減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善產(chǎn)婦分娩效果，提高新生兒生存質(zhì)量，降低產(chǎn)婦分娩痛感，縮短生產(chǎn)時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】分娩鎮(zhèn)痛 ; 疼痛 ; 出血量 ; 氧化應(yīng)激

【中圖分類號(hào)】R714.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.10.0030.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.010

分娩作為新生兒脫離母體成為獨(dú)立個(gè)體的生理過(guò)程，主要包括第一、第二及第三產(chǎn)程3個(gè)階段，也可分為宮口擴(kuò)張期、胎兒及胎盤娩出期。自然分娩能有效降低產(chǎn)婦圍術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生率、減少額外創(chuàng)傷，但分娩過(guò)程中胎兒會(huì)對(duì)產(chǎn)道造成壓迫，甚至可能導(dǎo)致產(chǎn)婦陰道嚴(yán)重撕裂，產(chǎn)生明顯疼痛[1]。若疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，易造成產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，從而影響分娩結(jié)局。良好的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)可以提升產(chǎn)婦分娩時(shí)的舒適度，對(duì)產(chǎn)婦生理影響相對(duì)較小，一定程度上可保障產(chǎn)婦和新生兒的生命安全。目前臨床可采用麻醉藥物進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，其中舒芬太尼為苯哌啶衍生物，作用于μ阿片受體，輔助通氣時(shí)可用其作主要的麻醉藥。羅哌卡因是一種氨基酰胺類的局部麻醉藥，因其耐受良好，臨床常用于外科、產(chǎn)科和術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。基于此，本研究旨在探討分娩階段使用麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒、產(chǎn)婦產(chǎn)程出血量、疼痛程度及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至12月上思縣人民醫(yī)院進(jìn)行孕足月陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦632例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（350例）和觀察組（282例）。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡20～40歲，平均（30.12±0.25）歲；孕期38～40周，平均（39.25±0.28）周。觀察組產(chǎn)婦年齡20～40歲，平均（30.05±0.19）歲；孕期38～40周，平均（39.15±0.71）周。兩組產(chǎn)婦一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》 [3]中分娩指征者；滿足《實(shí)用麻醉手冊(cè)》 [4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)麻醉耐受者；初產(chǎn)婦；經(jīng)檢測(cè)未患有妊娠糖尿病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)頭盆不稱現(xiàn)象者；凝血功能障礙者；對(duì)此次研究涉及藥物過(guò)敏者；存在硬膜外麻醉禁忌證者。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且產(chǎn)婦及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組產(chǎn)婦實(shí)施常規(guī)分娩處理，不進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，觀察組產(chǎn)婦采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛處理。待產(chǎn)婦宮口擴(kuò)至2～4 cm階段，經(jīng)觀察明確未有明顯頭盆不稱時(shí)，行側(cè)臥位，選取其腰椎L2～3處作穿刺點(diǎn)，實(shí)施硬膜外腔穿刺，于創(chuàng)面處置入腰麻針，待有腦脊液緩慢流出，再于蛛網(wǎng)膜下腔注入3 mL由生理鹽水稀釋的2.5 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg），隨即將腰麻針置入硬膜導(dǎo)管，另一側(cè)接入鎮(zhèn)痛泵。將100 mg鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL∶75 mg）和50 μg舒芬太尼使用生理鹽水稀釋為100 mL混合液，首次使用劑量為10 mL，持續(xù)劑量為7 mL/h，并由產(chǎn)婦自控， 3 mL/次，有效4次/h，最大輸入量為20 mL/h。待其宮口開全后停藥，分娩后復(fù)用。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組新生兒Apgar評(píng)分，其中8～10分為健康，4～7分為中度窒息，4分以下為重度窒息[5]；對(duì)比兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，新生兒羊水糞染、胎心變化情況。②對(duì)比兩組產(chǎn)婦疼痛情況，使用視覺模擬疼痛量表（VAS）評(píng)估對(duì)比兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程疼痛程度，無(wú)疼痛感為0分；輕度疼痛為1～3分；中度疼痛為4～7分；重度疼痛為8～10分[6]。③對(duì)比兩組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2 h出血量。④對(duì)比兩組產(chǎn)婦氧化應(yīng)激指標(biāo)，分別于分娩前和分娩1 d后收集兩組產(chǎn)婦空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，15 min），取血清，采用硫代巴比妥酸染色法檢測(cè)血清丙二酮（MDA）水平；采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)過(guò)氧化物歧化酶（SOD）水平；采取二硫?qū)ο趸郊姿岱z測(cè)谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦羊水糞染及胎心變化比較 觀察組健康新生兒占比顯著高于對(duì)照組，重度窒息、剖宮產(chǎn)率、羊水糞染占比顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。觀察組中度窒息、胎心變化新生兒占比高于對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程VAS評(píng)分比較 與分娩前比，兩組患者的第一、二、三產(chǎn)程VAS評(píng)分均顯著降低，觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2 h出血量比較 觀察組產(chǎn)婦第一、第二、第三產(chǎn)程時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 與分娩前比，分娩1 d后兩組產(chǎn)婦MDA水平顯著升高， SOD、 GSH-Px水平顯著降低，觀察組MDA水平顯著低于對(duì)照組， SOD、 GSH-Px水平均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

