不同手術入路治療基底節區腦出血對患者神經損傷因子及炎癥、氧化應激狀態的影響

【摘要】目的 探討不同手術入路治療基底節區腦出血的可行性及對患者血清中樞神經特異性蛋白（S-100β）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、髓鞘堿性蛋白（MBP）水平及炎癥、氧化應激狀態的影響。方法 選取2020年1月至2022年3月瓊海市人民醫院收治的60例基底節區腦出血患者，以隨機數字表法分為對照組（30例，接受經顳葉皮質入路顯微手術治療）與觀察組（30例，接受經外側裂 - 島葉入路顯微手術治療），兩組患者均觀察至出院。比較兩組患者手術相關指標，術后24 h血腫清除率，術前與術后1周神經損傷因子及炎癥、應激指標[白細胞介素 -4（IL-4）、白細胞介素 -1β（IL-1β）、C-反應蛋白（CRP）、高遷移率族蛋白1（HMGB-1）]水平，以及術后并發癥發生情況。結果 與對照組比，觀察組患者手術時間更短、術中出血量更少，術后24 h血腫清除率更高；與術前比，術后1周兩組患者血清S-100β、NSE、GFAP、MBP、IL-4、IL-1β、CRP、HMGB-1水平均顯著降低，且與對照組比，觀察組患者上述指標降低幅度更大（均Plt;0.05）；兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 經外側裂 - 島葉入路顯微手術有助于減少基底節區腦出血患者術中出血量，提高血腫清除率，降低炎癥、應激反應，減輕神經損傷，利于患者術后恢復。

【關鍵詞】基底節區腦出血 ; 經顳葉皮質入路 ; 經外側裂 - 島葉入路 ; 神經損傷因子 ; 炎癥 ; 氧化應激

【中圖分類號】R743.34 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.10.0042.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.014

腦出血是腦內動脈血管破裂引起的腦內出血，基底節區腦出血是腦出血中一種常見類型，患者出現偏身運動障礙、感覺障礙、運動性失語、同向偏盲等，其致殘率、致死率均較高。現階段，手術是治療基底節區腦出血常用方法之一，其中經顳葉皮質入路顯微手術具有血腫清除率高、術后恢復快等優點，被臨床廣泛應用，但該入路方式的手術視野相對較小，手術中易對周圍腦組織造成創傷，整體療效存在局限性[1]；經外側裂 - 島葉入路是從外側裂這一自然解剖間隙進入深部病灶，較易暴露患者腦部出血血管，并可大量釋放腦脊液，松弛患者腦組織，具有手術切口小、術中牽拉少、創傷相對較小等優勢[2]。本研究旨在分析不同手術入路治療基底節區腦出血的可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年3月瓊海市人民醫院收治的60例基底節區腦出血患者，以隨機數字表法分為兩組，各30例。對照組中男、女患者分別為17、13例；年齡53～78歲，平均（62.35±3.67）歲；發病至手術時間1～10 h，平均（4.28±1.12） h；血腫量30～52 mL，平均（41.52±5.68） mL。觀察組中男、女患者分別為18、12例；年齡52～78歲，平均（62.32±3.68）歲；發病至手術時間1～9 h，平均（4.26±1.13） h；血腫量31～52 mL，平均（41.54±5.66） mL。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《腦出血診療指南》 [3]中的相關診斷標準，且經CT檢查確診為基底節區出血者；具有明顯的手術指征者；血腫量≥ 30 mL者等。排除標準：非基底節區出血者；顱內動脈瘤、腦血管先天畸形者；既往有顱腦手術史者；合并凝血功能異常者等。院內醫學倫理委員會已批準開展，且所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者術中采用經顳葉皮質入路：患者取仰臥位，頭偏于健側，全麻后，開顱剪開硬腦膜，在顳上回或顳中回作一2～3 cm皮質造瘺口，以腦壓板牽開造瘺口內的腦皮質，逐步深入探查，直至充分顯露血腫腔，顯微鏡下采用吸引器抽取血腫，并做好止血處理，確認血腫清除干凈后放置引流管，縫合硬膜。觀察組患者術中采用外側裂 - 島葉入路：患者體位、麻醉均同對照組，于血腫側翼點作一4～5 cm的切口，行骨瓣開顱處理，顱骨作3 cm×4 cm骨窗，弧形剪開硬腦膜，并在四周進行懸吊處理，顯微鏡下將外側裂池進行分離，詳細觀察側裂血管分布情況，將腦脊液釋放處理，降低顱內壓，操作過程中應注意保護大腦中動脈及動脈分支。選取無血管處雙極電凝島葉皮質，行1 cm左右造瘺口，充分暴露血腫腔，顯微鏡下采用吸引器抽取血腫，并做好止血處理，確認血腫清除干凈后放置引流管，縫合硬膜。兩組患者術后均給予常規脫水、止血、抗感染治療，維持水、電解質平衡，術后第2天開始流質飲，并均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術相關指標。包括手術時間、術中出血量、術后清醒時間、住院時間、術后24 h血腫清除率，應用顱腦CT檢測血腫量，血腫清除率=（術前血腫量－術后24 h血腫量）/術前血腫量×100%。②比較兩組患者神經損傷因子水平。分別于術前、術后1周患者空腹狀態下采集肘部靜脈血4 mL，離心（3 000 r/min，10 min）分離取血清，采用放射免疫法檢測血清中樞神經特異性蛋白（S-100β）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、髓鞘堿性蛋白（MBP）水平。③比較兩組患者血清炎癥、應激指標水平。檢測時間、采血、分離血清方法同②，采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素 -4（IL-4）、白細胞介素 -1β（IL-1β）、C-反應蛋白（CRP）、高遷移率族蛋白1（HMGB-1）水平。④統計兩組患者術后并發癥發生情況。包括肺部感染、再出血、中樞性循環衰竭的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料均經K-S法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，行t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 與對照組比，觀察組患者手術時間更短、術中出血量更少、術后24 h血腫清除率更高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者術后清醒時間、住院時間對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清神經損傷因子水平比較 與術前比，術后1周兩組患者血清S-100β、NSE、GFAP、MBP水平均顯著降低，且術后1周與對照組比，觀察組患者上述指標降低幅度更大，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清炎癥、氧化應激指標比較 與術前比，術后1周兩組患者血清IL-4、IL-1β、CRP、HMGB-1水平均顯著降低，且術后1周與對照組比，觀察組患者上述指標降低幅度更大，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 術后對照組患者出現1例肺部感染、2例再出血、1例中樞性循環衰竭，并發癥發生率為13.33%（4/30）；觀察組患者出現1例肺部感染，并發癥總發生率為3.33%（1/30），兩組比較，差異無統計學意義（χ2 = 0.873， Pgt;0.05）。

