李曉教授應用宣肺祛風化痰方治療咳嗽變異性哮喘經驗

楊苗鴻,王銀翠,李 曉

(1.云南中醫藥大學,云南 昆明 650500;2.云南省中醫醫院,云南 昆明 650021)

咳嗽變異性哮喘(CVA)是一種特殊類型的哮喘,無明顯喘息、氣促等癥狀[1]”,僅以咳嗽為唯一或主要臨床表現,常反復發作,病程遷延,屬慢性咳嗽病的范疇[2],因部分咳嗽病患者雖通過檢查但依舊難以明確診斷,各類病因所致的咳嗽在高發病率的同時缺乏有效的診療手段[3],從而使咳嗽變異性哮喘難與其它咳嗽病相鑒別,易誤診誤治,使咳嗽長期不愈,影響患者的生活和工作質量,甚則導致肺功能的損傷。李曉教授對咳嗽變異性哮喘的診治經驗豐富,擅用宣通肺氣、因勢利導之法,自擬宣肺祛風化痰方治療咳嗽變異性哮喘外寒內熱證療效顯著,有幸跟師學習2年,現將李老師運用宣肺祛風化痰方治療咳嗽變異性哮喘的經驗介紹如下。

1 宣肺祛風化痰方組方解析

李老師對咳嗽變異性哮喘的病因病機認識有獨到之處,認為本病為肺系常見病,但易反復發作,宿根難除,久之影響肺的宣肅功能,使肺失宣降,通調水道功能障礙,水飲停滯,水聚成痰,長期滯留體內形成伏痰,一旦感受風寒之邪,外邪擾動內伏之宿痰,導致肺失宣肅,肺氣上逆,而發為咳嗽,肺居陽位,外邪易熱化,與伏痰相結,形成風寒外束,痰熱內郁之證,咳嗽以干咳、嗆咳為主。針對上述咳嗽變異性哮喘的病因病機,李老師自擬的經驗方宣肺祛風化痰方在臨床應用,取得較好的療效,宣肺祛風化痰方由炙麻絨,荊芥,桔梗,防風,枳殼,苦杏仁,炙瓜簍皮,浙貝母,葶藶子,炙桑白皮,魚腥草、甘草組成,其中炙麻絨宣肺止咳為君;荊芥、桔梗、枳殼、防風祛風化痰為臣;葶藶子、苦杏仁、炙桑白皮、炙瓜簍皮、浙貝母、魚腥草寬胸降氣化痰為佐藥;甘草為使,調和諸藥,全方共湊宣肺祛風化痰之功。

臨證時李老師詳審兼證,病證結合,在宣肺祛風化痰方的基礎上隨癥靈活加減,風熱盛者,加金銀花、連翹增強疏風散熱之力;風寒盛者,減葶藶子、桑白皮,加細辛、桂枝助風寒之邪的疏散;痰熱難清者加黃芩、金蕎麥清熱化痰;痰濕內伏者加法半夏、茯苓、陳皮燥濕化痰;肺燥者加炙紫苑、炙款冬花;久病肺氣虛弱者,與玉屏風散相合,補益肺氣,扶正祛邪,利于宿痰的清除,減少咳嗽的發作頻率。

2 典型病案

2.1 病案1 患者,男,45歲,2021年3月11日初診。主訴:咳嗽反復發作五年,再發二天。患者近五年每到春季必發咳嗽病,經支氣管激發試驗檢查,診斷為“咳嗽變異性哮喘”,長期吸入“布地奈德氣霧劑”,但每到春季咳嗽仍發作,每次發作時間持續在1個月以上,從未采用進行過中醫藥治療,現經人推薦,前來尋求中醫藥治療?，F在癥:咳嗽,痰黃稠難略,咽癢即咳,夜間因咳嗽難于入眠,口干咽痛,胸脅脹痛,吸氣時疼痛明顯,大便秘結,2-3日一行,無喘促,無發熱,舌質紅,苔薄黃,脈浮。肺CT檢查未見異常,血液細胞分析正常。根據病史、癥狀及舌脈象,診斷為咳嗽,風熱犯肺,痰氣閉阻證,治以祛風宣肺,清熱化痰,處方:處方:荊芥10 g,桔梗15 g,防風15 g,枳殼15 g,炙麻絨10 g,苦杏仁10 g,炙瓜簍皮15 g,浙貝母15 g,葶藶子15 g,炙桑白皮15 g,前胡15 g,板蘭根30 g,魚腥草30 g,黃芩10 g,甘草10 g,3劑,冷水煎服,每日一劑。服藥三天后復診,自訴雖然咳嗽次數有所增加,但痰易略出,胸脅頓感舒暢,不再脹痛,大便已每日一解,現有咽干癢痛,痰黃稠,舌質紅,苔薄黃,脈滑,患者風邪已出,但痰熱尚未徹底清除,以清熱化痰為主治療,上方去荊芥,桔梗,防風,炙麻絨,加金蕎麥15 g,玄參15 g,以曾強清化痰熱之力,再進4劑?；颊?022年8月因眩暈病前來就診時訴近一年多咳嗽病未再復發。

