子宮下段連續折疊縫合加固子宮瘢痕處肌層缺失的效果觀察

【摘要】目的 分析瘢痕子宮產婦剖宮產手術實施子宮下段連續折疊縫合對手術指標及產后并發癥的影響。方法 選擇2021年1月至12月玉林市婦幼保健院收治的瘢痕子宮產婦218例，以隨機數字表法分成對照組（109例，剖宮產術中常規切除部分菲薄組織后再連續縫合）和研究組（109例，剖宮產術中子宮下段連續縱向折疊縫合），術后隨訪1年。對比兩組患者圍手術期恢復指標，術后42 d及術后6個月子宮下段肌層的厚度以及術后42 d、6個月、1年子宮瘢痕憩室形成率；比較兩組患者術后隨訪期間并發癥發生情況。結果 研究組產婦術中出血量及產后2、24 h出血量均顯著低于對照組，陰道持續流血、產后第一次月經恢復時間均顯著短于對照組；術后42 d及6個月子宮下段肌層厚度顯著高于對照組，術后6個月及術后1年子宮瘢痕憩室形成率顯著低于對照組；產后并發癥總發生率顯著低于對照組（均Plt;0.05）；產婦手術時間、術后下床活動時間、住院時間均短于對照組，但差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 在瘢痕子宮剖宮產手術中實施子宮下段連續折疊縫合可顯著減少術中出血量、產后出血量，縮短陰道持續流血時間、產后第一次月經恢復時間，降低瘢痕憩室形成率，改善預后。

【關鍵詞】瘢痕子宮 ; 子宮下段連續折疊縫合 ; 產后出血 ; 瘢痕憩室 ; 子宮下段肌層厚度

【中圖分類號】R713.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.10.0066.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.022

剖宮產是降低孕婦及新生兒死亡率的有效分娩方式，降低了自然分娩中部分因素對母嬰的不良影響，并在一定程度上減輕自然分娩所產生的產痛程度，使產婦的分娩更順利，分娩體驗度更好[1]。但剖宮產分娩為創傷性手術，對產婦損傷較大，且易發生產后并發癥。剖宮產手術或肌壁間肌瘤剝除術后的子宮為瘢痕子宮，瘢痕子宮產婦再次妊娠由于菲薄組織收縮能力和血運較差，造成子宮破裂、胎盤置入、胎盤前置等風險較高，嚴重威脅母嬰生命安全[2]。傳統瘢痕子宮產婦分娩后縫合的方法是切除部分菲薄組織后再連續縫合，但較容易造成產后出血、切口愈合不佳等并發癥的發生[3]。而子宮下段連續縱向折疊式縫合方法操作簡便，有利于減少手術中出血，切口愈合不良、感染等并發癥，具有很好的臨床應用前景[4]。基于此，本研究旨在分析子宮下段連續折疊縫合加固子宮瘢痕處肌層缺失對瘢痕子宮產婦手術指標及產后并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至12月玉林市婦幼保健院收治的瘢痕子宮產婦218例，以隨機數字表法分成對照組和研究組，各109例。對照組產婦23～35歲，平均（30.43±1.62）歲；孕周38～41周，平均（39.43±0.99）周，距前次剖宮產時間2～5年，平均（3.43±0.67）年；前次剖宮產胎兒體質量2 790～3 300 g，平均（3 045.97±251.23） g；此次剖宮產胎兒體質量2 795～3 600 g，平均（3 152.05±352.53） g；胎次2～4次，平均（2.81±0.52）次。研究組產婦23～35歲，平均（30.72±1.52）歲；孕周38～41周，平均（39.27±1.06）周；距前次剖宮產2～5年，平均（3.51±0.86）年；前次剖宮產胎兒體質量2 830～3 300 g，平均（3 067.42±228.21） g；此次剖宮產胎兒體質量2 680～3 540 g，平均（3 110.44±425.71） g；胎次2～4次，平均（2.97±0.76）次。兩組產婦一般資料相比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。診斷標準：參照《臨床婦產科診療學》 [5]中妊娠的診斷標準。納入標準：①符合上述診斷標準，且為瘢痕性子宮剖宮產產婦；②剖宮產時未發生切口撕裂和出血較多的情況；③均為下段前壁橫切口剖宮產。排除標準：①合并嚴重妊娠綜合征者；②伴有其他全身系統性功能障礙者；③陰道炎、胎膜早破產婦等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，且產婦及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組產婦均進行剖宮產手術，對照組術中行常規連續縫合手術：取患者子宮下段橫切口，術中切除部分菲薄組織后再按常規方法連續縫合子宮漿肌層[6]，見圖1-A；術后將2 mL縮宮素注射液（上海上藥第一生化藥業有限公司，國藥準字H31020862，規格：1 mL∶10 U）混合于500 mL的0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注。研究組術中行子宮下段連續縱向折疊縫合：取子宮下段橫切口，在膀胱底與子宮下段之間的分界線使用1號可吸收縫合線（帶針），于橫切口上下邊緣約1.5 cm處，距左側外0.5 cm處漿肌層內縫合第1針，并于距第1針1.5 cm處縫合第2針，在子宮下段、膀胱底交界線上2 cm處的漿肌層再次進針，并將線潛行于肌層下。注意在操作的過程中，控制深度不能穿透蛻膜，潛行至切緣處穿出后再入漿肌層，于子宮下段與子宮體交界下1 cm處出針，輕拉可吸收線，確保子宮下段縱向折疊；之后均按照上述縫合手段進行，漿肌層縫合完成后進行漿膜層縫合，自右向左連續縫合即可，縱向折疊2～3 cm，見圖1-B。術后縮宮素治療同對照組。兩組產婦均于術后定期隨訪1年。