3 討論

基底節區腦出血作為高血壓嚴重并發癥之一，可損害周圍腦組織，對患者生命安全造成威脅，如何及時有效地解除血腫、避免腦組織不可逆性損傷出現是治療的關鍵。經顳葉皮質入路顯微手術雖能有效清除血腫，解除腦組織壓迫，但手術過程中需對正常腦組織進行牽拉，易增加腦組織損傷風險。大部分基底節區出血是由于島葉附近外側豆紋動脈破裂造成的，經外側裂 - 島葉入路顯微手術切口比較接近血腫腔，與經顳葉皮質入路顯微手術比，經外側裂 - 島葉入路手術路徑相對較短，可以更快定位血腫腔，縮短手術時間，也在一定程度上減少相關并發癥的發生；且經外側裂 - 島葉入路對出血的血管充分暴露，能夠徹底止血，減少術中出血量[4-5]。本研究結果顯示，與對照組比，觀察組患者手術時間更短，術中出血量更少，術后24 h血腫清除率更高，提示經外側裂 - 島葉入路手術可減少基底節區腦出血患者術中創傷，提高血腫清除率。

腦出血后其供血區域神經元會出現缺氧、缺血反應，神經功能受損，神經損傷因子如S-100β、NSE、GFAP、MBP等，其表達水平會出現異常升高。經外側裂 - 島葉入路顯微手術利用腦部自然解剖間隙，不破壞皮質功能區域，對語言中樞、視束、深部腦組織等影響非常小；同時血腫清除率較高，有效減輕或避免血腫液化分解毒性產物，減輕神經損傷；而經顳葉皮質入路由于距血腫腔較深，到達血腫腔非垂直， 顯微鏡光源可能存在死角，常需加大牽拉或擴大造瘺口，不但增加腦組織損傷，且血腫清除可能不徹底[6-7]。本研究結果顯示，術后1周觀察組患者血清S-100β、NSE、GFAP、MBP水平均顯著低于對照組，表明經外側裂 - 島葉入路顯微手術有助于減輕對基底節區腦出血患者術中神經損傷，促進病情好轉。

基底節區腦出血患者存在不同程度的炎癥、氧化應激反應，多以大量炎癥介質生成及氧化、抗氧化能力失衡為主要表現，相關炎癥應激因子如CRP、IL-4、IL-1β、HMGB-1水平異常升高，這也是繼發性腦水腫、腦組織損傷發生的基礎。隨著神經內鏡及微創技術的飛速發展，顯微外科微創技術被越來越多應用于各種疾病治療中，是基底節區腦出血患者常用治療手段，外側裂 - 島葉入路顯微手術切口相對較小，手術過程對正常腦組織影響小，不用留置引流管，術后血腫殘余少，有利于控制炎癥反應，減輕氧化應激反應，加快患者康復速度[8-9]；此外，外側裂 - 島葉入路顯微手術利用額顳葉生理間隙（外側裂）更體現了微創理念，既有效清除了血腫，又最大限度地保護了腦組織，減少了醫源性損害，且患者術后并發癥較少[10]。本研究結果顯示，術后1周觀察組患者血清IL-4、IL-1β、CRP、HMGB-1水平均顯著低于對照組，表明經外側裂 - 島葉入路顯微手術可有效降低基底節區腦出血患者術后炎癥、氧化應激反應，促進病情恢復。另外，本研究組間并發癥總發生率比較，差異無統計學意義，提示經外側裂 - 島葉入路顯微手術對基底節區腦出血患者有良好的安全性。

綜上，經外側裂 - 島葉入路顯微手術有助于減少基底節區腦出血患者術中出血量，提高血腫清除率，降低炎癥、應激反應，減輕神經損傷。但由于本研究樣本量較小，后續仍需擴充樣本量進一步探究證實本研究結論。

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