直腸癌術后低位前切除綜合征研究進展及機器人手術現狀

摘 要 因環境和飲食習慣的改變，直腸癌患病率也在不斷提高，已經成為嚴重威脅人類生存的又一惡性腫瘤。目前直腸癌的治療主要以外科手術為主，輔以放化療。然而直腸癌外科手術后常會引發一系列的并發癥，其中又以低位前切除術綜合征最常見。本文就低位前切除綜合征的發生機制、預防干預對策等方面進行綜述，以供學者參考借鑒。

關鍵詞 直腸癌；機器人輔助手術；低位前切除綜合征

中圖分類號 R735.3+7 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0743-04

Research advances of low anterior resection syndrome after rectal cancer surgery and current status of robot-assisted surgery

XU Lulu1， LIU Xinxin2， JIANG Zhiwei2， CHENG Tiancheng1

（1. The First Clinical Medical College， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210023， China;

2. Department of General Surgery， Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

Abstract Due to the changing diets and environment， the prevalence of rectal cancer is also increasing， and it has become one of malignant tumors that seriously threatens the survival of human beings. At present， surgical resection is the mainstream way to treat rectal cancer， and supplemented by chemotherapy or radiotherapy. However， a series of complications may caused by rectal cancer surgery， among which the low anterior resection syndrome is most common seen. In this paper， the occurrence mechanism of low anterior resection syndrome， as well as its prevention and intervention countermeasures are reviewed for scholars’ reference.

Key words Rectal Cancer; Robot-assisted Surgery; Low Anterior Resection Syndrome

直腸為長12～15 cm的消化道最下段管腔結構，分為上、中、下3段，包含各種神經、系膜等。直腸癌是發生于乙狀結腸與直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤的統稱[1]，是消化道系統常見的惡性腫瘤。隨著醫療技術的不斷發展，患者治療后獲得的生存時間延長，如何讓患者在有限的生存時間里得到更好的生活質量成為急需解決的問題。既往研究發現，行低位前切除術的直腸癌患者術后普遍會出現排便頻率增加、便急，甚至糞便滲漏的情況，臨床上將這一系列因腸道紊亂而引起的排便功能障礙統稱為低位前切除綜合征（Low Anterior Resection Syndrome，LARS）[2-3]。LARS嚴重影響患者的身心健康，但到目前為止，產生機制并不明確。為進一步預防或減少LARS發生，改善直腸癌患者低位前切除術后排便功能，提高患者生活質量，本研究對直腸癌相關治療及LARS發生機制、干預對策進行綜述，以期為臨床醫生提供參考，現總結如下。

1 直腸癌的治療

直腸癌發病率較高，在中國惡性腫瘤發病率排行榜中處于前位，且男性發病率更高[4]。目前早中期直腸癌患者的治療以根治性手術為主，對直腸的異常部位進行整體切除，再通過吻合器對其他部位進行吻合。其中腹腔鏡手術因具有對機體損害小、術后疼痛輕、恢復期短等優勢，已成為臨床首選術式。機器人輔助手術的潛在發展空間巨大，但因手術費用較高等問題，在使用上受到制約[5]。臨床常用的根治性直腸腫瘤切除術包括3種：①經腹會陰聯合切除（Miles手術），適合于腹膜返折以下的直腸癌，一般距離肛門5 cm以內，最多不超過7 cm[6]。②經腹直腸低位前切除術（Dixon手術），適用于腫瘤體積不大且沒有浸潤周圍組織，腹膜返折以上的直腸癌，具有損傷性小、保留原有肛門的優勢。③遠端封閉近端造口術（Hartmann手術），適用于因全身一般情況差，不能耐受Miles手術或Dixon手術的患者，具有并發癥少、術后康復快的優勢。不同手術方式各有優缺點，應根據患者自身情況選擇最優術式。

2 LARS發生機制

肛門受神經、括約肌、平滑肌等多個組織共同協調[7]。目前造成LARS的機制尚不明確，很多學者認為是由于低位前切除術中對肛門括約肌及各類神經造成傷害，直腸容積和結構發生改變所致。內外括約肌對肛門的活動起到非常重要的作用[8]，內括約肌是產生靜息壓力最重要的效應感受器官，外括約肌可以在極短時間內對肛門產生壓力，來控制是否產生排便行為。交感神經以及副交感神經則對各個平滑肌等組織進行支配，使各組織各司其職，共同控制著肛周運動。直腸癌低位前切除術對直腸異常部分進行有效切除，患者剩余直腸的功能降低，裝載容量、體積發生變化，更容易產生排便感。正常的直腸環境中存在肛門直腸抑制反射，該反射弧在消化系統中占據著舉足輕重的地位，能控制患者的排便有規律進行[9]。低位前切除術可能破壞患者排便肛門直腸抑制反射，導致患者不能控制排便行為，頻繁受到排便刺激，進行排便。