2.2 病案2 患者,男,67歲,2022年1月7日初診。主訴:咳嗽半月?；颊甙朐虑耙蚋忻昂蟪霈F咳嗽,遂至當地醫院門診就診(具體不詳),完善相關檢查后確診為咳嗽變異性哮喘,予相關治療半月咳嗽不減?，F癥見:咳嗽以干咳嗆咳為主,夜間尤甚,咳時尿溺,口干咽癢,大便干結,兩日一行。查體:雙肺呼吸音低,未聞及干濕啰音,舌質紅,苔黃膩,脈滑。辨證為風熱犯肺之咳嗽,治以宣肺祛風,清熱化痰。處方:炙麻絨10 g,荊芥10 g,桔梗15 g,防風15 g,枳殼15 g,苦杏仁10 g,炙瓜簍皮15 g,浙貝母15 g,葶藶子15 g,炙桑白皮15 g,魚腥草30 g,金銀花10 g,連翹15 g,黃芩15 g,金蕎麥15 g,甘草10 g,4劑,冷水煎服。一周后復診:訴咳嗽已減十之七八,小便自控,大便已正常,每日一行,時有咽癢即咳,舌質淡紅,苔薄白,脈滑,熱邪已除,風邪尚存,原方去金銀花、連翹、金蕎麥、黃芩,加皂角刺15 g,刺蒺藜15 g以加強祛風之力,4劑,煎服法同前。隨訪3月咳嗽未發。

2.3 病案3 患者,女,37歲,2021年10月11日初診。主訴:咳嗽反復發作3年,再發1周。3年來秋季必發咳嗽,既往診斷為咳嗽變異性哮喘,間斷噴吸西藥氣霧劑,一周前因打掃衛生吸入灰塵后出現咳喘,加吸氣霧劑及消炎藥后癥狀不緩解,咳嗽劇烈,痰稠難略,胸悶氣喘,鼻塞流涕,噴嚏時作,大便難解。查體:雙肺可聞散在哮鳴音,舌質紅,苔黃膩,脈浮。辨證為痰熱郁肺之咳嗽,治以清熱化痰,宣肺平喘。處方:炙麻絨10 g,枳殼15 g,苦杏仁10 g,炙瓜簍皮15 g,浙貝母15 g,葶藶子15 g,炙桑白皮15 g,前胡15 g,蒼耳子10 g,辛夷花15 g,黃芩15 g,金養麥15 g,魚腥草30 g,荊芥10 g,桔梗15 g,防風15 g,甘草10 g,4劑,加3個蔥頭,冷水煎服,每劑服兩天。服4劑后復診:訴咳喘明顯好轉,胸悶已除,已無鼻塞噴嚏,痰易咳出,感口鼻干燥,大便正常,舌質紅,苔薄黃,脈滑,肺氣已宣通,但時值秋季,燥邪主令,燥易傷肺,原方去蒼耳子、辛夷花,炙紫苑15 g,炙款冬花15 g潤肺以防燥邪傷肺,續服3劑鞏固療效,咳嗽痊愈。