1.3 觀察指標 ①圍手術期指標，包括手術時間、術后下床活動時間、陰道持續流血時間、術中出血量、產后2 h出血量、產后24 h出血量、住院時間及產后第一次月經恢復時間。②子宮下段肌層厚度與瘢痕憩室形成情況，使用陰道三維超聲檢測子宮矢狀面測量對比術后42 d、6個月子宮下段肌層的厚度，及術后42 d、6個月、1年子宮瘢痕憩室形成率。③并發癥，對比兩組患者產后出血、切口感染、愈合不良、腹腔粘連、產褥感染等發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W法檢驗符合正態分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦圍手術期恢復指標比較 研究組產婦術中出血量及產后2、24 h出血量均顯著低于對照組，陰道持續流血、產后第一次月經恢復時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）。研究組產婦手術時間、術后下床活動時間、住院時間均短于對照組，但差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組產婦術后子宮下段肌層厚度及瘢痕憩室形成情況比較 研究組產婦術后42 d、6個月子宮下段肌層厚度顯著高于對照組，術后6個月及1年子宮瘢痕憩室形成率顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組產婦的產后并發癥比較 研究組產婦產后并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

分娩的方式有自然陰道分娩和剖宮產分娩兩種，一般情況下產婦通常選擇自然陰道分娩，但如果發生胎盤異常、破水較早及合并妊娠期疾病等情況則需選擇剖宮產分娩。剖宮產雖然可以避免陰道生產可能會對胎兒或產婦造成健康傷害，但會引起瘢痕子宮的發生。伴隨著三孩政策的全面放開，我國新生兒出生率逐漸上升，相應的剖宮產率也呈上升趨勢，所以瘢痕子宮妊娠產婦數量明顯增加[7]。瘢痕子宮如果發生再次妊娠后，可通過不同方式進行分娩，其中可以選擇陰道分娩或者是選擇再次剖宮產進行分娩，選擇陰道分娩可能會伴有子宮破裂的風險，但由此可導致的產后并發癥風險低、產后疼痛緩解快，在一定程度上有利于產婦產后恢復；而再次剖宮產分娩能夠使新生兒窒息、子宮破裂風險降低，但會引發術后感染風險、產后出血風險增加等其他問題。因此如何科學合理選擇瘢痕子宮再妊娠分娩方式以減少產后并發癥是當前研究的重點課題。

研究發現對于產婦在子宮下段的縫合中采用連續縱折式縫合方法，適合于治療或預防產后出血，可以降低術中出血和術后子宮切口愈合不良、感染等概率，因此國內已廣泛采用此縫合法[8]。與傳統縫合手術比，連續縱折縫合子宮下段的手術過程中無需切透子宮全層，術中出血量少，同時不會破壞子宮腔黏膜層，利于切口愈合，減少感染。本研究結果顯示，研究組產婦術中出血量及產后2、24 h出血量均低于對照組，陰道持續流血、產后第一次月經恢復時間均短于對照組，提示實行子宮下段連續縱向折疊縫合術對瘢痕子宮產婦損傷小，有利于產婦術后恢復。

以往剖宮產術中多是按照常規方法對子宮漿肌層進行連續性的縫合，并在縫合前切除部分菲薄組織，存在分離困難，切除范圍不夠等缺點，尤其是對于子宮下段與膀胱粘連較緊或下段較短的產婦，出血和感染的風險會顯著增加[9]。子宮下段的連續縱向折疊縫合能較好地解決上述情況，在保留菲薄組織的同時，增加下段厚度，有利于切口愈合；同時，這種縫合方式在不增加手術難度、手術時間和住院時間的情況下，操作過程簡單易行，不需要特殊的器械，可以減少術后并發癥的發生[10]。本研究結果顯示，研究組產婦產后并發癥總發生率低于對照組。提示子宮下段連續縱向折疊縫合術手術簡單，手術過程中對產婦傷害較小，有利于減少手術并發癥的發生。

子宮憩室是剖宮產術后子宮切口愈合不良，肌層缺損，出現一個與宮腔相通突向子宮漿膜層的凹陷，形成憩室樣改變，是剖宮產后的遠期并發癥之一，可能會引起瘢痕子宮患者異常子宮出血、痛經、繼發不孕等，會對產婦的健康和生活造成較大影響[11]。本研究顯示，術后42 d及6個月子宮下段肌層厚度高于對照組，術后6個月及1年子宮瘢痕憩室形成率低于對照組，提示子宮下段連續折疊縫合可增加子宮下段厚度，使子宮切口兩端的厚度及長短接近，不僅能改善子宮切口血流情況，而且能更好對抗子宮收縮的牽拉，有利于子宮切口愈合，減少產后出血及感染的發生，同時也修補了前次手術造成的子宮瘢痕缺陷，減少子宮切口憩室的形成。

對于瘢痕子宮產婦再次進行剖宮產治療者采用子宮下段連續折疊縫合加固子宮瘢痕處肌層缺失可以獲得較為理想的治療效果，但是并非是絕對安全的。對于瘢痕子宮產婦而言，手術操作醫師在施行剖宮產時需要注意手術的過程中的細節問題，準確判斷膀胱底部和子宮下段的界限，尋找開展手術縫合的最佳切入點，適當調整縫線的松緊度、間距，避免太緊影響縫合處血液循環，進而對后期愈合造成影響，也要避免太松造成縫合不徹底。在縫合的過程中盡量不穿透子宮黏膜層，以確保縫合的安全性[12]。

綜上，在瘢痕子宮產婦剖宮產手術中實施子宮下段連續折疊縫合可顯著的減少對產婦機體的損傷，減少瘢痕憩室形成，以及產后出血、切口感染、產褥感染等產后并發癥發生，改善預后。但本研究納入樣本量較少，研究時間較短，存在局限性，需要進一步深入探究。

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