腔鏡在甲狀腺外科中的應用進展

［關鍵詞］ 腔鏡；甲狀腺切除術；手術入路；研究進展

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤[1]，且中青年女性較多。近年來，甲狀腺癌的發病率在多個國家呈現快速上漲的趨勢[2]，2020 年全球新發甲狀腺癌患者約為58 萬人，發病率在所有癌癥中排第11 位[3]。4 種病理類型中以甲狀腺乳頭狀癌最為常見，且易發生淋巴結的轉移，故根治性手術仍是首選。但傳統開放術式會在頸部留下疤痕，尤其對年輕女性而言，頸部瘢痕會造成毀容和嚴重的社會壓力，影響其生活質量。如何在治療疾病的同時減小手術疤痕是甲狀腺外科醫師一直所思考的問題，這促進了腔鏡甲狀腺外科的發展。由于技術上的挑戰，新并發癥的發生，尤其是對腫瘤療效的懷疑，這些新技術的引入最初是謹慎的（只用于良性病變），隨著腔鏡技術和腔鏡器械的發展現以運用于甲狀腺惡性腫瘤的治療，并被廣大同行和患者所接受。

1 甲狀腺手術的發展過程

1.1 傳統開放甲狀腺切除術

傳統開放式甲狀腺切除術由Theodore Kocher在19 世紀晚期首次提出，它可對雙側腺體病變進行手術，并對頸部淋巴結進行清掃，是一種安全、標準、低復發率、低病死率的術式。因傳統開放甲狀腺切除術在頸部會留下“不美觀瘢痕”，尤其疤痕體質者疤痕增生更為明顯，術后頸部掐脖子感（患者自述）、吞咽困難等癥狀，對患者的心理、生活以及工作影響嚴重[4]。為了滿足患者的高腫瘤安全性和良好的美容需求，手術程序一直在改變。

1.2 腔鏡甲狀腺切除術

1.2.1 腔鏡輔助甲狀腺切除術 Gagner等在1996年報道了全球首例腔鏡甲狀旁腺切除，1997年首例腔鏡輔助甲狀腺腺葉切除術由Huscher 等完成，Miccoli等于同年報道了甲亢患者腔鏡輔助甲狀腺切除術，并首次提出“微創腔鏡輔助甲狀腺切除術”，是腔鏡甲狀腺切除術的最初探索。我國腔鏡輔助甲狀腺切除術由華瀘瑋等于2002年首次發表，該術式多在胸骨上切跡的上方順皮紋方向行水平切口，也可在胸鎖乳突肌前緣增加1個腔鏡輔助切口，再將頸部皮膚懸吊建立手術空間進而行手術操作[5-6]。該術式的操作過程與傳統術式基本相同，初學者容易掌握；不僅手術用時短，且切口小而隱蔽，皮下分離范圍小，術后疼痛輕，只需穿高領衣服即可遮蓋術后疤痕，具有微創和美容效果。但也有不足之處：術后頸部仍有疤痕，手術空間小，取甲狀腺或淋巴結標本時腫瘤細胞有種植轉移可能[7]。

部分學者選擇鎖骨下[8] 或下頜下[9] 為手術切口。經鎖骨下入路腔鏡甲狀腺切除術由Shimiz K等[8]于1999年最先報道，該術式通過切口位置改變達到患者對美觀的需求，多適用于單側腺體病變，且術中需要專用拉鉤以及CO2 充入以維持手術空間。該入路易止血、手術成功率高且美容效果較好，患者穿“V”領或圓領服裝即可掩蓋疤痕；其缺點：切口長、皮下分離范圍大、鎖骨對操作有一定影響、耗時長、術中氣體的充入增加了相關并發癥的風險。現臨床上應用較少。

1.2.2 完全腔鏡甲狀腺切除術 我國腔鏡甲狀腺切除術于2001年由仇明等首次引入，經過不斷創新和技術探索，發展了多種術式：根據手術入路的不同，分為胸乳入路、全乳暈入路、腋窩入路、腋窩乳暈入路、耳后入路及經口入路等。

