以反復皮疹為首發癥狀的SAPHO綜合征1例

患者，男，58歲，因下肢、雙手皮疹伴疼痛6月，再發加重2月于2021年入院。入院前6個月下肢皮膚活檢示表皮分化尚好，表皮內局灶區域中性粒細胞聚集并可見膿腫形成，真皮及皮下脂肪組織血管周可見以淋巴細胞、中性粒細胞為主的炎細胞浸潤，未見其他異常，考慮“血管炎可能”。患者近9年反復出現面部、背部大面積痤瘡，留有色素沉著及瘢痕。皮膚專科查體：雙手背可見栗粒樣紅斑，部分可見脫皮、角化及脫屑；右側小腿外側可見直徑約2～3 cm片狀新舊膿皰樣皮疹，部分飽滿，可見少許膿性分泌物，大部分膿皰破潰干涸后表面覆蓋黑痂，伴皮膚增厚和鱗屑；雙足掌底部可見破潰，白色鱗屑，部分剝脫（圖1A、B）；頭面部可見散在米粒大小皮疹，膿皰已干涸（圖1C），雙側胸鎖關節處肥厚。入院血常規檢查：白細胞計數9.82×109/L，淋巴細胞百分比13.8%，單核細胞百分比12.0%，

中性粒細胞計數7.08×109/L，紅細胞沉降率95 mm/1 h，C-反應蛋白97.67 mg/L；凝血檢查：纖維蛋白原含量6.36 g/L；皮膚分泌物經2 d培養無致病菌生長；雙肺CT平掃示胸骨及雙側胸鎖關節、雙側第一胸肋關節骨質增生硬化，部分關節融合（圖2A、B）。

A：患者雙手背可見粟粒樣紅斑；B：左小腿外側可見新舊膿皰樣皮疹；雙足掌底部可見破潰；C：頭面部可見散在米粒大小皮疹，膿皰已干涸

圖1 患者皮膚專科查體結果

A：雙側胸鎖關節及第一胸肋關節骨質增生硬化，部分關節融合；B：胸鎖關節骨質破壞；C：雙側胸鎖關節、雙側第一胸肋關節、胸骨代謝活躍，箭頭處為左側第六前肋顯像劑濃聚

圖2 患者影像學檢查結果

患者入院后予甲潑尼龍片（60 mg，口服，每日1次）、沙利度胺片（25 mg，口服，每日2次）及外用藥膏（百多邦乳膏、左氧氟沙星滴眼液、典必殊藥膏）綜合治療后皮損未見好轉，且出現外陰及口腔潰瘍，考慮“白塞病可能”，遂請風濕免疫科會診。行全身骨掃描檢查示雙側胸鎖關節、雙側第1胸肋關節、胸骨代謝活躍，多考慮炎性病變（圖2C）。結合患者臨床表現及其他檢查結果，考慮滑膜炎-痤瘡-膿皰瘡-骨肥厚-骨髓炎（synovitis acne pustulosis hyperostosis osteomyelitis，SAPHO）綜合征。故予以托法替布（10 mg，靜脈滴注，每日1次）、地塞米松（5 mg，口服，每日1次）治療，出院后更換為強的松（15 mg，口服，每日1次）、雷公藤（40 mg，口服，每日1次）、白芍總苷膠囊（1.20 g，口服，每日1次）以及阿侖膦酸鈉（70 mg，口服，每周1次）治療。臨床上治療1周以后患者皮損癥狀逐漸改善，且未再新發膿皰疹，故予出院，囑患者院外門診隨診，但患者出院后未進行規律隨訪。