學者們經過大量病例統計發現，肛門失禁、排便次數增加、頻繁出現排便急迫感是LARS患者最常出現的臨床癥狀[10]。影響LARS發生的危險因素還包括吻合位置低、吻合口漏、術前放療、性別、體重等[11]。臨床上可以通過上述典型癥狀對LARS進行判別，但不能籠統地認為出現此癥狀就是LARS，還應結合患者患病史、手術史等情況進行診斷。

2.1 吻合口位置 解剖學發現，控制肛門肌肉活動最敏感的神經末梢感受器在肛管齒狀線上方約2 cm處，在進行低位切除時，吻合口的位置越接近敏感神經末梢感受器，受該部位神經末梢支配的神經和內外括約肌所受損傷越大。但是想要根治直腸癌，必定會對盆底支配的神經造成損傷，導致排便異常。學者們通過研究發現，吻合口距離肛門5 cm以內是直腸癌行低位前切除術后出現LARS最重要的危險因素。

2.2 新輔助放化療 某些中期直腸癌患者為了提高治療目的，會在術前進行局部化療，局部化療有利于腫瘤細胞減少，及早殺滅可能轉移的細胞，能有效預防直腸癌的二次復發。大量研究顯示，低位前切除術配合新輔助治療能夠有效提高患者保肛率和總生存效益。然而部分學者發現，新輔助放化療可能會擾亂患者腸道內的正常菌落平衡，使機體出現免疫功能變化，對腸內的神經造成傷害，進而導致肛門活動受到影響，出現LARS[12]。

2.3 性別 女性LARS發生率高于男性。分析原因在于大部分女性患者曾經歷過生育，在生育過程對盆底肌肉造成了嚴重傷害，但多數女性并不重視產后盆底康復訓練，再加上女性肌纖維較男性更為薄弱，這些原因均會導致女性術后出現LARS的概率增加[13]。

2.4 BMI 超重或肥胖患者（BMI≥24.0 kg/m2）自身堆積的脂肪較體重正常患者更多，直腸系膜處堆積的脂肪明顯增加，增加手術操作范圍，造成盆腔周圍的神經及肛門括約肌損傷。同時，肥胖患者往往還伴隨代謝綜合征，這些因素均會導致 LARS發生率增加[14]。

2.5 手術方式 腹腔鏡手術作為微創手術，能夠放大手術視野，在內側入路游離乙狀結腸系膜及進入盆腔游離直腸固有筋膜時，能夠在直視下保護下腹下神經叢與盆叢神經。特別是男性病人的骨盆較狹窄，腹腔鏡手術相比開腹手術有著更多的優勢。而開腹根治性手術，由于切除范圍較大，常會損傷下腹下神經叢或盆叢神經，導致手術后盆底肌功能異常，進而引起LARS[15]。

近年來，隨著達芬奇機器人手術系統的引入，中國結直腸微創外科手術水平再獲提升。相較于外科醫師的手臂，達芬奇機器人的機械臂更為靈活，可在狹窄空間內完成靈活、準確的操作。研究認為，達芬奇機器人輔助直腸癌手術可以在根治腫瘤的同時實現組織損傷最小化。有研究采用4孔法開展機器人輔助手術，采用5孔法開展傳統腹腔鏡手術[16]，對比兩種操作方法，結果顯示，機器人組手術時間比腹腔鏡組長，但術中失血量、清掃淋巴結個數、腫瘤下緣至下切緣距離、術后首次排氣時間、排便時間、進流食時間、拔尿管時間均優于腹腔鏡手術，原因在于機器人輔助手術在操作過程中擁有比傳統腹腔鏡手術更清晰的視野。達芬奇機器人手術系統擁有3D手術視野，能清晰地分辨出重要的血管、神經等，減少術中因視野模糊造成的組織損傷和出血。同時，機器人輔助手術在進行操作時對組織損傷較少，直接減輕了第一助手及主刀醫生的壓力，LARS發生率也有所降低。而在傳統腹腔鏡手術中因第一助手配合不默契，導致出現腸管、血管以及直腸系膜誤損傷的事例常有發生，LARS發生率也較高。

系統Meta分析提示[17]，與開腹手術、腹腔鏡手術及其他經肛手術相比，機器人輔助全直腸系膜切除術能夠更好地恢復肛腸功能。一項針對在ROLARR試驗中接受前切除術的患者進行的國際回顧性隊列研究顯示[18]，治療分配（采用腹腔鏡手術或機器人輔助手術）不是嚴重LARS發生的危險因素。另一項關于微創直腸切除術后LARS危險因素分析的研究[19]也得到了相似結論。