Ohgami M 等[10] 于2000 年率先報道了胸乳入路。觀察孔位于前正中線與兩乳頭連線交點偏左側或右側1 cm 處；兩個操作孔位于左、右乳暈區。于擬定游離區域皮下注射膨脹液，用皮瓣剝離棒在深筋膜層向頭側行鈍性分離以建立皮下操作空間進而行手術。胸乳入路的優點是克服了鎖骨對操作器械的干擾，可適用于雙側腺體病變，乳暈區色澤較深且不易瘢痕增生，其對頸部和鎖骨上入路術后疤痕有了改善，美容效果好；缺點在于觀察孔仍有疤痕（該處皮膚張力大易產生疤痕）、皮下分離面積較大、術后有皮下積液、淤斑、疼痛等可能。

全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術是由Wang C等[11]在胸乳入路的基礎上所進行的創新?；静僮骷笆中g過程與胸乳入路基本相同，觀察孔和操作孔均在乳暈是二者的不同點。該入路的優點：適用于雙側腺體病變，手術切口隱蔽，觀察孔也位于乳暈區，克服了胸乳入路觀察孔易產生疤痕的缺點，即使有疤痕可被貼身衣物所遮蓋，美容效果佳。缺點同胸乳入路，也有皮下積液、局部淤斑等可能。

腋窩入路于2000 年由Ikeda 等人首次報告。2003年Chung等首次開展了“無充氣腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術”。該入路切口位于腋窩自然皺襞，操作孔和觀察孔都在患側腋窩，中間為腔鏡，腔鏡左、右側分別為主刀的操作器械或能量器械，在頸闊肌下和胸大肌淺筋膜層之間進行分離，其操作過程與鎖骨下入路基本相同，術中需要專用腔鏡拉鉤[12-13]。該入路優點：手術切口可以被腋窩皺襞所隱藏，提供了很好的美容效果；操作在鎖乳突肌及頸前帶狀肌的自然間隙進行，術后頸部牽拉感明顯減輕；分離距離相對較短，避免了乳腺皮膚及皮下的損傷。其缺點是：只適用于單側腺體病變，操作空間較小、器械間存在“筷子效應”致操作相對復雜、學習曲線較長等。

2003年Shimazu等首次提出經腋窩乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術，之后又衍生多種入路包括：同側腋窩乳暈入路、腋窩雙乳暈入路、雙腋窩雙乳暈入路。腋窩乳暈入路的優點在于：操作空間較大，避免術中的“筷子效應”，切口隱蔽，美容效果好；缺點是：皮下分離范圍廣，路徑較遠，創傷大，術后易出現積液等[14]。

2010年Schardey HM 等[15]最先對耳后入路進行了報道，該入路切口在耳朵乳突后發際線處，沿頸闊肌深面游離，穿過頸動脈三角，分離胸鎖乳突肌與其下方組織使甲狀腺得以暴露，單孔操作，無氣體充入。其優點：切口位于耳后發際線，可被頭發遮擋，效果滿意；操作路徑相對較近、損傷較小；無需充氣減少了氣體相關并發癥發生；視野更好（避免胸骨及鎖骨的干擾[16]）。缺點：限于單側甲狀腺病變，用時較長，術中所需辨認肌肉、血管、神經較多，增加了并發癥的風險。

由于“經自然腔道內鏡手術” [17-18]理念的產生，產生了經口入路腔鏡甲狀腺切除術。2008年Witzel等首次報道該入路在動物和人尸體上取得成功。2009年口底入路腔鏡甲狀腺切除術首次被Wilhelm等報道。其經口底沿頸淺筋膜鈍性分離，需要注入CO2 氣體維持操作空間，分離過程由上而下，切除順序也是先上極后下極。該術式對口腔組織損傷大，增加了相關神經血管損傷的風險，臨床開展少?；谥袊讼骂M骨頦部普遍扁平及口腔黏膜較強的修復能力，2011年 Wang等進行了一定創新，并首次開展了經口腔前庭的腔鏡甲狀腺切除術。此術式將觀察孔移至口腔前庭，克服了口底入路的缺點，口底重要結構無需損傷，手術安全性得以提升；適用于雙側腺體病變，標本取出容易。經口入路體表無疤痕，是頸部“真正無疤痕手術”，術后美容滿意度高。然而也有其自身不足：經口入路的手術視圖為顱-尾方向。這與開放手術、胸乳入路、全乳暈入路（從尾到顱）的視圖相反， 如果甲狀腺腫瘤位于高位上極，則手術器械將很難充分和完全地切除[19]。視野不熟悉可能導致手術時間延長和潛在并發癥增多；另外手術切口由Ⅰ類變為Ⅱ類[20]，增加了護理難度及感染風險。