2.4 病案4 患者,女,62歲,2021年9月21日初診。主訴:咳喘反復發作二十余年,再發3天。有支氣管哮喘病史二十余年,每遇受涼咳喘易發,3天前因受涼,出現咳嗽喘促,時有喉中哮鳴有聲,痰多色白質稀,鼻塞涕清,惡寒身痛,咽干癢痛,大便秘結,三日未解。查體:咽充血(+),雙肺呼吸音粗,可聞散在哮鳴音,舌質淡紅,苔白膩,脈浮。辨證為風寒束肺之咳嗽,治以祛風散寒,宣肺平喘。處方:炙麻絨10 g,荊芥10 g,桔梗15 g,防風15 g,枳殼15 g,苦杏仁10 g,炙瓜簍皮15 g,浙貝母15 g,葶藶子15 g,炙桑白皮15 g,細辛3 g,桂枝15 g,白芍15 g,法半夏15 g,陳皮10 g,茯苓15 g,生姜15 g,甘草10 g,4劑,開水煎服。一周后復診訴服上方1劑后即感喘促明顯減輕,已無惡寒身痛,痰量減少,3劑后咳喘已減十之七八,鼻塞涕清已消,刻下:咽干癢痛,喉中時有哮鳴,痰少難略,大便2日一行,舌質淡紅,苔薄白,脈滑,風寒雖除,但宿痰有化熱之勢,原方去細辛、桂枝、白芍、法半夏、陳皮、茯苓、生姜,加黃芩15 g,金養麥15 g,炙紫苑15 g,炙款冬花15 g以清化宿痰。三診:訴諸癥已除,恐咳喘復發,再次復診,繼服二診方2劑鞏固療效。

3 小結

咳嗽變異性哮喘的急性發作臨床癥狀不典型,常以夜間劇烈的刺激性干咳為主要癥狀,現代醫學通過多種檢查難與其它多因所致的慢性咳嗽相鑒別,治療不盡人意。中醫藥在治療咳嗽變異性哮喘方面有較好的療效,李老師治療本病經驗豐富,老師認為該病是一個多因所致的氣道高敏性疾病,風邪是產生該病的根本原因,但因本病易反復發作,使肺失束降,通條水道功能障礙,水凝生痰,痰濁內伏于肺,遇風邪引動而觸發,風痰相合壅于氣道,肺氣不利,風痰之邪在體內易郁而化熱,形成風熱犯肺,痰氣閉阻而發為咳嗽[5],李老師針對此病證之咳嗽,治療以宣肺祛風化痰為法,常用經驗方宣肺祛風化痰方治療咳嗽變異性哮喘風熱犯肺,痰氣閉阻證療效較佳。李老師遣方用藥時重視因勢利導,以宣通肺氣為止咳之要,認為只有肺氣宣通,邪有出路,風痰才易祛除,風痰得除,咳嗽自止;風痰不除,不宜用鎮咳之品,用之易“閉門留寇”,弊大利小,故在應用宣肺祛風化痰方時忌用五昧子、罌粟殼、柯子等收斂止咳之品。李老師認為咳嗽變異性哮喘雖為風痰閉阻,但肺居陽位,痰易熱化,故化痰藥的選用以具清化功效者為用,如貝母、桑白皮、魚腥草、葶藶子等。因肺喜潤惡燥,李老師推崇《滇南本草》所載蜂蜜有潤肺之功的用法[6],在用藥時多用蜜炙之品如蜜炙麻絨、桑白皮、紫菀、款冬花、枇杷葉、瓜蔞皮等。咳嗽變異性哮喘的患者多有便秘,肺與大腸相表里,肺疾累及大腸,肺氣不宣,腑氣難通,便秘是常見癥狀,治療以宣通肺氣為法,肺氣得宣,腑氣得降,大便自解。宣肺祛風化痰方方中雖無瀉下之品,用之能改善便秘,正是宣肺以通便之效。李老師對肺氣閉阻的咳嗽兼便秘者,避免應用瀉下之藥,用之恐使外邪內陷,引邪入里,不利于疾病的治療。對肺氣閉阻較甚的患者在初服宣肺祛風化痰方時,咳嗽頻率可能會增加,但咳嗽頻率增加是祛邪外出的表現,須囑患者不必停藥,堅持服藥,隨著藥效的不斷發揮,邪除咳自止。