分娩過(guò)程中的劇烈痛感極易給首次待產(chǎn)孕婦帶來(lái)緊張擔(dān)憂、畏懼焦急等負(fù)面感知，進(jìn)而影響產(chǎn)婦整體產(chǎn)程和自然分娩信心。特別是伴隨著持續(xù)痛感，產(chǎn)婦緊張焦慮、恐懼抑郁等不良情緒會(huì)不斷加重，極易造成宮縮乏力，致使其產(chǎn)程無(wú)法按時(shí)結(jié)束。而產(chǎn)婦在長(zhǎng)期圍產(chǎn)階段，易造成過(guò)度通氣，增加耗氧機(jī)能，升高新生兒低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)婦受不良心理情緒影響出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，體力損耗加劇，延誤產(chǎn)程進(jìn)展，也會(huì)升高新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)，影響分娩結(jié)局。由此可見，圍產(chǎn)期分娩疼痛會(huì)對(duì)產(chǎn)婦心理環(huán)境和新生兒健康造成嚴(yán)重影響。分娩鎮(zhèn)痛主要是采取多種途徑減輕或清除產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的疼痛感，在保障產(chǎn)婦和新生兒生命安全的前提下，有效提升產(chǎn)婦分娩過(guò)程的感受[7]。現(xiàn)階段，臨床醫(yī)護(hù)人員已開始著重關(guān)注產(chǎn)婦分娩疼痛的處理，深入研究如何緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，保障產(chǎn)婦及胎兒的圍產(chǎn)安全。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是臨床常見分娩鎮(zhèn)痛方法，其優(yōu)勢(shì)在于藥物輸送便利，起效快，作用持久，對(duì)母嬰自身安全影響較小，能夠有效滿足產(chǎn)婦產(chǎn)程期間對(duì)鎮(zhèn)痛的合理需求，緩解產(chǎn)婦恐懼、抑郁等負(fù)面情緒[8]。臨床常用舒芬太尼和羅哌卡因進(jìn)行鎮(zhèn)痛，舒芬太尼具有較強(qiáng)的親脂性，進(jìn)入人體后可快速地與體內(nèi)血漿蛋白進(jìn)行充分結(jié)合，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果；羅哌卡因可通過(guò)阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)[9]。本次研究中，觀察組健康新生兒占比高于對(duì)照組，重度窒息新生兒占比低于對(duì)照組，第一、二、三產(chǎn)程VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，各產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，表明通過(guò)硬膜外藥物分娩鎮(zhèn)痛有利于降低產(chǎn)婦痛感，縮短產(chǎn)程，改善分娩結(jié)局。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用后產(chǎn)婦體力消耗減少，保存體力，且鎮(zhèn)痛藥擴(kuò)散到脊神經(jīng)根后可松弛陰道和盆底肌肉，降低孕婦順產(chǎn)阻力，促進(jìn)宮口擴(kuò)張，對(duì)縮短產(chǎn)程有著積極作用，且伴隨產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)縮短，對(duì)胎兒在母體宮內(nèi)造成的缺氧概率會(huì)下降，降低新生兒窒息率。