1.3 機器人甲狀腺切除術

雖然腔鏡甲狀腺切除術在切除效果和美容效果上很好，但上述不同入路手術時可能會面臨一些類似的困難，例如腔鏡手術時器械和活動度有限，因此對術中對喉返神經和甲狀旁腺等重要結構的精細解剖具有挑戰性。另外圖像是二維圖像，內窺鏡由助手握持，有一定的不穩定性。部分入路需要注入CO2 氣體以維持手術操作空間可能會導致相關并發癥發生。這些缺陷促使腔鏡技術的升級，從而導致機器人程序被引入甲狀腺手術。機器人手術的引入被認為可以克服腔鏡手術的缺點，并提供技術改進，包括三維穩定放大圖像、震顫過濾系統、儀器自由度好、無需注入氣體及減少了氣體注入的相關并發癥[21]。機器人甲狀腺手術系統已成為一種新的遠程手術，以上的技術改進是機器人外科手術中的主要優勢，但機器人手術費用貴、用時較長，國內目前暫未推廣。

2005年，Lobe等通過腋窩入路進行了第一次機器人甲狀腺切除術。之后又發展了多種入路的機器人甲狀腺切除術，包括腋窩入路、腋窩-雙側乳腺入路、雙側乳腺入路、耳后入路和經口入路。其中經腋窩入路是最常用的方法，經口入路是目前所描述的最新穎的方法[22-23]。經腋窩入路RT的主要優點：無需注入氣體，減輕了操作臺的壓力，便于檢測喉返神經，可行頸部淋巴結清掃，并且已有的文獻表明其安全性和可行性[24]；與耳后入路相比，經腋窩入路減少了剝離范圍，這與快速恢復和減少術后痛苦有關。主要缺點是：①可能有臂叢神經損傷的風險；② 只適用于單側腺體病變；③ 術后胸部感覺異常等。之后出現了雙側腋乳入路機器人甲狀腺切除術，可適用于雙側腺體病變，因其皮下分離面積過大，手術效果及和對患者的損傷仍然存在爭議。

自2010 年經耳后入路腔鏡甲狀腺切除術被報道后，2011年Terris DJ等[25]報道了經耳后人路機器人甲狀腺手術。其優點：降低了血管、食道或胸前神經受損的風險，但在建立操作空間時，耳大神經和下頜緣神經這些結構很難被避開，手術過程中容易損傷耳大神經和面神經下頜緣支損傷[26]，術后易出現耳周皮膚感覺減退、麻木或口唇歪斜。因此手術時，要注意辨認耳大神經和面神經下頜緣支并加以保護。

經口入路的主要優點是完全看不見口腔內瘢痕，且經口入路具有從自然腔道到達甲狀腺的獨特優勢，其中線通道提供了良好的整個甲狀腺暴露，且是進行甲狀腺全切除術最無害的入路。該入路多需要CO2 氣體注入，但2019 年Young Min 等報道10例成功的無氣體經口入路，并證明了其安全性和可行性。其缺點是術后必須使用抗生素[27]。