討論 SAPHO綜合征主要以滑膜炎、痤瘡、膿皰瘡、骨肥厚及骨髓炎為臨床表現。目前認為本病是一種免疫介導的慢性疾病，病因和發病機制尚不明確，但可能與遺傳學、免疫學、感染及環境因素相關［1］。SAPHO綜合征在各個年齡段均可發病，發病年齡多處于30～50歲［2］，女性多于男性。本病涉及人體多種病變，骨關節和皮膚的受累是其主要臨床特征。其中骨關節最常見的是前胸壁（胸骨、鎖骨、胸鎖關節和胸肋關節）受累，主要表現為無菌性骨炎及骨肥厚。脊柱及骶髂關節受累表現為骨硬化、椎旁骨化和椎間盤炎癥。皮膚受累主要以掌跖膿皰病和嚴重的痤瘡多見［3］。大約有1/4患者可不伴有皮膚損害，少數患者的首發表現僅為皮疹，并無骨損害表現，門診醫師若不進行詳細的查體和問診，極易誤診為單純的皮膚感染，因而延誤治療。

2003年美國風濕病年會對于SAPHO綜合征的診斷作出修訂：①骨和（或）關節病伴有掌趾膿皰病；②骨和（或）關節病伴有嚴重痤瘡；③成人孤立的無菌性骨肥厚或骨炎（痤瘡丙酸桿菌除外）；④兒童慢性復發性多灶性骨髓炎。符合以上4個條件中任意1條即可診斷。本例患者有雙側胸鎖關節、雙側第1胸肋關節、胸骨的炎癥表現，且伴反復發作的掌跖膿皰病，依據上述診斷標準，可明確診斷為SAPHO綜合征。臨床工作中對于骨痛或關節疼痛的SAPHO綜合征患者，臨床醫生常規行CT檢查，其中部分患者可發現有關節的骨破壞和骨肥厚，以及椎體的硬化和塌陷等等表現。需要注意的是，臨床醫生會根據患者的主觀表現來選擇檢查部位，可能會導致對疾病受累部位的遺漏，從而影響對SAPHO綜合征患者病情嚴重程度的評估。全身骨掃描通過檢查受累部位放射性同位素的攝取情況，不僅可協助診斷SAPHO綜合征，還可指導本病的臨床分型，并發現一些不常見的發病部位。

骨顯像顯示胸鎖區域典型放射性核素攝取的“牛頭征”表現［4］，為SAPHO綜合征比較特異的影像學特征，故考慮本病的患者可優先選擇全身骨掃描檢查。此外，全身骨掃描可能有助于評估SAPHO綜合征治療效果［5］。不過，考慮到輻射暴露的風險，臨床醫生多選擇觀察皮疹及骨痛的癥狀是否緩解，以行初步療效評估。

SAPHO綜合征患者大多數呈復發或者慢性臨床病程，沒有惡變的傾向［6］。本病目前臨床上缺少統一治療方法，以對癥治療為主，主要是改善患者臨床癥狀和避免殘疾。治療上非甾體抗炎藥、糖皮質激素、抗風濕藥物等均可選擇。由于本病涉及到骨關節炎癥，二磷酸鹽類藥物具有改善骨代謝作用，可以抑制本病造成的骨質破壞［7］。生物制劑的使用也成為本病新型治療的選擇之一。最新的研究結果表明托法替尼對SAPHO綜合征患者皮膚受累及骨關節炎具有一定的治療效果［8-9］，但后續如何停藥及是否復發等問題有待進一步研究。

本例患者為中年男性，病史較長，且病情反復，在長達8個月的

多次就診中，臨床醫生并未注意到患者胸鎖

關節處的壓痛及肥厚等癥狀或體征，直至入院行常規肺部CT檢查后發現骨損害，風濕免疫科會診后進一步行全身骨掃描檢查才明確診斷為SAPHO綜合征。因此臨床遇到反復的膿皰瘡、痤瘡，經常規治療效果不明顯或緩解后再發加重的患者，應詳細追問是否有骨關節癥狀，并進行多學科聯合診療，對SAPHO綜合征早發現、早治療，以改善患者預后，避免殘疾發生。

［關鍵詞］ 獲得性骨肥大綜合征；疹；正電子發射斷層顯像計算機體層攝影術；病例報告

［中圖分類號］ R681.3

［文獻標志碼］ B

作者聲明：所有作者均參與了研究的設計、寫作及修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 范睿心 厲建強）