3 干預對策

3.1 飲食與藥物 指導患者食用清淡、溫和、高纖維的食物，避免過度粗暴的飲食，控制脂肪攝入，避免長期酗酒。同時也要注意避免過度食用不可溶性高纖維食物，避免引起便秘、腹脹、腹瀉等情況。不可溶性膳食纖維既不能溶解于水又不能被大腸中微生物酵解，吸收水分后會增加飽腹感，過度食用會引起機體營養不均衡。適量的膳食纖維可以幫助胃腸道蠕動，增加機體消化功能，因而建議患者食用適量的可溶性膳食纖維。胃腸功能受到多種激素協同調節[20]，5-羥色胺是一種胃腸道功能調節物質，它的受體激動劑和受體拮抗劑作用于不同部位，受體激動劑能促進胃腸道蠕動治療便秘，受體拮抗劑能減緩胃腸道蠕動，減少排便頻繁和排便失禁的情況。不少研究認為雷莫司瓊是改善排便頻繁、排便失禁的有效藥物，LARS患者服用雷莫司瓊后頻繁排便的情況得到有效緩解。然而因患者癥狀和LARS程度不同，具體措施也應根據患者情況進行決定。

3.2 經肛門灌洗 經肛門灌洗即由肛門插入導管用自來水或者純凈水對腸道進行沖洗，能有效減少患者排便次數。研究發現，肛門灌洗會對直腸的容量和左結腸的副交感神經產生影響，能減少患者每日排便次數，在治療LARS方面取得了滿意的療效。一般灌洗可以使用大容量的純凈水，根據正常排便的時間進行，早上一次或者早晚各一次，維持半年以上。為了減少患者的不適感，建議在飯前或飯后2 h進行[21]。

但是患者常因在肛門灌洗過程中操作不熟悉、不規范，導致插管時候出現疼痛、肛門/直腸脫垂、惡心嘔吐等情況。建議給予患者規范化的培訓，使其能自行進行經肛門灌洗，既方便了患者，也減少了醫護壓力。

3.3 盆底康復訓練 盆底康復訓練包括盆底肌訓練、功能性電刺激療法和生物反饋療法等[22]。盆底肌訓練能通過有規律地收縮肛門括約肌，增強盆底肌收縮能力；功能性電刺激療法通過一定強度的低頻脈沖電流刺激盆底肌肉，誘發肌肉收縮，增強肌肉興奮性；生物反饋療法通過特殊電子儀器記錄患者自身變化，通過反饋自身信息，促使患者進行有意識的自我調節，患者通過學習正確的操作性條件反射，使正確的條件反射成為主導，減少病態的反應習慣和行為，消除病態狀態。大量研究發現，盆底康復訓練能有效提高患者肛門括約肌自控能力，緩解肛門直腸內壓力，減少大便失禁次數。因此應指導患者在低位前切除術后積極進行盆底康復訓練，可以有效減少LARS癥狀的發生。

3.4 神經刺激 既往研究認為，LARS發病機制可能與術中神經損傷有關。神經刺激治療一般分為測試期和植入期兩個階段，當測試期效果顯著且未發生感染時，方可進行第二階段。大量研究表明，刺激骶神經和脛神經能很好減輕低位LARS嚴重程度，可以有效改善患者大便失禁等癥狀。

3.5 腸造口術 若患者進行了長時間的保守治療后依然存在很嚴重的LARS，可以采用腸造口術進行治療，但需告知患者造口術對減輕LARS的療效并不明確，同時存在產生并發癥的可能。

3.6 針灸治療 中醫理論認為，直腸癌患者脾胃虛弱，手術切除腫瘤的同時會損傷正氣，進一步損傷脾胃功能，使中州受損，中焦樞機不利，氣機升降失司，導致出現大便次數增多、排便急迫感、肛門失禁等LARS表現，屬脾虛泄瀉范疇，應選取相關穴位以健脾益氣，化濕止瀉，旺盛陽氣，補虛升舉固脫。薛春燕等人[23]針刺直腸癌術后LARS患者八髎穴和雙側足三里，發現可有效改善直腸癌術后LARS，提升患者生活質量。Dulskas A等人[24]通過針刺足三里、印堂等穴位治療LARS患者，發現所有患者LARS癥狀均明顯改善，同樣證明針灸治療LARS具有一定療效。

綜上所述，隨著醫療科技的不斷發展，保肛手術已經成為直腸癌患者首選的治療方式為了進一步提高患者生活質量，未來還需不斷探索研究LARS的致病原因和發生機制，根據患者情況選取最適合的臨床預防、干預對策，加速患者康復。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：許露露負責擬定寫作思路，撰寫文章并最后定稿；柳欣欣、江志偉負責論文修改；程天成負責協助設計論文框架，查閱相關文獻。

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編輯：張笑嫣