2 腔鏡甲狀腺切除術的適應證及禁忌證

針對腔鏡甲狀腺切除術目前尚沒有統一標準，但基于腔鏡手術良好的美容效果，隨著腔鏡器械的不斷改進、術者手術經驗的不斷提高及頸部結構解剖的熟練掌握，腔鏡治療的適應證已從早期良性病變擴展到低危分化型甲狀腺癌，禁忌證及并發癥不斷減少。結合《經胸前入路腔鏡甲狀腺手術的專家共識》[28]，腔鏡甲狀腺手術的適應證與禁忌證大致如下：適應證：甲狀腺良性腫瘤最大直徑≤4.0 cm，囊性結節可適當放寬；甲亢需行手術時，腫大的甲狀腺應小于Ⅱ度；甲狀腺惡性腫瘤直徑應lt;2.0 cm；無鄰近組織或器官侵犯；無廣泛淋巴結轉移或轉移淋巴結無融合且最大直徑≤2.0 cm；頸胸部未受過外傷及手術治療；頸部未接受過放療；患者有美容意愿。

禁忌證：無美容要求；不能耐受全麻手術者；腫瘤侵犯周圍組織；有頸淋巴結轉移或遠處轉移；既往頸部手術史；頸部放療史等。

3 術中的輔助技術

甲狀旁腺和神經的識別是臨床上行甲狀腺和甲狀旁腺手術時面臨的主要難題，喉返神經（recurrentlaryngeal nerve， RLN）損傷、甲狀旁腺損傷及其相關癥狀是甲狀腺（或甲狀旁腺）手術常見的并發癥[29]。為防止RLN 損傷，手術中可運用術中神經監測（Intraoperative Neurophysiological Monitoring，IONM）技術，相關研究表明：IONM 與神經識別率高度相關（98%～100%），IONM 的使用，加快了RLN識別速度，縮短了手術時間，還可以通過IONM 驗證RLN 的功能完整性，防止術后神經功能的缺失[30]。

甲狀旁腺損傷及其相關癥狀會嚴重影響患者生活質量，為避免甲狀旁腺損傷及其相關癥狀的發生，合理應用納米碳，可防止清掃淋巴結的過程中將甲狀旁腺誤切致術后低鈣血癥及抽搐的發生[31]。術中還可用甲狀旁腺試紙檢測是否為甲狀旁腺組織，進而保護甲狀旁腺減少其損傷。隨著醫學的發展，甲狀旁腺近紅外熒光成像技術已成為一項新的技術：不僅可識別甲狀旁腺，而且可評估甲狀旁腺的血流灌注，其中外源性熒光劑吲哚菁綠作為1種對比劑的熒光成像技術脫穎而出，其可在甲狀腺（甲狀旁腺）手術過程中對甲狀旁腺進行定位，同時對甲狀旁腺血流灌注和功能進行有效驗證[32]。有相關文獻報道了吲哚菁綠對甲狀旁腺的識別作用，對于降低術后甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥的發生機率有一定作用[33]。

自Jourdan完成世界上首例3D腹腔鏡膽囊切除術，3D腔鏡也逐漸應用于甲狀腺手術。有關臨床研究報道：2D腔鏡圖像景深感缺失，而3D腔鏡能克服此不足，最大限度地還原周圍組織、神經血管解剖的深度和立體層次[34-35]，并提供精確的空間定位，從而更好地完成更精細操作，降低操作難度，減少并發癥的發生，節省了手術時間，有利于腔鏡外科的發展。

4 討論與展望

目前，腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺惡性腫瘤世界范圍內尚無達成共識且仍有爭議，其能否到達傳統開放手術淋巴結清掃的徹底性，是關注的主要焦點。隨著外科醫生經驗的積累、手術技術的提升以及手術器械的改進，手術指征得到了擴展。目前腔鏡甲狀腺切除術主要用于甲狀腺良性病變及低危甲狀腺癌的手術治療。雖有很多文獻報道了腔鏡甲狀腺癌手術的優越性且淋巴結清掃數目與開放手術無明顯差異，但腔鏡手術其腫瘤學安全性、遠期復發率尚不清楚，仍需多中心、大樣本、前瞻性以及長期隨訪的數據來進一步支持。但我們相信，隨著手術經驗的積累和腔鏡器械的不斷改進，腔鏡甲狀腺切除術應用會越來越廣，并發癥越來越少，在未來應用于更復雜的甲狀腺疾病的治療，真正實現微創和精準治療。