機(jī)體在劇烈疼痛時(shí)會(huì)發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，持續(xù)的氧化應(yīng)激反應(yīng)會(huì)破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，對(duì)機(jī)體損傷較大。酶類抗氧化劑是機(jī)體內(nèi)主要抗氧化的防御機(jī)制，用來(lái)消除或降低有害活性氧。MDA為細(xì)胞膜內(nèi)多價(jià)不飽和脂肪酸與氧化應(yīng)激作用下的過(guò)氧化反應(yīng)產(chǎn)物，能夠造成脂質(zhì)的氧化，使黏膜通透性加大，加強(qiáng)吞噬細(xì)胞活動(dòng)使氧自由基分解，檢測(cè)其水平變化可反映組織中自由基的含量及脂質(zhì)過(guò)氧化程度，間接反映了機(jī)體細(xì)胞受自由基攻擊的嚴(yán)重程度。SOD是一種抗氧化金屬酶，在機(jī)體氧化與抗氧化平衡中起到重要作用，可消除體內(nèi)氧自由基，一定程度上可以提高產(chǎn)婦的免疫力，減少炎癥反應(yīng)，防止氧自由基致使機(jī)體損傷[10-11]。GSH-Px為抗氧化劑，能夠?qū)Φ鞍踪|(zhì)的分子內(nèi)巰基與酶活性起到保護(hù)作用，不受氧化影響，有代謝能力，使毒性物質(zhì)失去活性的同時(shí)阻止自由基的損壞[12]。本研究結(jié)果顯示，與分娩前比，分娩1 d后兩組產(chǎn)婦MDA水平升高，SOD、GSH-Px水平降低，觀察組MDA水平低于對(duì)照組，SOD、GSH-Px水平均高于對(duì)照組，提示采用藥物類分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，可以提升酶類等氧化劑活性，增強(qiáng)抗氧化能力，降低產(chǎn)后疼痛產(chǎn)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，有利于減輕產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的疼痛，縮短生產(chǎn)時(shí)間，降低新生兒窒息率和剖宮產(chǎn)率，提高新生兒生存質(zhì)量，有效改善分娩結(jié)局。但是本研究觀察時(shí)間較短，研究樣本量較小，需要進(jìn)一步深入探討。

參考文獻(xiàn)

劉國(guó)棟， 賈玉剛， 強(qiáng)瑞華， 等. 不同劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果及對(duì)母嬰轉(zhuǎn)歸的影響評(píng)估[J]. 中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)， 2022， 15（12）： 1153-1157.

陳鵬， 尹述洲. 地佐辛復(fù)合不同濃度羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)程、疼痛程度的影響[J]. 中國(guó)藥物濫用防治雜志， 2022， 28（11）： 1611-1614， 1666.

謝幸， 孔北華， 段濤. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2018： 162-163.

孫增勒. 實(shí)用麻醉手冊(cè)[M]. 北京： 人民軍醫(yī)出版社， 2012： 474-480.

雷鳳瓊， 馮春， 周倩. 瑞芬太尼主導(dǎo)多維模式分娩鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒Apgar評(píng)分的影響及鎮(zhèn)痛效果[J]. 中國(guó)婦幼保健， 2015， 30（17）： 2771-2773.

孫兵， 車曉明. 視覺模擬評(píng)分法（VAS）[J]. 中華神經(jīng)外科雜志， 2012， 28（6）： 645-646.

劉直星， 黃燕娜， 謝曉霞， 等. 低濃度羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼通過(guò)程控硬膜外間隙脈沖注入技術(shù)聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛在無(wú)痛分娩的應(yīng)用[J]. 江西醫(yī)藥， 2022， 57（10）： 1473-1475， 1482.

田利川， 王圣華， 趙賀， 等. 不同劑量右美托咪定復(fù)合布托啡諾硬膜外麻醉輔助分娩鎮(zhèn)痛臨床評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)藥業(yè)， 2022， 31（20）： 94-97.

楊家道， 譚燕萍， 秦用華，等. 舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因與芬太尼復(fù)合羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用中的比較[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 25（10）： 102-105.

駱喜寶， 白巖， 張旭， 等. 硬脊膜穿破硬膜外阻滯和常規(guī)硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的研究[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2022， 37（9）： 1174-1178.

韓星，趙敏，王燕，等. 羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼減輕鎮(zhèn)痛分娩應(yīng)激反應(yīng)的臨床研究[J]. 西部醫(yī)學(xué)， 2014， 26（5）： 569-572.

胡振伐，費(fèi)宏亮，黎榮福. 羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻 - 硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用[J]. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志， 2015， 36（7）： 599-601， 617.